內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的安全性和長(zhǎng)期療效

葉艷清, 廖躍光, 曾 斌, 謝 云

葉艷清, 廖躍光, 曾斌, 謝云, 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江西省贛州市 341000

核心提要： 內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)已成為治療膽總管結(jié)石(common bile duct stones, CBDSs)的一種常用方法, 但其遠(yuǎn)期療效卻少有報(bào)道.本研究通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn), EPBD治療CBDSs療效肯定, 女性是CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素.

0 引言

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)是內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石(common bile duct stones,CBDSs)的標(biāo)準(zhǔn)方法[1].盡管EST有效, 但由于EST永久破壞了乳頭括約肌的功能, 后續(xù)的十二指腸-膽道反流導(dǎo)致膽道系統(tǒng)發(fā)生反復(fù)感染和慢性炎癥, 成為一個(gè)長(zhǎng)期的問(wèn)題[2].內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)第一次報(bào)道于1982年, 與EST相比, 可減少EST相關(guān)并發(fā)癥和保護(hù)乳頭括約肌功能的優(yōu)勢(shì)[3].但直到現(xiàn)在, 關(guān)于EPBD治療CBDSs長(zhǎng)期療效卻少見(jiàn)報(bào)道.本研究的目的是為了評(píng)價(jià)EPBD治療CBDSs的安全性和長(zhǎng)期療效, 并對(duì)CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析.

1 材料和方法

1.1 材料 分析2014-01/2015-12在我院進(jìn)行EPBD取石術(shù)患者42例, 其中男22例, 女20例.年齡15-81歲.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)癥狀、體征及生化、影像學(xué)確診為CBDSs; (2)術(shù)前簽訂知情同意書(shū); (3)術(shù)前無(wú)消化道出血、無(wú)貧血、膽管炎及急性胰腺炎等臨床表現(xiàn); (4)患者無(wú)胃、膽道及膽囊切除手術(shù)史; 無(wú)膽道蛔蟲(chóng)癥病史.排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者心肺功能差, 無(wú)法耐受內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)者; (2)患者曾行EST術(shù)者; (3)肝膽道腫瘤、壺腹部腫瘤;(4)膽管插管失敗者; (5)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石者; (6)內(nèi)鏡未到達(dá)乳頭者.對(duì)患者的臨床信息包括人口特征、相關(guān)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果、ERCP過(guò)程和相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行分析.

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程： 所有ERCP手術(shù)均用十二指腸鏡(JF-260, 奧林巴斯, 日本)完成.選擇性膽管插管成功后, 膽道減壓后造影, 明確結(jié)石大小及個(gè)數(shù).隨后, 擴(kuò)張球囊(CRE擴(kuò)張逐級(jí)球囊, 波士頓科學(xué)公司, 美國(guó))經(jīng)導(dǎo)絲置入到達(dá)乳頭開(kāi)口處, 擴(kuò)張球囊在透視下緩慢擴(kuò)張, 待腰線消失后維持1 min后釋放并退出擴(kuò)張球囊, 擴(kuò)張直徑依據(jù)膽管寬度、最大結(jié)石大小決定.后再用取石網(wǎng)藍(lán)或取石球囊取出結(jié)石, 必要的時(shí)可先碎石再取石.所有患者術(shù)后均常規(guī)留置鼻膽管.術(shù)后至少48 h后進(jìn)行鼻膽管造影明確有無(wú)結(jié)石殘留, 如無(wú)殘留且無(wú)胰腺炎、膽管炎發(fā)生, 則直接拔出鼻膽管, 有殘留則再次行內(nèi)鏡下取石術(shù).所有手術(shù)均由我科二位副主任完成.

1.2.2 臨床和內(nèi)鏡資料評(píng)價(jià)： 膽總管直徑、CBDSs大小和數(shù)量通過(guò)造影與內(nèi)鏡鏡身進(jìn)行初步估計(jì)并結(jié)合影像學(xué)結(jié)果判定.CBDSs完全清除率和ERCP相關(guān)并發(fā)癥通過(guò)回顧病歷記錄和相關(guān)影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià).CBDSs完全清除： 術(shù)后鼻膽管造影未見(jiàn)充盈缺損.ERCP術(shù)后出血：指ERCP術(shù)后出現(xiàn)明顯嘔血、黑便或經(jīng)再次內(nèi)鏡證實(shí)乳頭附近出血且伴血色素的下降超過(guò)3 g/dl, 且排除其他原因.ERCP術(shù)后胰腺炎： 術(shù)后血淀粉酶升高3倍以上且伴有腹痛等癥狀或行上腹部 CT 檢查提示急性胰腺炎.ERCP術(shù)后膽管炎： 指ERCP術(shù)后出血右上腹痛且伴發(fā)熱超過(guò)38.5 ℃, 且腹部影像學(xué)排除消化道穿孔.ERCP術(shù)后穿孔： 結(jié)合腹部CT和患者腹痛等臨床表現(xiàn)診斷.

1.2.3 隨訪： CBDSs完全清除后, 患者出院后開(kāi)始持續(xù)隨訪, 每6 mo進(jìn)行隨訪一次(部分為電話隨訪).最后一次隨訪時(shí)間為2019-06-30.結(jié)石復(fù)發(fā)定義為有腹痛、肝功能異常和影像學(xué)證實(shí)為CBDSs.結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)間定義為EPBD取石術(shù)日期到明確診斷為CBDSs復(fù)發(fā)日期.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理患者的基線資料和結(jié)局情況為計(jì)量資料用用均數(shù)和范圍表示, 計(jì)數(shù)資料用頻率或百分比表示.CBDSs復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素則用Logistic回歸模型來(lái)預(yù)測(cè).P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.Kaplan-Meier法用于時(shí)間事件分析.數(shù)據(jù)分析用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件.

2 結(jié)果

2.1 患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征 有42例患者入組本研究(表1),其中男性22 (52.3%)例, 女性20例(47.7%).31例(73.8%)患者CBDSs個(gè)數(shù)為單個(gè), 11例(26.2%)患者CBDSs個(gè)數(shù)大于或等于2個(gè).CBDSs最大直徑平均值為8.6 mm (2-26 mm).膽總管直徑平均值為11.5 mm (6-25 mm).

2.2 ERCP手術(shù)過(guò)程情況及結(jié)果 EPBD治療CBDSs過(guò)程情況和結(jié)果資料見(jiàn)表2.有39例(39/42, 92.8%)患者第一次ERCP取石完全清除CBDSs, 有3例(3/3, 100%)患者術(shù)后48小時(shí)行鼻膽管造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留, 故再次行ERCP把結(jié)石清除.全部患者術(shù)后均留置鼻膽管引流.有4例患者因結(jié)石過(guò)大, 采用了機(jī)械碎石器碎石后取石.其余患者分別用取石網(wǎng)藍(lán)、取石球囊和取石網(wǎng)藍(lán)聯(lián)合取石球囊將CBDSs取出(表2).

2.3 ERCP相關(guān)并發(fā)癥 本研究中, ERCP相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率為8.8% (4/45)(表3).全部為ERCP術(shù)后胰腺炎, 其中1例為中度重癥胰腺炎, 3例為輕癥胰腺炎.全部術(shù)后胰腺炎患者經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈.本研究中沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如穿孔、出血及重癥胰腺炎, 也沒(méi)有發(fā)生膽管炎.

2.4 隨訪結(jié)局 最后一次隨訪時(shí)間為2019-06-30, 從結(jié)石完全清除后至隨訪結(jié)束, 平均隨訪時(shí)間為51.8 mo (18-66 mo).隨訪發(fā)現(xiàn), 有9例(9/42, 21.4%)患者CBDSs復(fù)發(fā), 平均復(fù)發(fā)時(shí)間為28.7 mo (18-36 mo)(圖1).CBDSs復(fù)發(fā)的患者中, 有7例再次通過(guò)ERCP術(shù)取石, 2例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行外科手術(shù)取石.

2.5 CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 CBDSs復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素見(jiàn)表4.單因素分析發(fā)現(xiàn), 只有女性(比值比 = 22.891, 95%可信區(qū)間： 1.544-339.362,P= 0.023)是CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素.20例女性患者中, 有8例出現(xiàn)了復(fù)發(fā), 而22例男性患者中, 只有1例復(fù)發(fā).

3 討論

隨著生活水平的提高, CBDSs已成為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病[4].目前ERCP取石因創(chuàng)傷小、費(fèi)用低, 已成為治療CBDSs的首選方法[5].然而隨著ERCP的不斷推廣,術(shù)后并發(fā)癥如出血、穿孔、胰腺炎等也引起了人們的關(guān)注[6].同時(shí)不少EST術(shù)后的病人因乳頭括約肌被永久性損傷或破壞, 患者可能發(fā)生反復(fù)膽道感染等長(zhǎng)期并發(fā)癥[7].EPBD作為替代內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療CBDSs的方法, 特別適用于無(wú)法行內(nèi)鏡下乳頭括約肌大切開(kāi)術(shù)患者[8], 但其長(zhǎng)期療效卻不清楚.故本研究擬通過(guò)長(zhǎng)期隨訪我院進(jìn)行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療CBDSs的患者資料, 探討內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療CBDSs的安全性和長(zhǎng)期療效.

早期研究發(fā)現(xiàn), EPBD取石術(shù)和EST取石術(shù)對(duì)CBDSs的清除率并沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]; 但也有研究得到相反的結(jié)果, 提示EST取石成功率較高.2013年的一篇Meta分析[10]結(jié)果提示, EPBD取石和EST取石在結(jié)石清除率并沒(méi)有明顯的差別.本研究結(jié)果證實(shí), EPBD第一次取石成功率高達(dá)92%, 略高于EST取石成功率[11].這可能與本研究選取的病例比較簡(jiǎn)單有關(guān), 一些有如憩室內(nèi)乳頭、手術(shù)史及其它相對(duì)復(fù)雜病史的患者未納入本研究有關(guān).

ERCP相關(guān)并發(fā)癥是影響該類(lèi)手術(shù)結(jié)局及預(yù)后的重要因素[12].早期研究認(rèn)為EPBD增加術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn), 但新近研究提示EPBD與術(shù)后胰腺炎無(wú)關(guān), 但與擴(kuò)張時(shí)間及擴(kuò)張直徑有關(guān)[13].本研究中發(fā)生了4例并發(fā)癥, 均為輕中度胰腺炎, 且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥如重癥胰腺炎、出血、穿孔等發(fā)生, 并發(fā)癥發(fā)生率與既往EST取石術(shù)發(fā)生率大致相當(dāng).

目前, 關(guān)于EPBD取石術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪較少報(bào)道.本研究在術(shù)后進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的隨訪, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), EPBD取石術(shù)后CBDSs復(fù)發(fā)率為21%左右, 這較部分研究結(jié)果高[14], 估計(jì)與隨訪時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān).理論上, 隨訪時(shí)間越長(zhǎng), CBDSs復(fù)發(fā)率就越高.同時(shí), 本研究還進(jìn)一步對(duì)CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了單因素分析, 結(jié)果提示女性為EPBD取石術(shù)后CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素, 這與部分研究結(jié)果一致[15].

表1 患者的基線資料, n = 42

表2 內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石過(guò)程和結(jié)局資料

表3 內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)取石相關(guān)的并發(fā)癥

本研究的不足之處在于選擇病人入組時(shí), 排除了ERCP手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的患者入組, 導(dǎo)致研究結(jié)果如CBDSs清除率較高.其次, 本研究是單中心研究, 患者數(shù)量相對(duì)不足, 未來(lái)可能需要多中心、更多患者來(lái)進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論.

綜上, 本研究的結(jié)論是EPBD取石術(shù)治療CBDSs安全和有效; 長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)女性是EPBD取石術(shù)后CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

膽總管結(jié)石(common bile duct stones, CBDSs)是臨床常見(jiàn)病, 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高, 大部分CBDSs可以通過(guò)內(nèi)鏡方法治療.但對(duì)于內(nèi)鏡下各種方法的長(zhǎng)期療效卻鮮有報(bào)道.通過(guò)分析內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)的長(zhǎng)期療效為臨床診治和長(zhǎng)期隨訪提供一定的參考.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

通過(guò)回顧性分析和長(zhǎng)期隨訪行EPBD治療CBDSs的患者, 分析EPBD對(duì)CBDSs的安全性和長(zhǎng)期療效, 為臨床決策提供參考.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

通過(guò)分析EPBD治療CBDSs患者的安全性和長(zhǎng)期療效,發(fā)現(xiàn)EPBD治療CBDSs是安全的, 長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)女性是CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素, 這為臨床上對(duì)CBDSs患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)選擇EPBD提供了依據(jù).

實(shí)驗(yàn)方法

分析EPBD治療CBDSs患者的相關(guān)資料, 并進(jìn)行術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪, 這類(lèi)相關(guān)報(bào)道較少, 有一定的創(chuàng)新.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

EPBD對(duì)全部CBDSs患者的CBDSs完成了清除.內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與其它內(nèi)鏡下治療方法相當(dāng).對(duì)術(shù)后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn), 部分患者CBDSs復(fù)發(fā).單因素分析提示女性是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

EPBD治療CBDSs有效且安全, 長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)女性是CBDSs復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素.

展望前景

本研究納入的病例相對(duì)比較簡(jiǎn)單, 未來(lái)研究可進(jìn)行多中心研究, 且把有特殊病史的病例納入, 再進(jìn)行組比較, 了解EPBD治療CBDSs短期療效、安全性和長(zhǎng)期療效是否有不同.

表4 膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素回歸分析

圖1 患者內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)完全取石后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)統(tǒng)計(jì)圖.用Kaplan-Meier curve來(lái)分析膽總管結(jié)石復(fù)發(fā).