胡國俊教授辨治慢性咳嗽的用藥規(guī)律數(shù)據(jù)研究＊

戴廣川，高雅婷，吳 迪，韓磊玲，朱慧志

（1. 南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院結核三科/南京市第二醫(yī)院/南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心 南京 210000；2. 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 合肥 230012；3. 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科 合肥 230031）

胡國俊教授為第四批全國名老中醫(yī)專家學術經驗繼承工作指導老師，安徽省名老中醫(yī)工作室指導老師，博士研究生導師，現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。胡老出生于新安中醫(yī)世家，自幼隨父學醫(yī)，盡得其醫(yī)學真?zhèn)?，行醫(yī)50余載，強調“方隨法出，法因證立”，尤擅運用中醫(yī)藥防治肺系疾病，處方用藥頗有獨到之處。

咳嗽是多種肺系疾病的常見癥狀之一。臨床上將慢性咳嗽定義為以咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，時間持續(xù)8 周以上，且經胸部影像學檢查無明顯異常者[1]。其常見病因通常與嗜酸粒細胞性支氣管炎、肺支原體感染、咳嗽變異型哮喘、上氣道咳嗽綜合征、變應性咳嗽等有關[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學多使用抗菌藥物治療慢性咳嗽，但遠期療效不佳，且長期使用會增加機體的耐藥性，癥狀改善不明顯，嚴重影響患者的預后和生活質量。祖國醫(yī)學早在《黃帝內經》中就有對咳嗽癥狀、病因病機的記載，現(xiàn)代醫(yī)家多根據(jù)其臨床特點將咳嗽歸于“內傷咳嗽”“頑咳”“久咳”等范疇。胡國俊教授認為肺脾虧虛、風邪犯肺、痰瘀氣滯是慢性咳嗽遷延難愈的主要病機。在治療上，胡老常以祛邪調腑、扶助正氣為主，療效顯著，特色鮮明。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術，分析胡老辨治慢性咳嗽臨證醫(yī)案，解析用藥和組方規(guī)律，指導臨床應用和實驗研究。

1 資料與方法

1.1 病例來源和納入標準

2017年-2018年就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院名醫(yī)堂胡國俊教授門診，符合《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》[1]中慢性咳嗽的診斷標準，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)參照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）》[3]進行辨證治療。

1.2 排除標準

①咳嗽病程未達到8 周的病例；②合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病及心、肝、腎等嚴重原發(fā)疾病的病例；③聯(lián)合中成藥、西藥、膏方等非單純中藥湯劑口服的病例；④無明顯療效的研究。

1.3 數(shù)據(jù)核錄和規(guī)范化

根據(jù)納排標準，共整理出有效病例205 例。將病例信息錄入藥物信息采集表，內容包括患者的基本信息、就診時間、門診號、診斷、方藥等。將方藥組成錄入Excel 2016 表，建立胡國俊教授治療慢性咳嗽方藥數(shù)據(jù)庫。參考《中華人民共和國藥典》[4]和十二五規(guī)劃教材《中藥學》[5]，將有不同名稱的中藥進行統(tǒng)一規(guī)范化處理。如將蟬衣統(tǒng)一為蟬蛻，薏仁統(tǒng)一為薏苡仁。參照《中藥學》[5]整理歸納藥物的性味、歸經及功效分類。以上信息皆由兩人獨立完成，相互交叉核對，以確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

1.4.1 藥物頻次分析

運用Excel 2016對用藥頻次、性味歸經、功效進行分類統(tǒng)計。（頻率=頻次/總的用藥頻數(shù)×100%）。

1.4.2 系統(tǒng)聚類分析

采用IBM SPSS Statistics 22 軟件中的二分類變量資料Ochiai 算法對高頻中藥（n ≥30）進行系統(tǒng)聚類分析。

1.4.3 主成分因子分析

利用IBM SPSS Statistics 22 軟件對對高頻藥物（n ≥30）使用KMO和Bartlett 球形度檢驗，根據(jù)結果可提取出公因子分布。

2 結果

2.1 藥物頻次分析結果

將納入研究的205 首方藥進行排序，統(tǒng)計得出共使用中藥107 味，累積使用頻數(shù)2917 次。單味藥物使用頻次n ≥20 的中藥有38 味，累積頻數(shù)2522 次，占全部藥物使用頻率的86.46%（表1）。

2.2 藥物性味功效和歸經統(tǒng)計

將107 味中藥的功效和歸經進行分類統(tǒng)計分析。統(tǒng)計得出，共涵蓋了17 種功效分類，使用頻數(shù)較高的前5 類依次是化痰止咳平喘藥、解表藥、補虛藥、清熱藥、平肝熄風藥（表2）。歸經統(tǒng)計結果顯示，107 味中藥涵蓋12 種不同的歸經，可以看出肺、胃和肝經使用頻次最高（圖1）。

表1 胡國俊教授治療慢性咳嗽的高頻藥物應用頻次情況（n ≥20）

表2 胡國俊教授治療慢性咳嗽的藥物功效分類歸納統(tǒng)計

圖1 胡國俊教授治療慢性咳嗽的藥物歸經分類歸納統(tǒng)計

圖2 胡國俊教授治療慢性咳嗽藥味歸納統(tǒng)計

圖3 胡國俊教授治療慢性咳嗽藥性歸納統(tǒng)計

圖4 胡國俊教授治療慢性咳嗽中藥組成聚類分析樹狀圖

中藥性味歸經統(tǒng)計結果表明，藥味以苦味、辛味和甘味使用最多；藥性以寒、溫、平最為常見（圖2、圖3）。

2.3 系統(tǒng)聚類分析

系統(tǒng)聚類分析結果生成聚類樹狀圖（圖4），結合“距離”及相關中醫(yī)理論，經過分析，得出藥物組合6組（表3），可以較全面、深入地顯示胡國俊教授診治慢性咳嗽的核心藥物組合。

表3 胡國俊教授治療慢性咳嗽核心藥物聚類分析樹狀圖中藥分類

2.4 主成份因子分析

使用IBM SPSS Statistics 22軟件對高頻藥物（n ≥30）進行因子分析，結果顯示KMO檢驗值為0.708（＞0.5），Bartlett 球形檢驗：χ2= 1980.918（自由度為435），P =0.000（＜0.01），說明數(shù)據(jù)可進行因子分析。采用主成份分析法，進行方差最大化旋轉，得出初始特征值＞1的公因子10個，累積貢獻率達64.957%（表4）。

3 討論

慢性咳嗽相當于中醫(yī)學“久咳”“內傷咳嗽”等范疇。早在《素問·咳論》中就有記載“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”“五臟之久咳，乃移于六腑”，明確提出咳嗽病位不僅在肺，與肝、脾胃、腎、心等臟腑均有關。本病總屬本虛標實，本虛即肺脾腎臟腑虧虛，風、火、痰、瘀為實，主要病機為內外合邪，臟腑失調，反復發(fā)作，遷延不愈。本研究通過提取病例資料中的方藥信息，通過頻次統(tǒng)計分析、系統(tǒng)聚類分析、主成分因子分析方法，結合臨床實際對胡國俊教授辨治慢性咳嗽的臨床用藥規(guī)律進行分析，供臨床診治做參考，傳承名醫(yī)經驗。

表4 胡國俊教授治療慢性咳嗽核心藥物因子分析表

3.1 藥物頻次分析

頻次分布結果顯示，胡國俊教授治療慢性咳嗽主要以化痰止咳平喘藥、解表藥和補虛藥為主，其辨治慢性咳嗽從宏觀出發(fā)，詳辨寒熱虛實，有寒則散，有熱則清，有風則祛，有痰則化，不可廢準繩而就俗論[6]。常用苦杏仁、枇杷葉、浙貝母等苦寒化痰止咳之品。苦杏仁質潤多脂，降肺疏利開通而止咳平喘；枇杷葉為清肺降氣、化痰止咳之要藥；浙貝母功擅清肺化痰止咳。慢性咳嗽多由外來之邪誘發(fā)，反復發(fā)作，胡老在慢性咳嗽發(fā)作期多用蟬蛻、麻黃、細辛等宣肺祛邪之品，蟬蛻疏散肺經風熱以宣肺祛邪，麻黃宣通肺氣、止咳平喘，細辛外解表邪內化寒飲而止喘咳。外邪留伏于肺，郁久化熱，肺熱壅盛，而致咳嗽痰稠，故胡老臨床診治時還佐以黃芩、赤芍、蘆根之品清肺化痰止咳。胡老認為咳嗽遷延不愈，久病入絡，風邪侵襲而致氣道攣急，是慢性咳嗽的重要病因，因此喜用僵蠶、地龍、全蝎等蟲類藥物，取其靈動走串之性，搜剔風邪，剔除沉疴[7]。慢性咳嗽的主要病理因素是外邪、內風、痰熱、痰濕，與藥物頻次統(tǒng)計分析結果相互印證。胡老治療慢性咳嗽重在祛風解痙、化痰止咳平喘與益肺健脾相配伍，體現(xiàn)了標本同治的思想。

3.2 藥物性味歸經分析

本研究結果顯示，胡老治療慢性咳嗽的藥性以寒為主。由于肺為較臟，不耐寒熱，外邪內侵，肺失宣降，而致肺氣上逆而咳，本病的病理產物多為痰熱，外邪以風熱多見?！渡褶r本草經》謂：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，故多使用相對寒涼的藥物以清熱化痰，蕩滌熱邪。藥味以苦、辛、甘使用頻次最高，取其苦降辛散甘補之性以降氣宣肺平喘，宣降同行，散中有收，既可疏理氣機加強止咳之功，又可防治肺氣耗散，增添補益健脾之效。歸經結果顯示胡老治療慢性咳嗽的中藥主入肺、胃、肝、脾經，咳嗽病位主要在肺，病變常累及脾胃、肝經?！夺t(yī)學三字經·咳嗽》：“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也[8]”。因此胡國俊教授治慢性咳嗽不獨在治肺，重在調理五臟，藥物性味歸經與其病機相符。

3.3 藥物聚類分析

基于聚類分析算法表明臨床常用藥物組合主要有祛風解痙止咳和降氣化痰散瘀的組合，有宣肺平喘和降氣止咳相組合，有清肺止咳、降氣化痰的核心藥物組合，有清熱化痰、止咳平喘、化瘀健脾的核心藥物組合，有斂肺止咳、養(yǎng)陰清肺的核心藥物組合和熄風通絡、溫肺化飲的核心藥物組合。根據(jù)核心藥物組合，可以看出胡國俊教授治療慢性咳嗽的治法主要有祛風、解痙、清肺、化痰、止咳和同時佐以補肺、健脾、化瘀。

3.4 藥物因子分析

因子分析與系統(tǒng)聚類分析是不同的數(shù)據(jù)挖掘方法，但亦可得到相似的結果，并且具有聚類的同時還有降維的特點，更值得研究。本研究共得到10 個因子，均符合胡國俊教授診治慢性咳嗽的臨證經驗。每個公因子分別代表胡國俊教授臨床診治慢性咳嗽的常用藥物組合。F2組成：麻黃、苦杏仁、桔梗、法半夏。胡老認為，外邪客襲不論寒熱，三拗湯均為最佳方選[9]。此方遵循《溫病條辨》中：“治上焦如羽，非輕不舉”的治療原則。麻黃開宣肺氣，散風寒而平喘，桔梗宣肺祛痰止咳；苦杏仁降氣定喘止咳，法半夏降逆燥濕化痰，諸藥合用，一宣一降，肺氣宣降正常，則咳嗽喘息自平。F3組成：黃芩、甘草、浙貝母。此組亦是治療痰熱咳嗽的常用藥物，胡老認為，痰熱咳嗽是慢性咳嗽的常見證型。黃芩清瀉肺火，降膈上熱痰，《本草正》曰：“枯者清上焦之火，消痰利氣，定喘嗽?！备什菪云?，祛痰止咳，甘草能通過促進咽喉和支氣管黏膜的分泌，使痰易于咳出，呈現(xiàn)祛痰鎮(zhèn)咳作用[10]。三藥合用，痰化熱清而咳嗽減輕。F4、F9組成：地龍、桑白皮、桃仁和赤芍、前胡?！疤叼鐾矗貌”仞觥?，故先生還十分重視活血化瘀法的應用，善用桃仁、地龍等藥[11]。地龍咸寒，功善清肺平喘，研究表明其主要成分琥珀酸可阻滯組胺受體，具有抗氣管痙攣、增加毛細血管的通透性、松弛氣道平滑肌、平喘止咳的功效[12]。F6、F8組成：僵蠶、蟬蛻、百部和全蝎、白芍、蜈蚣。胡老常言咳嗽日久，邪氣久羈，深經入絡，氣血凝滯不行，痰瘀膠固，經絡閉塞不通，非草木之品所能宣達，必借“蟲蟻血中搜剔以攻通邪結”，祛風活血，濁去凝開，經行絡暢，方可松透病根。白芍既能緩急疏攣緩解鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀，又能養(yǎng)血和營斂陰。F10組成：金沸草、細辛、干姜、當歸。痰飲內伏于肺，咳嗽經久不愈，故張仲景《金匱要略》提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的治痰飲大法，使用藥物以達到溫陽化飲，內伏之夙痰咳出祛除的目的[13]。金沸草辛溫，降氣、消痰、行水；干姜、細辛均能溫肺化飲，祛風散寒；配伍當歸補血活血，亦能潤腸通便，使腑氣通而肺氣宣降，咳嗽自息。從因子分析可知胡老臨床多從祛風解痙、疏風宣肺、清肺化痰等方面治療慢性咳嗽。

綜上，本研究利用頻次分析、聚類分析及因子分析，對胡國俊教授臨證辨治慢性咳嗽的用藥規(guī)律進行整理、分析歸納。挖掘出胡國俊教授治療慢性咳嗽的主要療法為祛風解痙、清肺化痰、疏風宣肺平喘、補肺健脾，客觀揭示了其治療慢性咳嗽的組方和用藥配伍規(guī)律，為探索其學術思想，傳承名醫(yī)經驗提供了科學依據(jù)，后續(xù)將對核心組合及處方進行臨床驗證，以期為更深入地研究胡國俊教授地學術思想和臨證經驗提供借鑒。