張?zhí)m教授治療糖尿病合并多囊卵巢綜合征臨證經(jīng)驗(yàn)

趙安東　張?zhí)m

【摘 要】 根據(jù)張?zhí)m教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合古代文獻(xiàn)，提出對(duì)糖尿病合并多囊卵巢綜合征病因病機(jī)的獨(dú)特見解。認(rèn)為糖尿病合并多囊卵巢綜合征由腎、脾、肝三臟功能失健，進(jìn)而導(dǎo)致痰濕、瘀血病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，形成虛實(shí)夾雜的癥候，主要病機(jī)為脾腎兩虛、肝郁氣滯、痰瘀阻滯。在臨床上采用補(bǔ)腎、健脾、疏肝、兼祛瘀化痰等方法取得良效。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病合并多囊卵巢綜合征;張?zhí)m;病因;病機(jī)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2020）4-0076-02

Professor Zhanglans Experience in Treating Diabetes Mellitus Complicated with Polycystic Ovary Syndrome

ZHAO Andong1 ZHANG Lan2△

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China;

2.The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，China

Abstract：based on the clinical experience of Professor Zhanglan and the ancient literature，the author puts forward his unique views on the pathogenesis of diabetes complicated with polycystic ovary syndrome.Diabetes combined with polycystic ovary syndrome by kidney，spleen，liver three organs function infirmity，which leads to the production of phlegm wet，blood stasis pathological products，forming symptoms of virtual and real inclusion，the main disease mechanism is spleen and kidney deficiency，liver and Qi stagnation，phlegm block.

Key words：Diabetes mellitus combined with polycystic ovary syndrome;Zhanglan; Causes; Diseases

糖尿病合并多囊卵巢綜合征為臨床常見疾病。糖尿病（diabetes mellitus，DM）是以慢性高血糖為特征，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)，我國成年人糖尿病患病率約9.7%，全球患有糖尿病者大約3.66億[1]。多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一組以多毛、雙側(cè)卵巢呈多囊性增大、肥胖、月經(jīng)失調(diào)、持續(xù)無排卵甚或不孕等為臨床表現(xiàn)的綜合征。育齡期女性中5%～10%患有PCOS，有研究顯示甚或高達(dá)20%，約為婦科內(nèi)分泌疾病的20%～60%[2]。在臨床上，糖尿病合并多囊卵巢綜合征較為多見，研究表明在患有PCOS的女性患者中，6.6%～10%患有糖尿病[3]。DM在中醫(yī)學(xué)歸屬于“消渴病”范疇，PCOS在中醫(yī)學(xué)中并無相關(guān)確切名稱，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬“崩漏”“閉經(jīng)”“月經(jīng)過少”“不孕”等中醫(yī)學(xué)范疇。DM合并PCOS則相當(dāng)于前述兩類疾病共同存在，多表現(xiàn)為血糖控制不佳伴月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕及雙側(cè)卵巢呈多囊性增大等癥狀。

張?zhí)m教授從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)頗深，善于探討臨床所見病證的發(fā)生機(jī)理，故結(jié)合古代文獻(xiàn)與自身臨床體會(huì)，對(duì)DM合并PCOS的病因病機(jī)提出了獨(dú)到的見解。筆者有幸隨身侍診，領(lǐng)會(huì)頗多，就導(dǎo)師張?zhí)m教授對(duì)DM合并PCOS的中醫(yī)病因病機(jī)及治療的臨床感悟闡述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎為先天之本，腎虛為重 《內(nèi)經(jīng)》言：“腎脆，善病消癉?！蹦I為先天之本，主藏精，腎陰精虧耗是消渴的關(guān)鍵病機(jī)，腎陰傷于內(nèi)，陰不制陽，上則灼肺脾胃之津，下則使腎失濡養(yǎng)之精微，腎固攝功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致精微外泄，精微外泄則進(jìn)一步加重腎精虛衰，復(fù)使消渴加重。《素問·上古天真論》曰：“女子二七，腎氣盛，天癸至，……月事以時(shí)下?！蹦I精充足，月經(jīng)按時(shí)滿溢;若本已發(fā)為消渴，其腎精損耗，由于精血同源，故陰血不足，導(dǎo)致月經(jīng)量少;若陰不制陽，則煎熬陰液，血脈瘀阻，進(jìn)一步傷及陰血，并瘀阻胞宮，則致沖任失調(diào)、月經(jīng)紊亂或不孕。

1.2 脾為后天之本，脾虛為要 《素問·奇病論》云：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！笨梢娖⑽腹δ苷＃瑒t飲食水谷可化為精微水液而濡潤、滋養(yǎng)機(jī)體。若過食肥甘辛辣之品，脾胃運(yùn)化腐熟功能受損，宿食內(nèi)積，日久化火，傷津耗液，發(fā)為消渴?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“經(jīng)血為水谷之精氣……凡其源源而來，生化于脾”。患有消渴病者，素有脾胃受損，易導(dǎo)致精血生化乏源，血海不充，月經(jīng)不能按時(shí)滿溢，月經(jīng)停閉。如若脾氣虧虛嚴(yán)重或可導(dǎo)致崩漏。

1.3 女子以肝為先天，肝郁多病 《萬氏女科》有言：“惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行?！迸右匝獮楸荆瑲庋獣尺_(dá)，沖任二脈充盛，則月經(jīng)按時(shí)以下、排卵順暢。肝臟調(diào)暢氣血，若情志不遂，則肝郁而氣滯，氣滯又致血瘀，令沖任二脈、胞脈阻滯不通，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)，甚或不孕、癥瘕等疾病的發(fā)生?！案文I同源”，肝腎兩臟常相互影響，肝陰虧損遷延日久致腎陰不足;反之，腎陰虛久不愈亦會(huì)導(dǎo)致肝陰血受損。若肝郁不舒甚或郁而化火，亦會(huì)上灼肺胃陰津、下耗肝腎陰液。同時(shí)肝失疏泄，損及脾胃功能，致使清陽不升，進(jìn)一步加劇了疾病的嚴(yán)重程度，可使月經(jīng)失調(diào)與形體消瘦、小便頻數(shù)等癥狀并見。

1.4 痰濕內(nèi)生 《女科切要·調(diào)經(jīng)門》曰：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！比羲伢w脾虛遷延不愈出現(xiàn)水濕內(nèi)停，水濕日久聚為痰，痰濕阻滯于經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣血瘀滯，導(dǎo)致胞絡(luò)不通，故而產(chǎn)生閉經(jīng)、不孕。另有痰濕郁久化火郁胃，胃火熾盛易致脾陰不足，從而口渴多飲，多食易饑。

綜上所述，張?zhí)m教授認(rèn)為本病病位主要在腎、脾、肝三臟，主要病機(jī)為脾腎兩虛、肝郁氣滯、痰瘀阻滯。腎為先天之本，脾為后天之本，女子以肝為先天，腎、脾、肝三臟功能紊亂引起痰濁、水濕、瘀血病理產(chǎn)物的形成，并致使瘀血、痰飲、水濕有形實(shí)邪聚而不散，進(jìn)而使腎、脾、肝三臟功能的進(jìn)一步失調(diào)，如此反復(fù)惡性循環(huán)。故在臨床對(duì)糖尿病合并多囊卵巢綜合征患者的治療中，應(yīng)須明辨主次，采用補(bǔ)腎、健脾、疏肝，兼祛瘀化痰等方法。

2 典型病例

劉某某，女，36歲，2018年5月16日初診。主訴：月經(jīng)錯(cuò)后伴量少4年，不孕2年。癥見：腰膝酸軟，月經(jīng)錯(cuò)后，量少，色暗，伴小腹冷痛，倦怠乏力。查體：舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈沉澀。理化檢查：空腹血糖7.9 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.8 mmol/L，空腹胰島素 19.2 mIU/L。B超示：雙側(cè)卵巢均見大小不等卵泡，數(shù)量12個(gè)以上。西醫(yī)診斷：2型糖尿病伴多囊卵巢綜合征、繼發(fā)性不孕;中醫(yī)診斷：消渴病、月經(jīng)后期（脾腎兩虛兼痰濕）。治法：溫腎健脾，燥濕化痰。處方：熟地30 g，山藥15 g，山萸肉15 g，菟絲子20 g，枸杞子15 g，干姜15，肉桂6 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，川芎10 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，半夏10 g，黃芪30，雞血藤20 g，川斷15 g，懷牛膝15 g，7付。每服藥加水煎，取300 mL藥液，早、晚飯前各服用150mL。

二診：2018年6月1日，末次月經(jīng)5月23日，量見多，色可，乏力及小腹冷痛癥狀消失，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉，用5月16日方去干姜、蒼術(shù)，黃芪改20 g，服7付，用法用量同前。

三診：2018年6月29日，末次月經(jīng)6月21，諸癥消失，繼服6月1日方5付，以鞏固療效，用法用量同前。

按語：據(jù)四診所見，病由脾腎不足所致，患者腎精虛損，故腰膝酸軟;腎精為陰，陰損及陽，腎陽不足，命門火衰，見小腹冷痛;腎陽不足則火不生土，脾陽不運(yùn)，導(dǎo)致水谷精微生化乏源，故脾腎兩虛共同導(dǎo)致月經(jīng)錯(cuò)后，量少;脾腎陽虛無以溫化水飲，導(dǎo)致痰濕內(nèi)阻，沖任不暢，胞脈阻滯，也可導(dǎo)致月經(jīng)錯(cuò)后及經(jīng)色暗;脾失健運(yùn)無以充養(yǎng)四肢故見乏力;舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔白膩，脈沉澀為此病證常見舌脈之象。各項(xiàng)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)可確診為消渴病伴月經(jīng)后期之病，證屬脾腎兩虛兼痰濕。故以初診方中熟地、山萸肉、川斷、菟絲子、枸杞子、懷牛膝補(bǔ)腎益精，山藥、茯苓、蒼術(shù)、陳皮、半夏健脾燥濕化痰，干姜、肉桂溫陽散寒止痛，川芎、當(dāng)歸、雞血藤、白芍養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)，緩急止痛，黃芪補(bǔ)虛益氣，全方共奏溫補(bǔ)腎陽，填精益髓，健脾燥濕化痰之效。二診時(shí)月經(jīng)量見多，色可，小腹冷痛癥狀消失，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉，此時(shí)脾腎功能改善，在初診方基礎(chǔ)上，稍去溫陽之干姜及燥濕之蒼術(shù)，乏力改善則黃芪減量至20 g。三診時(shí)諸癥消失，續(xù)用二診方以鞏固療效。

3 小結(jié)

張?zhí)m教授在臨床治療疾病中著重探究疾病本質(zhì)以辨證論治，通過臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)研究，對(duì)糖尿病合并多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并對(duì)中醫(yī)治療糖尿病合并多囊卵巢綜合征提出新見解，望對(duì)學(xué)術(shù)研究及臨床治療提供新的思路，不足之處有待各位指正。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-11-03 編輯：陶希睿）

作者簡(jiǎn)介：趙安東（1994-），男，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合臨床（內(nèi)分泌方向）。E-mail：395407596@qq.com。

通信作者：張?zhí)m（1962-），女，漢族，博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療內(nèi)分泌疾病。E-mail：18004014673@189.cn