從冠脈搭橋術(shù)探討體外循環(huán)的中醫(yī)病機＊

王 侃，朱 瑋，彭 勃，李俊哲，林冬群，林 宇

（1. 廣東省中醫(yī)院心胸外科 廣州 510120；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)同等學(xué)力申請博士學(xué)位人員 廣州 510006）

自神農(nóng)嘗百草到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，從張仲景到金元四大家，由溫病學(xué)派到清末民初的西方醫(yī)學(xué)沖擊，中醫(yī)在歷史的洪流中堅韌成長。然而，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的問世超越了古代中醫(yī)的認知極限。在體外循環(huán)支持下，心臟停止跳動、完成修補后仍安然無恙，其出現(xiàn)對中醫(yī)理論中氣血津液的運行、陰陽五行的轉(zhuǎn)化、臟腑經(jīng)絡(luò)的藏輸?shù)壬聿±頇C制提出了很大的挑戰(zhàn)。自上世紀90年代末起，國內(nèi)部分中醫(yī)院逐漸成立了心胸外科專科并開展體外循環(huán)手術(shù)[1]，同時有學(xué)者開始對體外循環(huán)術(shù)后的中醫(yī)病機及其治療進行了一些探討[2-9]。然而體外循環(huán)手術(shù)干擾因素多，手術(shù)方式及時間、心內(nèi)畸形的矯治效果、麻醉及監(jiān)護因素等都對之產(chǎn)生極大的影響，由于缺乏適當?shù)膶φ战M，所論述的病機僅為體外循環(huán)心臟手術(shù)后的中醫(yī)病機，并非單獨的體外循環(huán)中醫(yī)病機。筆者前期對耳穴壓丸及調(diào)脾護心方的研究表明，其對心臟術(shù)后腸屏障功能及動脈粥樣硬化有改善作用[10，11]，但近期對舊數(shù)據(jù)的挖掘表明，其治療效果在體外循環(huán)組及非體外循環(huán)組有差別。近期，對胸痹——主動脈夾層的中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)及非體外循環(huán)術(shù)后，其中醫(yī)證候大不相同，辯證治療的方向也大相徑庭。此外，隨著小切口經(jīng)胸封堵術(shù)、經(jīng)心尖主動脈瓣植入術(shù)等微創(chuàng)非體外循環(huán)手術(shù)的開展，近年來非體外循環(huán)心臟手術(shù)占比從2012年心外科手術(shù)總量的21.67%逐年上升至2018年的29.15%[12-16]，若仍以心臟外科術(shù)后的籠統(tǒng)病機進行治療則易致謬誤。因此，闡明體外循環(huán)的中醫(yī)病機將有助于區(qū)分體外循環(huán)與非體外循環(huán)心臟手術(shù)后的中醫(yī)辯證治療。本研究通過對比體外循環(huán)及非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）后患者的中醫(yī)證候，探討體外循環(huán)的中醫(yī)生理病理機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧廣東省中醫(yī)院2012 年2 月-2019 年12 月行CABG 術(shù)的患者255 例，剔除符合排除標準的患者113例，余142 例，以是否行體外循環(huán)為標準分為兩組，其中體外循環(huán)下冠脈搭橋76例，非體外循環(huán)下冠脈搭橋66例（表1）。

1.2 納入標準

冠心病行CABG術(shù)的患者。

1.3 排除標準

①同期行瓣膜置換術(shù)、先天性心臟病矯治術(shù)者；②延遲拔管患者（機械通氣時間＞24 h者[17]）；③術(shù)后1周內(nèi)死亡患者。

1.4 方法

以中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》為標準，將中醫(yī)證候分為痰阻心脈、氣滯心胸、心血瘀阻、寒凝心脈、心氣虧虛、心陰不足、心腎陽虛7 種類型，對比體外循環(huán)CABG 組及非體外循環(huán)CABG 組患者在術(shù)后第1天、第3天及第7天的中醫(yī)證型差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后第1天

術(shù)后第1 天，體外循環(huán)CABG 組患者以痰阻心脈證最多見，占組內(nèi)36.8%，其次為心氣虧虛（23.7%）及心血瘀阻證（18.4%），氣滯心胸（9.2%）、寒凝心脈（1.3%）、心陰不足（3.9%）及心腎陽虛證（6.6%）則較為少見。非體外循環(huán)CABG 組患者以心血瘀阻證最多見，占組內(nèi)30.3%，其次為氣滯心胸（18.2%）證，痰阻心脈、寒凝心脈、心氣虧虛、心陰不足及心腎陽虛證分別占組內(nèi)13.6%、4.5%、9.1%、10.6%及13.6%。兩組對比，體外循環(huán)CABG 組患者痰阻心脈及心氣虧虛證較非體外循環(huán)CABG 組為多，差異具有顯著性，兩組心血瘀阻、心腎陽虛等證未見顯著性差異（表2）。

2.2 術(shù)后第3天

術(shù)后第3 天，體外循環(huán)CABG 組患者仍以痰阻心脈證最多見，占組內(nèi)32.9%，其次為心氣虧虛（26.3%）及心血瘀阻證（17.1%），氣滯心胸（10.5%）、寒凝心脈（0%）、心陰不足（6.6%）及心腎陽虛證（6.6%）則較為少見。非體外循環(huán)CABG 組患者以心血瘀阻證最多見，占組內(nèi)24.2%，其次為痰阻心脈、氣滯心胸、寒凝心脈、心氣虧虛、心陰不足及心腎陽虛證分別占組內(nèi)16.7%、18.2%、3.0%、10.6%、15.2%及12.1%。兩組對比，術(shù)后第3 天體外循環(huán)CABG 組患者痰阻心脈證及心氣虧虛證較非體外循環(huán)CABG 組為多，差異具有顯著性，兩組心血瘀阻、心腎陽虛等證未見顯著性差異（表3）。

表1 兩組患者的一般資料

表2 術(shù)后第1天中醫(yī)證候比較

2.3 術(shù)后第7天

術(shù)后第7天，兩組患者均以心氣虧虛證最為多見，各占組內(nèi)35.5%、34.8%。體外循環(huán)CABG 組患者痰阻心脈、氣滯心胸、心血瘀阻、寒凝心脈、心陰不足及心腎陽虛證分別占組內(nèi)22.4%、21.1%、10.5%、1.3%、5.3%及3.9%。非體外循環(huán)CABG 組患者痰阻心脈、氣滯心胸、心血瘀阻、寒凝心脈、心陰不足及心腎陽虛證分別占組內(nèi)19.7%、24.2%、10.6%、1.5%、6.1%及3.0%。兩組患者對比，其痰阻心脈、心氣虧虛等各證未見顯著性差異（表4）。

3 討論

體外循環(huán)是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外，經(jīng)人工方法進行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。體外循環(huán)中人體經(jīng)歷血液稀釋及血細胞破壞、血液與非生物介質(zhì)接觸引起的炎癥反應(yīng)、心臟停跳引起的心肌損傷、心臟復(fù)跳后的再灌注損傷等過程。研究體外循環(huán)的中醫(yī)病機的困難在于缺乏合適的對照組，非體外循環(huán)下冠脈搭橋的出現(xiàn)為研究帶來了轉(zhuǎn)機，由于手術(shù)及麻醉方式與體外循環(huán)搭橋組一致，因此有助闡明體外循環(huán)的中醫(yī)病機。本研究的兩組患者的資料表明，兩組病人術(shù)前年齡、性別、體重及基礎(chǔ)疾病無明顯差異，術(shù)中手術(shù)時間、搭橋數(shù)量及術(shù)后情況未見明顯差異下，術(shù)后中醫(yī)證候的對比有助于了解體外循環(huán)的中醫(yī)生理病理機制。

本研究表明，體外循環(huán)組搭橋組患者術(shù)后早期以心氣虧虛證及痰阻心脈證最為多見，與非體外循環(huán)搭橋組患者對比有顯著性差異，說明體外循環(huán)的病機是一個虛實夾雜的過程，虛者為心氣虧虛，實者為內(nèi)生痰濁。體外循環(huán)中醫(yī)病機可以描述如下：體外循環(huán)過程中氣血的運行由體外之“氣”推動，循行的血液非離經(jīng)之血，實則在臨時性“經(jīng)脈”系統(tǒng)運行。然而，此“經(jīng)脈”系統(tǒng)終非人體脈道，體外之“氣”亦非人體原氣，體外循環(huán)過程亦有不少有異于正常機體運行的操作，因而造成機體一系列的病理變化。首先，體外循環(huán)預(yù)充造成血液稀釋，術(shù)中超濾則快速將水份排出體外，此外，早期人為的降溫停跳及后期的復(fù)溫復(fù)跳，均有異于正常的氣血津液運行規(guī)律，此一陰一陽的人為快速轉(zhuǎn)化造成機體的心氣受損。體外循環(huán)由滾壓泵或離心泵推動全身血液運行，然而體外之“氣”乃非正常搏動性灌注，津液之運行又非循正常脈道，且血液與非生物介質(zhì)的接觸，導(dǎo)致津液運行不暢，痰濁內(nèi)生。術(shù)中高鉀或低鈣停跳液的灌注及局部低溫促使心臟“休息”，此后又人為地讓心臟復(fù)跳，造成心氣耗損，運化水濕不力，痰濕內(nèi)蘊，閉阻心脈。因此，對于體外循環(huán)術(shù)后早期患者單純的活血溫陽治療可能療效欠佳，應(yīng)加強益氣化痰袪濁的治療。

既往研究表明，體外循環(huán)心臟術(shù)后早期的患者以氣虛、血瘀、陽虛、血虛表現(xiàn)為主[4,7-9,18，19]。本研究兩組患者術(shù)后中醫(yī)證候的對比未見血瘀、陽虛及血虛有顯著性差異，表明血瘀、陽虛及血虛并非體外循環(huán)所導(dǎo)致的病理機制，其應(yīng)歸因于手術(shù)操作、麻醉藥物或是基礎(chǔ)疾病等其他原因。血虛考慮與術(shù)中、術(shù)后失血有關(guān)，體外循環(huán)預(yù)充所造成的液稀釋并不會造成術(shù)后的血虛證。對于心臟術(shù)后的陽虛證，有研究表示心臟術(shù)后陽虛證與心排血量相關(guān)[18,20]，而心排血量與再血管化程度、基礎(chǔ)心功能情況、血容量及血管活性藥物使用等因素密切相聯(lián)，而與體外循環(huán)關(guān)系不大，體外循環(huán)并未造成機體的陽氣虛衰。非體外循環(huán)組搭橋組患者術(shù)后早期以心血瘀阻多見，與體外循環(huán)組未見顯著性差異，因此，術(shù)后血瘀證可能是兩者的共性。體外循環(huán)組由于心氣虧虛及痰阻心脈的共同病理改變，部分掩蓋了其血瘀的表現(xiàn)，若能以血瘀證量化標準[21]作進一步研究可得以明確。兩組患者寒凝心脈證均較為少見，考慮與冠脈血運重建后脈道通利、心陽得以溫煦有關(guān)，同時亦不排除與南方氣候的原因相關(guān)。

表3 術(shù)后第3天中醫(yī)證候比較

表4 術(shù)后第7天中醫(yī)證候比較

本研究表明，兩組患者術(shù)后1 周各中醫(yī)證候?qū)Ρ葻o顯著差異，可見體外循環(huán)對機體的影響到1 周后已逐漸減輕。術(shù)后1周兩組患者均以心氣虧虛為其主要表現(xiàn)，而心氣虧虛是由開胸大手術(shù)損耗人體正氣所致，并非體外循環(huán)所造成的心氣虧虛，治療上應(yīng)以扶正為主。

本研究的不足之處在于：①非隨機對照研究：對于冠脈搭橋而言，是否行體外循環(huán)下CABG 需取決于患者的病情，且所有擬行非體外循環(huán)CABG 的患者若術(shù)中情況有變，即中轉(zhuǎn)行體外循環(huán)下CABG，體外循環(huán)完全隨機化是不現(xiàn)實的。②符合條件的病例數(shù)較少：非體外循下CABG 鮮有合并其他手術(shù)，因此需剔除體外循環(huán)手術(shù)組內(nèi)合并有其他手術(shù)的病例。同時，術(shù)后延遲拔管患者，機械通氣、鎮(zhèn)靜藥物等因素使得中醫(yī)四診資料的收集極為有限，因此亦需剔除延遲拔管患者。另外，1 周內(nèi)死亡患者由于不能體現(xiàn)中醫(yī)證候的演變規(guī)律，亦需除外。③中醫(yī)證候分型尚需商榷：因缺乏冠心病血運重建后的中醫(yī)證候分類標準，只能引用胸痹心痛的中醫(yī)證候分型作為參考，對于CABG 術(shù)后患者，特別是術(shù)后1周患者，很多冠心病的癥狀已較術(shù)前緩解，能否以此為辯證依據(jù)值得商榷。

綜上所述，體外循環(huán)并非導(dǎo)致血瘀、陽虛及血虛的因素，其病機是一個虛實夾雜的過程，虛者為心氣虧虛，實者為內(nèi)生痰濁，體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)針對以上證候進行辯證治療。至術(shù)后1 周左右，體外循環(huán)對機體的影響逐漸減輕，此時更應(yīng)關(guān)注的是其他因素引起的術(shù)后病理改變。