臨床護理路徑對慢性阻塞性肺疾病患者生活活動能力及生活質(zhì)量評分的影響

鄭燕蘭 簡愛華 朱海引 馮艷玲

廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東湛江 524000

呼吸內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病較常見，患者往往入院時病情嚴重，或有呼吸困難，或生活不能自理，甚至需要氣管插管進行搶救[1]。部分患者病情反復，尤其需要護理上協(xié)助醫(yī)生共同完成住院期間的治療。臨床護理路徑是一種綜合護理措施，它總結(jié)了護理上出現(xiàn)的各種問題以及應對措施、方案、是一種全新的護理模式[2]。我院選取了在呼吸內(nèi)科住院的91例慢性阻塞性肺疾病，觀察到其護理效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年6月本院呼吸內(nèi)科住院患者91例，所有患者均經(jīng)肺功能檢查確診為慢性阻塞性肺疾病，診斷標準參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[3]。隨機分為觀察組46例和對照組45例。其中觀察組男29例，女17例，平均年齡（67.1±9.4）歲，平均病程（8.7±2.4）年，合并癥類型：糖尿病2例，冠心病3例，肺動脈高壓6例，高血壓11例。對照組男28例，女17例，年齡49～85歲，平均年齡（68.2±9.8）歲，平均病程（9.4±2.9）年，合并癥類型：糖尿病3例，冠心病4例，肺動脈高壓5例，高血壓13例。兩組患者在年齡、性別、家族史、文化、病情、病程以及合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）神志清楚，能和醫(yī)護人員進行交流溝能；（2）患者及家屬均知情同意，并能保證配合完成本研究工作；（3）生命征穩(wěn)定；（4）無精神病史、慢性阻塞性肺疾病用藥的藥物過敏史等。

1.3 排除標準

（1）嚴重心、肝、腎等器官功能不全；（2）病情危重需要搶救治療；（3）無法溝通；（4）中途自動退出者。

1.4 方法

對照組給予入院常規(guī)護理，觀察組予制定完整的臨床護理路徑表，安排專責護理人員在護理評估、執(zhí)行醫(yī)囑、護理措施、健康宣教四方面進行全面護理[4]。

1.4.1 護理評估 在入院的第1～3天，首先對患者的入院方式、病史、生命體征、癥狀、身體一般狀況、心理狀態(tài)以及是否帶有氣管插管、深靜脈穿刺等管路進行護理評估。住院期間，每天記錄體溫、血壓、呼吸、心率、血氧狀況。每天評估患者咳嗽、咳痰、呼吸困難的改善情況、皮膚狀況、心理狀態(tài)，管路是否通暢[5]。

1.4.2 執(zhí)行醫(yī)囑 入院時遵醫(yī)囑進行COPD患者常規(guī)護理，級別護理，控制性氧療，必要時行行心電、血氧飽和度監(jiān)測、吸痰護理[6]。遵醫(yī)囑使用抗菌藥物、祛痰劑等，維持靜脈通道（淺靜脈留置）、靜脈和口服給藥，抽血化驗，生活護理等。住院期間根據(jù)病情變化調(diào)整護理方案。

1.4.3 護理措施 入院后給患者介紹病區(qū)環(huán)境，本科設(shè)備設(shè)施，本科的規(guī)章制度，包括留置痰液，大小便的地方等。住院期間遵醫(yī)囑對呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)給氧，流量1～2L/min。

霧化治療時指導患者取坐位霧化，指導患者堅持進行腹式呼吸及縮唇呼氣訓練。病情允許時鼓勵患者下床活動，以增加患者活動耐量。指導患者排痰量，先向患者解釋排痰的作用，指導患者如休進行有效排痰；指導患者根據(jù)自身病情，按疾病炎癥發(fā)生的解剖位采取適當體位，進行有效體位引流，促使痰液排出，保持呼吸道通暢。與他們共同商量制定肺康復計劃，合理安排活動與休息時間，每次出去鍛煉活動前，先讓患者在床上進行四肢預活動，然后在床邊活動，循序漸進，以患者能耐受為宜；外出檢查，上廁所時要有家屬等專人陪同，保證安全。

1.4.4 健康宣教[7]教育患者本病發(fā)生發(fā)展的過程及預防急性加重的方法措施，避開誘發(fā)因素。指導鼓勵患者戒煙，遠離粉塵接觸。合理飲食，適當運動，加強呼吸功能鍛煉。簽署住院協(xié)議書，青霉素皮試知情同意書等。出院時給予健康指導，囑患者定期復診，按時服藥，適度鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習慣。

1.5 評估方法

1.5.1 BADL、FIM及SGRQ問卷評分 分別在入院和出院當天用BADL、FIM及SGRQ問卷對患者進行評分，比較兩組患者經(jīng)護理后基本生活活動能力、輔助生活活動能力和生活質(zhì)量的變化，并于出院4周后對患者進行電話隨訪以了解患者病情。（1）BADL評分[8]：分別從冼澡、上下樓梯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、進食、大小便、如廁、修飾等方面進行評分，分為0、5、10分檔次，能力越好，得分越高。滿分為100分。（2）FIM評分[9]：按社會認知、交流、行進、自理能力、括約肌控制等方面進行評分，每項分值由低到高為1～7分，總分由低到高為18～128分。（3）SGRQ評分[10]：分別從呼吸癥狀、活動狀況、疾病影響三方面對患者進行問卷調(diào)查，根據(jù)嚴重程度分為5個檔次，最后權(quán)重打分。

1.5.2 住院時間與住院費用比較 比較兩組患者住院時間及住院費用差別。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用統(tǒng)計學軟件SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BADL和FIM評分比較

入院時兩組患者BADL評分和FIM評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院時觀察組BADL評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），出院時觀察組FIM評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組組內(nèi)入院時、出院時BADL評分、FIM評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者BADL和FIM的評分比較（± s，分）

表1 兩組患者BADL和FIM的評分比較（± s，分）

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表2 兩組患者SGRQ問卷評分比較（± s，分）

表2 兩組患者SGRQ問卷評分比較（± s，分）

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2.2 兩組患者SGRQ問卷評分比較

入院時兩組患者呼吸癥狀、活動狀況、疾病影響和總分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而出院時兩組呼吸癥狀、活動狀況、疾病影響和總分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明護理路徑可改善COPD患者生活質(zhì)量。組內(nèi)總分比較觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其余呼吸癥狀、活動狀況、疾病影響比較觀察組組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組組內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者住院時間及住院費用比較

兩組住院時間、住院費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明臨床護理路徑可更好地減少COPD患者醫(yī)療耗費支出。見表3。

3 討論

COPD的臨床護理路徑是針對COPD患者建立起的一套標準化護理模式。我們通過循證學依據(jù)，以預期的護理流程、護理成本為目的，制定出有嚴格護理程序、護理時間的制度，由專責護士負責，以達到最佳效果的護理辦法[11]。本研究通過護理評估、執(zhí)行醫(yī)囑、護理措施、健康宣教四大模塊的組建，建立起一套完整的臨床護理路徑。它強調(diào)把質(zhì)量控制和質(zhì)量管理融合到標準化的護理模式中，減少康復延遲，醫(yī)療資源浪費，使患者享受到最好的醫(yī)療服務[12]。

表3 兩組患者住院時間及住院費用比較（± s）

表3 兩組患者住院時間及住院費用比較（± s）

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分責到人是臨床護理路徑實施的關(guān)鍵。組長需要負責確定患者是否進入臨床路徑，指導各級護理人員工作并保證路徑的安全實施。每天需要對新入院患者進行宣教，告知路徑的實施，指導患者遵行路徑以達到預期護理效果。并且要在不斷的實施中完善路徑實施的每一細節(jié)[13]。

COPD臨床護理路徑有其異于其他呼吸系統(tǒng)疾病的特點。如COPD患者以氣喘為主，而霧化治療是COPD治療的關(guān)鍵。進入臨床路徑后，患者往往需要每天三次的霧化治療。霧化藥物的配制、霧化的間隔時間、持續(xù)時間、霧化的體位、質(zhì)控、分配的護理人員都在路徑中快速有效實施。在路徑實施前，護士工作中很多時間是忙、亂、差的。臨床護理路徑使護理人員有了完整的護理計劃，護理時更具有專科特色，路徑時時刻刻對護理人員起到監(jiān)督與指導的作用[14]。

在路徑的實施過程中得到了患者的良好反饋，患者在入院后均清楚自己在醫(yī)護的配合上需要做的工作，醫(yī)患之間得到很好的溝通、反饋與合作。

研究結(jié)果中可以看到，觀察組COPD患者基本生活活動能力和輔助生活活動能力在出院時得到了很好的提高。很多患者入院時無法自解大小便、穿衣、下床活動，自理能力很差。經(jīng)過護理后，能較快達到病情緩解的效果。在對呼吸疾病患者生活質(zhì)量的專業(yè)評估問卷SGRQ中，患者活動能力提高，由疾病帶來的生活不便也減少，氣喘癥狀改善。因此，住院時間縮短，住院費用減少。

因此，對COPD患者開展臨床護理路徑，實施有針對性、預見性的護理是減少醫(yī)療支出，同時可以使患者病情較快緩解，生活質(zhì)量提高[15]。未來，更加完善的COPD臨床護理路徑應得到更好、更深入的推廣。