YAG激光周邊虹膜切開術(shù)對難治性青光眼治療后眼內(nèi)壓的影響

(江蘇省東臺市中醫(yī)院眼科，江蘇 東臺 224200)

難治性青光眼系指經(jīng)藥物或?yàn)V過性手術(shù)治療后眼壓仍無法控制至正常范圍的青光眼類型[1]。目前常用光凝、引流物植入等治療[2-3]，引流物植入可能出現(xiàn)長期低眼壓、淺前房或引流管阻塞，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率較高[4]。激光周邊虹膜切開術(shù)系通過光凝周邊虹膜，促使光凝部位、前房角虹膜基質(zhì)收縮，機(jī)械打開關(guān)閉房角，解除瞳孔阻滯，恢復(fù)房水引流通道的方法，其治療閉角型青光眼遠(yuǎn)期療效已得到認(rèn)可[5]，一次切透成功率高、切口不易閉合[6]。但有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者在釔鋁石榴石晶體(Light amplification by stimulated emission of radiation，YAG)激光周邊鞏膜切開術(shù)后可能出現(xiàn)暫時(shí)性眼壓升高，部分可能升高超過30 mmHg[7]。也有研究顯示，激光周邊虹膜切開術(shù)激光能量對青光眼患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞存在一定的損傷，可能與術(shù)后眼壓短暫性眼壓上升有關(guān)[8]。本文對近年來收治行YAG激光周邊虹膜切開術(shù)的80例(116眼)難治性青光眼患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年2月至2018年3月于本院行YAG激光周邊虹膜切開術(shù)的80例(116眼)難治性青光患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：閉角型青光眼，至少有1次眼部手術(shù)史，使用降眼壓藥物1～3種，眼壓仍超過20 mmHg；經(jīng)前房角鏡、眼底、視力、裂隙燈及眼壓檢查確診；屬虹膜膨隆型；有完整眼壓及角膜內(nèi)皮檢查結(jié)果；全身狀況好；臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：無前房或極淺前房；嚴(yán)重角膜水腫；既往有激光治療史；存在影響角膜、虹膜、瞳孔狀態(tài)其他疾??；白內(nèi)障術(shù)后；應(yīng)用散瞳或縮瞳劑；角膜明顯老年患者；嚴(yán)重心肝腎肺功能不全；合并眼部感染性疾??；身體狀況差，無法耐受手術(shù)；臨床資料不全。其中男29例(35眼)，女51例(81眼)；年齡40～74歲，平均(55.6±7.8)歲；術(shù)前眼壓22～38 mmHg，平均(26.5±2.7)mmHg。

1.2 手術(shù)方法

完善常規(guī)眼科檢查，術(shù)前1 h患眼滴毛果蕓香堿滴眼液(1%)縮瞳，10 min/次，結(jié)膜囊注射鹽酸丙美卡因表面麻醉，頭部固定于YAG激光治療儀(Australia Ellex SupperQ公司)，單脈沖發(fā)射模式，YAG激光波長1 064 nm，光斑300 μm，初始激光能量4.0～5.0 mJ，曝光時(shí)間11 ns，擊射點(diǎn)數(shù)10～36點(diǎn)，總能量30～212 mJ，虹膜切開鏡涂粘彈介質(zhì)(氧氟沙星凝膠)，置入結(jié)膜囊，取患側(cè)鼻上象限或顳上象限(11∶00或1∶00)虹膜隱窩，避免激光損傷后極部，疏松光凝區(qū)透切虹膜，直徑不低于200 μm，穿透處虹膜色素與房水涌出前房，膨隆緩解或虹膜孔后晶狀體前囊膜激光孔通暢，前房加深視為手術(shù)成功。術(shù)后1 h復(fù)查眼壓，術(shù)后1 天起術(shù)眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次，連續(xù)1周，眼壓升高者嚴(yán)格依據(jù)具體情況選擇降眼壓藥物。根據(jù)術(shù)中激光總能量的不同將患者分為0～45 mJ組(23例33眼，低能量)、46～80 mJ組(35例51眼，中能量)與>80 mJ組(22例32眼，高能量)。

1.3 眼壓測定

術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周、術(shù)后3 月均采用非接觸式眼壓儀(日本Topcon公司)測定患者眼壓，重復(fù)測定3次，取均值。統(tǒng)計(jì)術(shù)后高眼壓(眼壓超過21 mmHg或應(yīng)用降眼壓藥物方可控制眼壓低于21 mmHg)發(fā)生率。

1.4 房水閃光值測定

術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1 周、術(shù)后4 周、術(shù)后3 月均采用激光蛋白細(xì)胞檢測儀(日本Kowa公司，F(xiàn)C-2000型)測定房水閃光值，應(yīng)用激光束散射法，均重復(fù)測定7次，剔除最低、最高值后取均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同能量患者手術(shù)前后眼壓變化比較

術(shù)后1 h難治性青光眼YAG激光周邊虹膜切開術(shù)不同能量患者眼壓均有一過性升高(P<0.05)，0～45 mJ組術(shù)后1 h眼壓低于46～80 mJ組、>80 mJ組(P<0.05)；>80 mJ組術(shù)后1 h眼壓高于46～80 mJ組(P<0.05)，術(shù)后1周所有患者眼壓均恢復(fù)正常，術(shù)后4周、術(shù)后3月無明顯變化，見表1。

2.2 YAG激光周邊虹膜切開術(shù)不同時(shí)間高眼壓發(fā)生率比較

術(shù)后1 h >80 mJ患者高眼壓發(fā)生率高于0～45 mJ組(P<0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 難治性青光眼手術(shù)前后不同時(shí)間房水閃光值變化

術(shù)后1 h難治性青光眼房水閃光值較術(shù)前上升(P<0.05)，術(shù)后1 周降低(P<0.05)，術(shù)后4周恢復(fù)至術(shù)前水平，見表3。

表1 不同能量患者手術(shù)前后眼壓變化比較 (mmHg)

與術(shù)前比較，aP<0.05；與0～45 mJ比較，bP<0.05；與46～80 mJ比較，cP<0.05

表2 YAG激光周邊虹膜切開術(shù)不同時(shí)間高眼壓發(fā)生率比較 (例，%)

與0～45 mJ比較，aP<0.05

表3 難治性青光眼手術(shù)前后不同時(shí)間房水閃光值變化 (光粒子數(shù)/ms)

與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后1 h比較，bP<0.05；與術(shù)后1 w比較，cP<0.05

2.4 激光能量、房水閃光值與難治性青光眼術(shù)后1 h眼壓的關(guān)系

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：激光能量、房水閃光值均與難治性青光眼患者術(shù)后1 h眼壓呈正相關(guān)(r=0.485、0.612，P<0.001)，見圖1、圖2。

圖1 激光能量與術(shù)后1 h眼壓關(guān)系

3 討 論

術(shù)后早期眼壓上升為YAG激光周邊虹膜切除術(shù)治療青光眼常見并發(fā)癥[9]。雖術(shù)前應(yīng)用毛果蕓香堿滴眼液存在縮瞳作用，可拉緊虹膜，促使虹膜周邊變薄，有助于減少術(shù)中虹膜損傷，促進(jìn)房水外流，降低眼壓[10]，但統(tǒng)計(jì)報(bào)道YAG激光周邊虹膜術(shù)后眼壓升高率仍超過30%[11-12]。本研究中難治性青光眼術(shù)后1 h高眼壓發(fā)生率為31.03%(36/116)，與上述統(tǒng)計(jì)結(jié)論相符，所有患者術(shù)后1 h眼壓呈一過性上升現(xiàn)象，部分甚至超過30 mmHg，而在術(shù)后1周后基本恢復(fù)至正常水平，表明YAG激光周邊虹膜切除術(shù)對難治性青光眼患者術(shù)后早期眼壓存在一過性影響，但對其機(jī)制尚不明確。

有研究認(rèn)為，YAG激光能量與虹膜切開術(shù)后眼壓升高有關(guān)[13]。張萬紅等[14]進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，高能量激光組術(shù)后高眼壓發(fā)生率較低能量組高。一般推薦YAG激光能量單次脈沖為4～8 mJ[15]，本研究為避免單次脈沖能量差異將初始激光能量設(shè)定為4.0～5.0 mJ，并按照術(shù)中激光能量將患者分為>80 mJ、46～80 mJ、0～45 mJ組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨激光能量的增加，患者術(shù)后早期眼壓上升更明顯，高眼壓發(fā)生率逐漸增加，與上述研究結(jié)論呈現(xiàn)較高的一致性。同時(shí)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，激光能量與難治性青光眼YAG激光周邊虹膜切除術(shù)后1h眼壓呈正相關(guān)，證實(shí)術(shù)中激光能量對青光眼術(shù)后早期眼壓存在影響，分析機(jī)制可能為：①YAG激光能量損傷虹膜組織，造成血-房水屏障破壞，導(dǎo)致炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致血漿性房水增加；②隨YAG激光能量的增加，其光凝所產(chǎn)生組織碎屑、受熱變性蛋白增加，堵塞房水通道，造成外流阻力上升，引起眼壓升高[16]；③激光能量震蕩波與聲效應(yīng)直接損傷小梁組織，進(jìn)而導(dǎo)致眼壓上升。

為進(jìn)一步明確YAG激光周邊虹膜切開術(shù)對難治性青光眼血-房水屏障的影響，對術(shù)后不同時(shí)間患者房水閃光值進(jìn)行監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 h、術(shù)后1 周患者房水閃光值均較術(shù)前上升，可見較多炎性滲出物進(jìn)入房水，約在術(shù)后2 周后恢復(fù)至正常，炎性滲出吸收，提示YAG激光虹膜周邊切開術(shù)對患者術(shù)后早期血-房水屏障存在負(fù)面影響，考慮可能與YAG激光術(shù)后虹膜色素脫落，破壞血-房水屏障，造成前房炎癥反應(yīng)有關(guān)[17]。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，房水閃光值與術(shù)后早期患者眼壓變化呈正相關(guān)，與Ali等[18]結(jié)論相同，表明術(shù)后眼壓的變化與血-房水屏障損傷程度有關(guān)，隨血-房水屏障功能的改善，眼壓降低，說明激光光凝后色素顆粒脫落及炎癥反應(yīng)對難治性青光眼小梁網(wǎng)濾過功能存在一過性影響，造成眼壓上升，影響其術(shù)后恢復(fù)。

但本研究觀察人群術(shù)前已預(yù)防性應(yīng)用降眼壓藥物，術(shù)后對高眼壓患者均應(yīng)用藥物干預(yù)可能對結(jié)果產(chǎn)生干擾，可能為本研究中眼壓升高幅度較既往報(bào)道[19]低的原因。后續(xù)需嚴(yán)格控制干擾因素，進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量觀察難治性青光眼YAG激光周邊虹膜切開術(shù)后眼壓變化的影響因素，為高眼壓預(yù)防提供依據(jù)。