王 侃,朱 瑋,彭 勃,李俊哲,林冬群,林 宇
(1. 廣東省中醫(yī)院心胸外科 廣州 510120;2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)同等學(xué)力申請博士學(xué)位人員 廣州 510006)
自神農(nóng)嘗百草到《黃帝內(nèi)經(jīng)》,從張仲景到金元四大家,由溫病學(xué)派到清末民初的西方醫(yī)學(xué)沖擊,中醫(yī)在歷史的洪流中堅(jiān)韌成長。然而,體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的問世超越了古代中醫(yī)的認(rèn)知極限。在體外循環(huán)支持下,心臟停止跳動、完成修補(bǔ)后仍安然無恙,其出現(xiàn)對中醫(yī)理論中氣血津液的運(yùn)行、陰陽五行的轉(zhuǎn)化、臟腑經(jīng)絡(luò)的藏輸?shù)壬聿±頇C(jī)制提出了很大的挑戰(zhàn)。自上世紀(jì)90年代末起,國內(nèi)部分中醫(yī)院逐漸成立了心胸外科??撇㈤_展體外循環(huán)手術(shù)[1],同時(shí)有學(xué)者開始對體外循環(huán)術(shù)后的中醫(yī)病機(jī)及其治療進(jìn)行了一些探討[2-9]。然而體外循環(huán)手術(shù)干擾因素多,手術(shù)方式及時(shí)間、心內(nèi)畸形的矯治效果、麻醉及監(jiān)護(hù)因素等都對之產(chǎn)生極大的影響,由于缺乏適當(dāng)?shù)膶φ战M,所論述的病機(jī)僅為體外循環(huán)心臟手術(shù)后的中醫(yī)病機(jī),并非單獨(dú)的體外循環(huán)中醫(yī)病機(jī)。筆者前期對耳穴壓丸及調(diào)脾護(hù)心方的研究表明,其對心臟術(shù)后腸屏障功能及動脈粥樣硬化有改善作用[10,11],但近期對舊數(shù)據(jù)的挖掘表明,其治療效果在體外循環(huán)組及非體外循環(huán)組有差別。近期,對胸痹——主動脈夾層的中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn),體外循環(huán)及非體外循環(huán)術(shù)后,其中醫(yī)證候大不相同,辯證治療的方向也大相徑庭。此外,隨著小切口經(jīng)胸封堵術(shù)、經(jīng)心尖主動脈瓣植入術(shù)等微創(chuàng)非體外循環(huán)手術(shù)的開展,近年來非體外循環(huán)心臟手術(shù)占比從2012年心外科手術(shù)總量的21.67%逐年上升至2018年的29.15%[12-16],若仍以心臟外科術(shù)后的籠統(tǒng)病機(jī)進(jìn)行治療則易致謬誤。因此,闡明體外循環(huán)的中醫(yī)病機(jī)將有助于區(qū)分體外循環(huán)與非體外循環(huán)心臟手術(shù)后的中醫(yī)辯證治療。本研究通過對比體外循環(huán)及非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting,CABG)后患者的中醫(yī)證候,探討體外循環(huán)的中醫(yī)生理病理機(jī)制。
回顧廣東省中醫(yī)院2012 年2 月-2019 年12 月行CABG 術(shù)的患者255 例,剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者113例,余142 例,以是否行體外循環(huán)為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組,其中體外循環(huán)下冠脈搭橋76例,非體外循環(huán)下冠脈搭橋66例(表1)。
冠心病行CABG術(shù)的患者。
①同期行瓣膜置換術(shù)、先天性心臟病矯治術(shù)者;②延遲拔管患者(機(jī)械通氣時(shí)間>24 h者[17]);③術(shù)后1周內(nèi)死亡患者。
以中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》為標(biāo)準(zhǔn),將中醫(yī)證候分為痰阻心脈、氣滯心胸、心血瘀阻、寒凝心脈、心氣虧虛、心陰不足、心腎陽虛7 種類型,對比體外循環(huán)CABG 組及非體外循環(huán)CABG 組患者在術(shù)后第1天、第3天及第7天的中醫(yī)證型差異。
術(shù)后第1 天,體外循環(huán)CABG 組患者以痰阻心脈證最多見,占組內(nèi)36.8%,其次為心氣虧虛(23.7%)及心血瘀阻證(18.4%),氣滯心胸(9.2%)、寒凝心脈(1.3%)、心陰不足(3.9%)及心腎陽虛證(6.6%)則較為少見。非體外循環(huán)CABG 組患者以心血瘀阻證最多見,占組內(nèi)30.3%,其次為氣滯心胸(18.2%)證,痰阻心脈、寒凝心脈、心氣虧虛、心陰不足及心腎陽虛證分別占組內(nèi)13.6%、4.5%、9.1%、10.6%及13.6%。兩組對比,體外循環(huán)CABG 組患者痰阻心脈及心氣虧虛證較非體外循環(huán)CABG 組為多,差異具有顯著性,兩組心血瘀阻、心腎陽虛等證未見顯著性差異(表2)。
術(shù)后第3 天,體外循環(huán)CABG 組患者仍以痰阻心脈證最多見,占組內(nèi)32.9%,其次為心氣虧虛(26.3%)及心血瘀阻證(17.1%),氣滯心胸(10.5%)、寒凝心脈(0%)、心陰不足(6.6%)及心腎陽虛證(6.6%)則較為少見。非體外循環(huán)CABG 組患者以心血瘀阻證最多見,占組內(nèi)24.2%,其次為痰阻心脈、氣滯心胸、寒凝心脈、心氣虧虛、心陰不足及心腎陽虛證分別占組內(nèi)16.7%、18.2%、3.0%、10.6%、15.2%及12.1%。兩組對比,術(shù)后第3 天體外循環(huán)CABG 組患者痰阻心脈證及心氣虧虛證較非體外循環(huán)CABG 組為多,差異具有顯著性,兩組心血瘀阻、心腎陽虛等證未見顯著性差異(表3)。
表1 兩組患者的一般資料
表2 術(shù)后第1天中醫(yī)證候比較
術(shù)后第7天,兩組患者均以心氣虧虛證最為多見,各占組內(nèi)35.5%、34.8%。體外循環(huán)CABG 組患者痰阻心脈、氣滯心胸、心血瘀阻、寒凝心脈、心陰不足及心腎陽虛證分別占組內(nèi)22.4%、21.1%、10.5%、1.3%、5.3%及3.9%。非體外循環(huán)CABG 組患者痰阻心脈、氣滯心胸、心血瘀阻、寒凝心脈、心陰不足及心腎陽虛證分別占組內(nèi)19.7%、24.2%、10.6%、1.5%、6.1%及3.0%。兩組患者對比,其痰阻心脈、心氣虧虛等各證未見顯著性差異(表4)。
體外循環(huán)是利用一系列特殊人工裝置將回心靜脈血引流到體外,經(jīng)人工方法進(jìn)行氣體交換,調(diào)節(jié)溫度和過濾后,輸回體內(nèi)動脈系統(tǒng)的生命支持技術(shù)。體外循環(huán)中人體經(jīng)歷血液稀釋及血細(xì)胞破壞、血液與非生物介質(zhì)接觸引起的炎癥反應(yīng)、心臟停跳引起的心肌損傷、心臟復(fù)跳后的再灌注損傷等過程。研究體外循環(huán)的中醫(yī)病機(jī)的困難在于缺乏合適的對照組,非體外循環(huán)下冠脈搭橋的出現(xiàn)為研究帶來了轉(zhuǎn)機(jī),由于手術(shù)及麻醉方式與體外循環(huán)搭橋組一致,因此有助闡明體外循環(huán)的中醫(yī)病機(jī)。本研究的兩組患者的資料表明,兩組病人術(shù)前年齡、性別、體重及基礎(chǔ)疾病無明顯差異,術(shù)中手術(shù)時(shí)間、搭橋數(shù)量及術(shù)后情況未見明顯差異下,術(shù)后中醫(yī)證候的對比有助于了解體外循環(huán)的中醫(yī)生理病理機(jī)制。
本研究表明,體外循環(huán)組搭橋組患者術(shù)后早期以心氣虧虛證及痰阻心脈證最為多見,與非體外循環(huán)搭橋組患者對比有顯著性差異,說明體外循環(huán)的病機(jī)是一個(gè)虛實(shí)夾雜的過程,虛者為心氣虧虛,實(shí)者為內(nèi)生痰濁。體外循環(huán)中醫(yī)病機(jī)可以描述如下:體外循環(huán)過程中氣血的運(yùn)行由體外之“氣”推動,循行的血液非離經(jīng)之血,實(shí)則在臨時(shí)性“經(jīng)脈”系統(tǒng)運(yùn)行。然而,此“經(jīng)脈”系統(tǒng)終非人體脈道,體外之“氣”亦非人體原氣,體外循環(huán)過程亦有不少有異于正常機(jī)體運(yùn)行的操作,因而造成機(jī)體一系列的病理變化。首先,體外循環(huán)預(yù)充造成血液稀釋,術(shù)中超濾則快速將水份排出體外,此外,早期人為的降溫停跳及后期的復(fù)溫復(fù)跳,均有異于正常的氣血津液運(yùn)行規(guī)律,此一陰一陽的人為快速轉(zhuǎn)化造成機(jī)體的心氣受損。體外循環(huán)由滾壓泵或離心泵推動全身血液運(yùn)行,然而體外之“氣”乃非正常搏動性灌注,津液之運(yùn)行又非循正常脈道,且血液與非生物介質(zhì)的接觸,導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢,痰濁內(nèi)生。術(shù)中高鉀或低鈣停跳液的灌注及局部低溫促使心臟“休息”,此后又人為地讓心臟復(fù)跳,造成心氣耗損,運(yùn)化水濕不力,痰濕內(nèi)蘊(yùn),閉阻心脈。因此,對于體外循環(huán)術(shù)后早期患者單純的活血溫陽治療可能療效欠佳,應(yīng)加強(qiáng)益氣化痰袪濁的治療。
既往研究表明,體外循環(huán)心臟術(shù)后早期的患者以氣虛、血瘀、陽虛、血虛表現(xiàn)為主[4,7-9,18,19]。本研究兩組患者術(shù)后中醫(yī)證候的對比未見血瘀、陽虛及血虛有顯著性差異,表明血瘀、陽虛及血虛并非體外循環(huán)所導(dǎo)致的病理機(jī)制,其應(yīng)歸因于手術(shù)操作、麻醉藥物或是基礎(chǔ)疾病等其他原因。血虛考慮與術(shù)中、術(shù)后失血有關(guān),體外循環(huán)預(yù)充所造成的液稀釋并不會造成術(shù)后的血虛證。對于心臟術(shù)后的陽虛證,有研究表示心臟術(shù)后陽虛證與心排血量相關(guān)[18,20],而心排血量與再血管化程度、基礎(chǔ)心功能情況、血容量及血管活性藥物使用等因素密切相聯(lián),而與體外循環(huán)關(guān)系不大,體外循環(huán)并未造成機(jī)體的陽氣虛衰。非體外循環(huán)組搭橋組患者術(shù)后早期以心血瘀阻多見,與體外循環(huán)組未見顯著性差異,因此,術(shù)后血瘀證可能是兩者的共性。體外循環(huán)組由于心氣虧虛及痰阻心脈的共同病理改變,部分掩蓋了其血瘀的表現(xiàn),若能以血瘀證量化標(biāo)準(zhǔn)[21]作進(jìn)一步研究可得以明確。兩組患者寒凝心脈證均較為少見,考慮與冠脈血運(yùn)重建后脈道通利、心陽得以溫煦有關(guān),同時(shí)亦不排除與南方氣候的原因相關(guān)。
表3 術(shù)后第3天中醫(yī)證候比較
表4 術(shù)后第7天中醫(yī)證候比較
本研究表明,兩組患者術(shù)后1 周各中醫(yī)證候?qū)Ρ葻o顯著差異,可見體外循環(huán)對機(jī)體的影響到1 周后已逐漸減輕。術(shù)后1周兩組患者均以心氣虧虛為其主要表現(xiàn),而心氣虧虛是由開胸大手術(shù)損耗人體正氣所致,并非體外循環(huán)所造成的心氣虧虛,治療上應(yīng)以扶正為主。
本研究的不足之處在于:①非隨機(jī)對照研究:對于冠脈搭橋而言,是否行體外循環(huán)下CABG 需取決于患者的病情,且所有擬行非體外循環(huán)CABG 的患者若術(shù)中情況有變,即中轉(zhuǎn)行體外循環(huán)下CABG,體外循環(huán)完全隨機(jī)化是不現(xiàn)實(shí)的。②符合條件的病例數(shù)較少:非體外循下CABG 鮮有合并其他手術(shù),因此需剔除體外循環(huán)手術(shù)組內(nèi)合并有其他手術(shù)的病例。同時(shí),術(shù)后延遲拔管患者,機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜藥物等因素使得中醫(yī)四診資料的收集極為有限,因此亦需剔除延遲拔管患者。另外,1 周內(nèi)死亡患者由于不能體現(xiàn)中醫(yī)證候的演變規(guī)律,亦需除外。③中醫(yī)證候分型尚需商榷:因缺乏冠心病血運(yùn)重建后的中醫(yī)證候分類標(biāo)準(zhǔn),只能引用胸痹心痛的中醫(yī)證候分型作為參考,對于CABG 術(shù)后患者,特別是術(shù)后1周患者,很多冠心病的癥狀已較術(shù)前緩解,能否以此為辯證依據(jù)值得商榷。
綜上所述,體外循環(huán)并非導(dǎo)致血瘀、陽虛及血虛的因素,其病機(jī)是一個(gè)虛實(shí)夾雜的過程,虛者為心氣虧虛,實(shí)者為內(nèi)生痰濁,體外循環(huán)術(shù)后應(yīng)針對以上證候進(jìn)行辯證治療。至術(shù)后1 周左右,體外循環(huán)對機(jī)體的影響逐漸減輕,此時(shí)更應(yīng)關(guān)注的是其他因素引起的術(shù)后病理改變。