基于社團(tuán)分析對中醫(yī)辨治原發(fā)性肝癌經(jīng)驗(yàn)的討論＊

劉欣源，李敬華，王映輝，王偉斌，王一萌，田 野，黃 燕，于 琦

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息所 北京 100700）

1 引言

原發(fā)性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC），簡稱肝癌，是我國常見的一種惡性腫瘤，據(jù)2018 年國際癌癥研究中心報(bào)道，中國每年約有38.3 萬人死于肝癌，占全球肝癌死亡病例數(shù)的51%，肝癌死亡病例數(shù)位列第4（78.2 萬人死亡，占比8.2%）[1]。目前西醫(yī)的治療手段主要有肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、放射治療、全身治療等[2]，但往往預(yù)后較差，中醫(yī)藥作為治療惡性腫瘤的一項(xiàng)重要措施，在防止腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、改善患者生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間等方面展現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢[3]。

肝癌根據(jù)不同的癥狀劃分為不同的證型，名老中醫(yī)對疾病的認(rèn)識(shí)和治療特色存在著共性和差異，將每一個(gè)證型及主要藥物看作一個(gè)小社團(tuán)，需要研究同一證型和不同證型間的親疏關(guān)系。名老中醫(yī)治療肝癌的共性經(jīng)驗(yàn)是十分重要的一部分，應(yīng)加以推廣并利用，不少名老中醫(yī)及其弟子將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)以論文、書籍的形式進(jìn)行了總結(jié)，利用社團(tuán)分析挖掘名老中醫(yī)治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)，有利于中醫(yī)辨治肝癌經(jīng)驗(yàn)的傳承。

中醫(yī)治療中蘊(yùn)含著復(fù)雜性思維，因人施治和整體觀念的結(jié)合使用，具有復(fù)雜科學(xué)的特性[4]。應(yīng)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的方法也是我們對中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步探索[5]，社團(tuán)分析是復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)算法中的一種，社團(tuán)結(jié)構(gòu)是復(fù)雜系統(tǒng)模塊性和層次性的一個(gè)本質(zhì)表現(xiàn)[6]。在CNKI 以主題=“社團(tuán)分析”or“社團(tuán)結(jié)構(gòu)”并且包含“中醫(yī)”or“中藥”詞頻進(jìn)行檢索，相關(guān)文章僅10 余篇，其中曹佳[7]等偏重探討藥對和方劑之間的聯(lián)系，鐘濤[8]、孫正[9]和趙君霞[6]等偏重計(jì)算機(jī)方面的研究，戴澤琦[10]以數(shù)據(jù)挖掘?yàn)橹鳎蒙鐖F(tuán)分析挖掘了趙瑞華教授治療子宮內(nèi)膜異位癥的一部分規(guī)律。目前在利用社團(tuán)分析總結(jié)中醫(yī)辨治疾病規(guī)律的方面尚有欠缺，本文針對中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行論述，可為之后的人提供參考。

2 資料與方法

2.1 數(shù)據(jù)來源

2.1.1 文獻(xiàn)來源

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），自建庫至2017年7月30日。

檢索策略：主題/關(guān)鍵詞/題名=肝癌、肝積、積聚、癥積、原發(fā)性肝癌、肝細(xì)胞癌、脾積、鼓脹、肥氣、黃疸、堅(jiān)癥、肝著、肝細(xì)胞性肝癌、膽管細(xì)胞性肝癌、混合型肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌。

2.1.2 書籍來源

書籍來源：《中國中醫(yī)科學(xué)院名醫(yī)名家學(xué)術(shù)傳薪集》《國醫(yī)大師驗(yàn)案良方》《臨證實(shí)驗(yàn)錄》《胡希恕醫(yī)案》《許履和外科醫(yī)案醫(yī)話集》《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》《顏正華臨證驗(yàn)案精選》等名家醫(yī)案集。

2.1.3 網(wǎng)站來源

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)國家服務(wù)平臺(tái)（www.gjmlzy.com），檢索策略：肝癌，收集國家級(jí)名醫(yī)工作室網(wǎng)站醫(yī)案。

2.2 數(shù)據(jù)選取

2.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①明確有肝癌或醫(yī)學(xué)檢查明確有占位性病變的醫(yī)案；②含有臨床實(shí)際醫(yī)案的論文；③以右脅痛、消瘦、食欲不振、乏力、或伴有黃疸或昏迷為主要表現(xiàn)者；④臨床表現(xiàn)、中醫(yī)證型、中藥組成和劑量記錄完備者。

2.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除醫(yī)理探討型論文、傳承者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承方法學(xué)研究。②臨床表現(xiàn)和用藥重復(fù)的醫(yī)案；③臨床癥狀無緩解者；④肝炎、脂肪肝等相關(guān)疾病。

2.3 數(shù)據(jù)處理

將納入數(shù)據(jù)導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.2.1，利用醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化的功能對中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的處理，如“白術(shù)”“炒白術(shù)”規(guī)范為“白術(shù)”，“貓抓草”規(guī)范為“貓爪草”，“女貞”規(guī)范為“女貞子”。合并相似的中醫(yī)證型名稱為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的證型名稱，如“肝氣郁結(jié)，脾胃虛弱證”“脾虛肝郁證”均規(guī)范為“肝郁脾虛證”。參考標(biāo)準(zhǔn)：第10 次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)（疾病部分）》（中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997 年）、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語國家標(biāo)準(zhǔn)（證候部分）》（中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997年）、2015年版《中華人民共和國藥典》。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.4 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所研發(fā)的“古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.2.1）”的“多維分析-社團(tuán)分析”功能模塊，以“中醫(yī)證候-中藥”為例，選取90%邊長度，分析中醫(yī)證候和中藥間的聯(lián)系規(guī)律。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)篩選

初檢查重、去除名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承方法學(xué)研究后獲得相關(guān)醫(yī)案815診次，經(jīng)逐層篩選后，最終納入醫(yī)案273診次，均為中文文獻(xiàn)（圖1）。

3.2 一般結(jié)果

本研究納入數(shù)據(jù)273 條，涉及中藥322 味，總用藥頻次2776 次，中醫(yī)證型根據(jù)頻次高低依次為：肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀毒內(nèi)結(jié)證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯血瘀證（表1）。對使用頻次≥15 次的中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依次為茯苓、柴胡、白術(shù)、白芍、黃芪、半枝蓮、白花蛇舌草、黨參、甘草、山藥、枸杞子、莪術(shù)等，共48味，并指出劑量范圍，加粗字體為有毒中藥，可供臨床用藥參考（表2）。

3.3 社團(tuán)分析結(jié)果

古今醫(yī)案云平臺(tái)（V2.2.1）的社團(tuán)分析功能可應(yīng)用于“中醫(yī)疾病-中醫(yī)癥候、治法-中藥、西醫(yī)疾病-癥狀”等15 個(gè)方面。以“中醫(yī)證候-中藥”功能模塊為例，得到結(jié)果，共4 個(gè)社團(tuán)，341 條樣本記錄。樣本記錄包括序號(hào)、樣本名稱（中醫(yī)證型和中藥）、社團(tuán)編號(hào)（Cluster Identification，Cluster ID），雙擊可分別對其進(jìn)行排序。

表1 中醫(yī)證型頻次分布表

表2 中藥使用頻次及劑量范圍統(tǒng)計(jì)表（頻次≥15次）

不同證型與中藥間的連線稱為邊長度，邊長度可調(diào)節(jié)，邊長度越長，社團(tuán)間越疏散。所有的中醫(yī)證型和中藥組成一個(gè)大社團(tuán)，各個(gè)小社團(tuán)以編號(hào)及顏色區(qū)分，同一個(gè)社團(tuán)編號(hào)與顏色相同，社團(tuán)編號(hào)為1、2、3、4，由4 種顏色組成，可看出分為4 個(gè)小社團(tuán)，每一個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一個(gè)中醫(yī)證型或中藥，中藥節(jié)點(diǎn)圍繞證型節(jié)點(diǎn)形成一個(gè)社團(tuán)，是該證型的常用中藥。選取90%的邊長度，生成中醫(yī)證候-中藥社團(tuán)分析結(jié)果圖（圖2）。

圖中，1 號(hào)社團(tuán)涉及藥物52 味，2 號(hào)社團(tuán)涉及藥物76 味，3 號(hào)社團(tuán)涉及藥物94 味，4 號(hào)社團(tuán)涉及藥物119味。其中，柴胡、白術(shù)、黨參、薏苡仁、金錢草、半枝蓮、當(dāng)歸、枸杞子、莪術(shù)、益母草、丹參、茵陳、茯苓、白花蛇舌草、甘草、山藥、延胡索、太子參、梅花、桃仁、赤芍、郁金、青蒿、黃芩、煅牡蠣、鱉甲、黃芪、豬苓、香附等38味藥，與4個(gè)社團(tuán)，5個(gè)證型均有連線，是4個(gè)社團(tuán)重疊的部分，與上文使用頻次統(tǒng)計(jì)得到的高頻藥物基本相同。頻次統(tǒng)計(jì)偏重以數(shù)字的形式表明用藥頻次的高低；社團(tuán)分析偏重以圖形的形式展示藥物與證型間的疏密聯(lián)系，2 種方式可互為補(bǔ)充。每個(gè)社團(tuán)的證型及主要藥物（表3）。

4 討論

4.1 社團(tuán)歸類分析

社團(tuán)結(jié)構(gòu)是節(jié)點(diǎn)間因不同的連接程度所形成的結(jié)構(gòu)，是實(shí)際網(wǎng)絡(luò)的1個(gè)共同特性，整個(gè)網(wǎng)絡(luò)由若干個(gè)小社團(tuán)構(gòu)成，每個(gè)社團(tuán)內(nèi)部的節(jié)點(diǎn)聯(lián)系較為緊密，不同社團(tuán)間的節(jié)點(diǎn)聯(lián)系較為稀疏，且隨不同邊長度的改變，疏密關(guān)系隨之改變。算法過程是對不同連接邊最短途徑的最優(yōu)化，直至不可再劃分[6,11]。4 個(gè)小社團(tuán)重疊的部分是治療時(shí)使用的高頻藥物，說明1 種藥物不僅僅用于1種證型，屬于1個(gè)社團(tuán)；1個(gè)證型可有兼證，使其社團(tuán)存在其他功效為主的藥物。由以上圖表可知，1、2 和4 社團(tuán)分別對應(yīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證和肝郁脾虛證，3 號(hào)社團(tuán)既包含瘀毒內(nèi)結(jié)證，又包含氣滯血瘀證，二者均有脅下痞塊，刺痛不移的癥狀，均可導(dǎo)致經(jīng)脈氣血阻滯，有許多藥物重復(fù)使用，故歸為1個(gè)社團(tuán)，但瘀毒內(nèi)結(jié)較氣滯血瘀病邪更為易變、深伏，病勢更為深重[12]，故歸為2 個(gè)證型。最終歸納為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝腎陰虛證、瘀毒內(nèi)結(jié)證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證5個(gè)證型。

4.2 證型-藥物分析

4.2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié)證

圖2 273條肝癌數(shù)據(jù)中醫(yī)證候-中藥社團(tuán)分析結(jié)果圖

表3 各個(gè)社團(tuán)的證型及主要藥物

由社團(tuán)分析結(jié)果可知，濕熱蘊(yùn)結(jié)證多用豬苓、蒲公英、梔子、黃芩、半夏、薏苡仁、金錢草、澤瀉、茯苓、茵陳、地耳草等藥物，本證因肝氣不舒，郁而化火，肝郁乘脾，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，釀生痰濕，濕熱蘊(yùn)結(jié)于膽道而成，故常運(yùn)用此類清熱利濕，瀉火解毒的藥物。梔子、地耳草、蒲公英清熱解毒；薏苡仁、茯苓、半夏以利濕為主；其余藥物清利濕熱。邵靜等[13]記錄邵夢楊教授運(yùn)用龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯加減治療濕熱結(jié)毒證肝癌，傳承了邵教授的治病經(jīng)驗(yàn)。吳海柱等[14]記錄徐惠媛教授運(yùn)用二陳湯加夏枯草、山慈菇、橘核、浙貝、鱉甲、僵蠶、瓜蔞、皂角、玄參、牡蠣等化痰軟堅(jiān)治療原發(fā)性肝癌，對徐教授的臨床經(jīng)驗(yàn)做了總結(jié)。

4.2.2 肝腎陰虛證

肝腎陰虛證多用北沙參、地黃、鱉甲、麥冬、石斛、枸杞子、女貞子、山藥、白術(shù)、白芍、五味子等藥物，本證常見于肝癌的中晚期，病程日久，陰液耗竭，故常運(yùn)用此類滋補(bǔ)肝腎的藥物，肝癌中晚期患者正氣虛弱，亦常兼用補(bǔ)益脾胃的藥物。山藥、白術(shù)以補(bǔ)脾胃為主，其余藥物皆可補(bǔ)肝腎之陰。黃碩等[15]記錄全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師何若蘋運(yùn)用黨參、黃芪、女貞子、枸杞子、仙茅、制黃精等益氣陰，祛邪濁的藥物加減治療正虛邪戀、氣陰兩傷型肝癌一段時(shí)間后，患者癥狀穩(wěn)定，肝功能未見明顯異常。謝璐帆等[16]記錄第2、5 批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師吳良村用地黃丸合柴胡疏肝散加減治療肝腎陰虛型肝癌，補(bǔ)益肝腎、疏肝解郁、活血止痛，延長了患者生存期，使其精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

4.2.3 瘀毒內(nèi)結(jié)證

瘀毒內(nèi)結(jié)證多用半邊蓮、桃仁、赤芍、牡丹皮、全蝎、川芎、三七、白花蛇舌草、莪術(shù)、延胡索等藥物，本證因正氣虧虛，癌毒內(nèi)生，積聚體內(nèi)而成，是腫瘤產(chǎn)生的根本原因，故常運(yùn)用此類活血化瘀、攻毒抑癌的藥物，同時(shí)應(yīng)注意不可一味攻伐。半邊蓮、全蝎、白花蛇舌草以抑癌為主，其余藥物以活血為主。宋來成等[17]記錄太和中醫(yī)院肝病科、界首市人民醫(yī)院感染科2012年10 月-2013 年6 月收治的50 例原發(fā)性肝癌患者運(yùn)用復(fù)方蟾蝎膠囊（主要成分包括：半枝蓮、蟾蜍皮、全蝎、生黃芪、黨參、青皮、白術(shù)、神曲等）提高了患者帶瘤生存率，降低了復(fù)發(fā)率。王森等[18]記錄天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2016年1月-2018 年1月收治的78例原發(fā)性肝癌患者運(yùn)用消積活血抗癌方（主要成分有莪術(shù)、柴胡、絞股藍(lán)、北沙參、半枝蓮、女貞子、白花蛇舌草、黨參、蜈蚣、麥冬及甘草等）治療后，有效的改善了肝臟功能并緩解了臨床癥狀。

4.2.4 氣滯血瘀證

氣滯血瘀證多用煅牡蠣、桃仁、香附、當(dāng)歸、川楝子、鱉甲、丹參、土鱉蟲等藥物，

本證因痰濕、氣虛等病，最終導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而形成腫塊，故常運(yùn)用此類疏肝行氣，活血化瘀的藥物，但應(yīng)注意正氣是否充足，必要時(shí)加以扶正的藥物。香附、川楝子以行氣為主，煅牡蠣、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，其余藥物以活血為主。黃良文等[19]從活血化瘀藥改變血流學(xué)狀態(tài)，糾正腫瘤細(xì)胞的缺氧微環(huán)境，降低腫瘤細(xì)胞的侵襲性，抑制腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)粘附分子表達(dá)，有利于抗癌化療藥物發(fā)揮作用，抑制腫瘤微血管生成的機(jī)制論述了活血化瘀藥抗腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。李凌云等[20]運(yùn)用四逆軟肝方加減（主要組成有白術(shù)、茯苓、白芍、川貝母、桃仁、牡丹皮、煅牡蠣、西洋參、茵陳、田基黃等藥物）治療脾胃不足，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀凝結(jié)證肝癌，控制了腫瘤大小，不影響患者正常生活。

4.2.5 肝郁脾虛證

肝郁脾虛證多用黨參、陳皮、黃芪、半枝蓮、甘草、柴胡、白術(shù)、厚樸等藥物，本證因情志異常引起，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，進(jìn)而導(dǎo)致正氣虧虛，故常運(yùn)用此類疏肝解郁、補(bǔ)益脾胃的藥物，腫瘤患者身體都較為虛弱，扶正法應(yīng)貫穿于治療始終。陳皮、柴胡、厚樸疏肝行氣、半枝蓮針抑癌，其余藥物以補(bǔ)脾胃之氣為主。王琦等[21]記錄國醫(yī)大師劉祖貽運(yùn)用參樓扶正解毒湯加減治療毒瘀互結(jié)、脾虛濕困型肝癌，扶正為主，兼以攻邪，使患者癥狀好轉(zhuǎn)，病情得到控制，生存質(zhì)量得以提高。葉欣欣等[22]記錄浙江省名中醫(yī)柴可群主任醫(yī)師運(yùn)用四君子湯加神曲、半夏、薏苡仁、柴胡、當(dāng)歸、丹參等健脾滲濕，化痰散瘀的藥物治療肝郁脾虛兼有肝陰虛的肝細(xì)胞肝癌術(shù)后患者，后期又加用淫羊藿、肉桂、豬苓、絞股藍(lán)等補(bǔ)益肝腎的藥物，讓患者在食欲和體力方面都有了改善。

5 小結(jié)

通過社團(tuán)分析的方法挖掘原發(fā)性肝癌的中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)，由“中醫(yī)證型-中藥”功能模塊生成的圖譜，可以直觀的從顏色、社團(tuán)編號(hào)區(qū)分，便于總結(jié)各個(gè)證型的辨治和用藥規(guī)律，也可根據(jù)需要挖掘“疾病-治法、治療-中藥”等之間的聯(lián)系。以上社團(tuán)分析結(jié)果符合臨床一般經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也表明在臨床實(shí)踐過程中，每個(gè)證型都很少單獨(dú)存在，常兼有其他證型中的癥狀，社團(tuán)分析中也可出現(xiàn)因兼證出現(xiàn)某些藥物屬于多個(gè)社團(tuán)的情況，應(yīng)從整體辨證施治，注意多種藥物的配伍使用，以達(dá)到最好的療效，該分析方法對于指導(dǎo)臨床及傳承中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)有一定的意義。