脛骨高位截骨術(shù)與腓骨截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床療效比較

李子濤 廉洪宇 榮鳳菊 馬遇伯 劉可鑫

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨外二科，黑龍江牡丹江 157000

骨性關(guān)節(jié)炎是退行性關(guān)節(jié)病，中老年高發(fā)，60～75歲發(fā)病率＞50%，75歲以上發(fā)病率約80%，近年來發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。目前的治療方法包括保守治療，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，脛骨高位截骨術(shù)與腓骨截骨術(shù)等。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)是能有效根除重度膝關(guān)節(jié)炎相關(guān)問題，但是禁忌證較多，費(fèi)用貴。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)清除關(guān)節(jié)氣腔內(nèi)增生骨贅，但不能從根本上改變膝關(guān)節(jié)受力異常。脛骨高位截骨術(shù)（High tibial osteotomy，HTO）是治療早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎的手法方法之一，可組織軟骨磨損，緩解疼痛[1-2]。腓骨截骨術(shù)是基于不均勻沉降理論發(fā)展而來的一種手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、緩解病情等優(yōu)勢(shì)[3-4]。本研究比較脛骨高位截骨術(shù)與腓骨截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月在我院診斷治療的膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者60例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤60歲，對(duì)日常活動(dòng)要求高，早、中期骨性關(guān)節(jié)炎；影像學(xué)檢查結(jié)果顯示內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室狹窄，外側(cè)關(guān)節(jié)間室與髕骨關(guān)節(jié)面基本正常；膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度超過90°，屈曲攣縮畸形、內(nèi)翻畸形均低于20°；脛骨近端內(nèi)側(cè)角＜85°，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，無脫位；保守治療無效；可耐受手術(shù)；對(duì)治療方法知情同意；臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有影響術(shù)后肢體功能鍛煉疾病者；多間室退行性病變；關(guān)節(jié)炎合并感染；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；合并嚴(yán)重臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)者；有外傷史，膝關(guān)節(jié)主要韌帶存在損傷或斷裂；膝關(guān)節(jié)外翻畸形伴外側(cè)間隙狹窄、疼痛；化膿性關(guān)節(jié)炎。其中30例患者采用脛骨高位截骨術(shù)治療為脛骨截骨術(shù)組，30例采用腓骨截骨術(shù)治療為腓骨截骨術(shù)組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 脛骨截骨術(shù)組 全麻下手術(shù)。仰臥位，股骨近端應(yīng)用止血帶。常規(guī)消毒，鋪巾。定位腓骨小頭，自腓骨小頭稍下方向近端延伸過膝關(guān)節(jié)外側(cè)中點(diǎn)達(dá)股骨外側(cè)髁做弧形外切口，暴露腓骨頭，髂脛束，腓側(cè)副韌帶，股二頭肌腱，分離保護(hù)腓總神經(jīng)，暴露脛骨外髁與膝關(guān)節(jié)，在腓骨頭頸交界出橫行截?cái)嚯韫穷^，脛骨髁上插入1枚克氏針作為標(biāo)志，經(jīng)X線檢查后確定其近端截骨線應(yīng)距離脛骨平臺(tái)以遠(yuǎn)2cm并平行于關(guān)節(jié)面，做脛骨遠(yuǎn)端切除，可先切斷前后側(cè)皮質(zhì)，保留部分內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，截骨面要求整齊，保留的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)用銳骨刀緩緩切斷，成為青枝骨折，然后脛骨遠(yuǎn)近端對(duì)合。采用T型加壓鎖定板（蘇州吉美瑞醫(yī)療器械股份有限公司）內(nèi)固定脛骨?？p合切口前開放止血帶，徹底止血，置入負(fù)壓吸引管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 腓骨截骨術(shù)組 腰硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)。經(jīng)腓骨后外側(cè)入路，手術(shù)切口略偏腓骨后方，找到腓骨長(zhǎng)短肌與比目魚肌間隙后，鈍性分離至腓骨，行骨膜下玻璃后顯露腓骨。在腓骨小頭下方6～10cm，截除大約2cm長(zhǎng)的腓骨段，斷端用骨蠟封堵，防止腓骨斷端愈合，截骨時(shí)注意避免損傷腓淺神經(jīng)。沖洗并逐層縫合。術(shù)畢，無菌敷料包扎。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）術(shù)前與術(shù)后4周采用日本骨科學(xué)會(huì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JOA）[5]對(duì)近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括步行疼痛0～30分，上下樓梯疼痛0～25分，腫脹程度0～10分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～35分，分?jǐn)?shù)越高功能越高。（2）術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分[6]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。Lysholm評(píng)分：包括跛行、疼痛、是否需要支撐、交鎖、腫脹、不穩(wěn)定、爬樓梯、下蹲等，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高則功能越高。（3）比較兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院總費(fèi)用。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后4周JOA評(píng)分比較（x ± s，分）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后4周JOA評(píng)分比較

術(shù)后4周，JOA評(píng)分較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后4周，脛骨截骨術(shù)組JOA評(píng)分顯著高于腓骨截骨術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分比較

兩組術(shù)后6個(gè)月Lysholm總分均顯著提高，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，脛骨截骨術(shù)組Lysholm總分顯著高于腓骨截骨術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分比較（± s，分）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Lysholm評(píng)分比較（± s，分）

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2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院費(fèi)用比較

腓骨截骨術(shù)組手術(shù)時(shí)間顯著短于脛骨截骨術(shù)，術(shù)中出血量顯著少于脛骨截骨術(shù)，住院費(fèi)用顯著低于脛骨截骨術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院費(fèi)用比較（± s）

表4 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院費(fèi)用比較（± s）

?

2.4 個(gè)案舉例

2.4.1 脛骨高位截骨術(shù) 術(shù)前可見力線位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，右膝關(guān)節(jié)MPTA：81°，考慮畸形在脛骨，且是關(guān)節(jié)外畸形，見圖1。術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)片可見右下肢力線位于右膝關(guān)節(jié)中心，矯形滿意，見圖2。

圖1 患者術(shù)前雙下肢全長(zhǎng)片

圖2 術(shù)后雙下肢全長(zhǎng)片

2.4.2 腓骨截骨術(shù) 術(shù)前可見顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯變窄，外側(cè)間隙良好，側(cè)位脛骨內(nèi)后側(cè)軟骨尚良好，考慮系膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨性關(guān)節(jié)炎見圖3。術(shù)后局部圖片見圖4。

圖3 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片

圖4 術(shù)后手術(shù)局部圖片

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎是以軟骨破壞為特征，由機(jī)械性、代謝、炎癥和免疫等因素作用而造成的關(guān)節(jié)疾病。骨性關(guān)節(jié)炎的致殘率高達(dá)53%，膝關(guān)節(jié)是常見的發(fā)病關(guān)節(jié)，與負(fù)重大、活動(dòng)多有關(guān)[7-8]。對(duì)于保守治療無效的患者，手術(shù)是主要的治療方法，包括游離體摘除術(shù)，關(guān)節(jié)清理術(shù)，關(guān)節(jié)融合術(shù)，截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)成形術(shù)等。脛骨高位截骨術(shù)把力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎癥狀的目的[9-10]。在骨關(guān)節(jié)炎未發(fā)展到外側(cè)之前，脛骨高位截骨術(shù)通過糾正脛骨內(nèi)翻急性，把下肢力線適當(dāng)轉(zhuǎn)移到正常的外側(cè)間室，從而明顯減低內(nèi)側(cè)間室的壓強(qiáng)，將其恢復(fù)到軟骨能夠承受的正常范圍內(nèi)，可以有效地組織軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀，甚至使已磨損的軟骨和受傷的半月板有條件地得到自我修復(fù)[11-13]。金志輝等[14]采用內(nèi)側(cè)開放楔形脛骨高位截骨術(shù)（OWHTO）治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間段，術(shù)中出血量少，切口長(zhǎng)度短，住院費(fèi)用少，術(shù)后6個(gè)月兩組疼痛評(píng)分以及HSS評(píng)分比較無顯著差異，作者認(rèn)為脛骨高位截骨術(shù)相對(duì)于人工全膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)，計(jì)數(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，畸形矯正較為精確，恢復(fù)快，花費(fèi)少。

腓骨截骨術(shù)是基于張英澤教授提出不均勻沉降理論的一種手術(shù)方法。該理論認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于骨質(zhì)疏松引發(fā)關(guān)節(jié)失衡，從而導(dǎo)致一系列生物力學(xué)和病理生理改變，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，而軟骨磨損知識(shí)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)展過程中的一個(gè)病理改變[15-16]。腓骨支撐是導(dǎo)致脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)不均勻沉降的主要因素之一，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)力線想內(nèi)側(cè)偏移，從而造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。腓骨截骨術(shù)適用于早中期骨關(guān)節(jié)炎，可以緩解、避免關(guān)節(jié)置換，可有效減少病變關(guān)節(jié)部位壓力，緩解疼痛，延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，而腓骨截取對(duì)人體的行走與負(fù)重幾乎不會(huì)產(chǎn)生影響，對(duì)于早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)過保守治療不能控制癥狀，又未達(dá)到人工關(guān)節(jié)置換指征者，通過腓骨截骨術(shù)可以顯著緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛。邢建瑞等[17]采用腓骨截骨術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎，治療后患者膝關(guān)節(jié)功能得到回復(fù)，并且手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)更低。

在本研究中，術(shù)后4周及術(shù)后6個(gè)月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均得到顯著改善，疼痛顯著緩解，說明兩種治療方法均有明顯的效果。總體來說脛骨高位截骨術(shù)治療的患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分要優(yōu)于腓骨截骨術(shù)。但是脛骨高位截骨術(shù)手術(shù)操作相對(duì)更為復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更多。而膝骨關(guān)節(jié)炎老年人高發(fā)，患者多合并多種慢性病，手術(shù)耐受性差，對(duì)于這類患者，選擇腓骨截骨術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，風(fēng)險(xiǎn)更小，并且術(shù)后也能達(dá)到有效緩解病情的目的，可優(yōu)先選擇[18]。另外，腓骨截骨術(shù)總得治療花費(fèi)更低，這也是臨床考慮手術(shù)方法的因素之一。

綜上所述，脛骨高位截骨術(shù)與腓骨截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎均能改善膝關(guān)節(jié)功能。脛骨截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的總體效果要優(yōu)于腓骨截骨術(shù)，但是后者創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，費(fèi)用更低，臨床上對(duì)于與合并癥較多，手術(shù)耐受力較差的患者，可優(yōu)先選擇腓骨截骨術(shù)；而對(duì)于身體條件允許，經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，可優(yōu)先選擇脛骨高位截骨術(shù)，以達(dá)到更好的緩解效果。