MIS-TLIF技術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎布氏桿菌病

王棟，文杰，薛文，劉林，張華

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院骨2科，甘肅 蘭州 730000)

布魯氏菌病是最常見的人畜共患病，可累及許多器官和組織。骨關(guān)節(jié)受累是最常見的并發(fā)癥，包括脊柱炎、骶髂炎和關(guān)節(jié)炎[1-2]。脊柱受累時(shí)多累及腰椎，其診斷和治療難度較大，早期診斷和治療至關(guān)重要。放射學(xué)評(píng)估在所有脊柱感染的診斷、評(píng)估和治療監(jiān)控中已變得非常重要[3]。臨床上對(duì)本病的治療主要應(yīng)用藥物保守治療，但對(duì)于保守治療無效的患者，手術(shù)可徹底地清除病灶，同時(shí)恢復(fù)脊柱穩(wěn)定、緩解神經(jīng)受壓癥狀、縮短病程，但手術(shù)方法仍存在爭(zhēng)議[4-5]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，經(jīng)椎間孔椎間植骨融合術(shù)(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)因其對(duì)椎旁肌更小的損傷、更輕的神經(jīng)干擾，臨床療效可靠，患者滿意度高等特點(diǎn)，獲得了較好的臨床效果[6]。甘肅省人民醫(yī)院自2014年1月至2018年1月收治的15例腰椎布魯氏菌感染患者均采用Quadrant通道輔助下MIS-TLIF技術(shù)病灶清除、椎間植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)虎紅平板凝集試驗(yàn)陽性；(2)紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高；(3)影像學(xué)檢查提示腰椎炎性改變；(4)病變均為單節(jié)段；(5)保守治療6周后癥狀未緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未行正規(guī)抗布氏桿菌藥物治療；(2)椎體破壞嚴(yán)重，>1/3椎體；(3)腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤；(4)一般情況差，不能進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2 一般資料 依照上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院自2014年1月至2018年1月收治的15例腰椎布魯氏菌感染患者，男9例，女6例；年齡29～70歲，平均(49.6±10.7)歲。病變部位：L2～32例，L3～44例，L4～57例，L5S12例。所有患者均存在腰部疼痛及發(fā)熱癥狀，其中6例有下肢神經(jīng)癥狀，2例合并糖尿病，4例合并高血壓。所有患者均無腰部穿刺及手術(shù)史。均采用通道輔助下MIS-TLIF技術(shù)病灶清除、植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

1.3 術(shù)前治療 術(shù)前均規(guī)律抗布魯桿菌藥物治療3周(多西環(huán)素0.1 g，每天2次；利福平0.6～0.9 g，每天1次；三代頭孢每天2次)，同時(shí)給予止痛、保肝等對(duì)癥治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，臥床休息，待全身中毒癥狀減輕時(shí)手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全麻，俯臥位于骨科手術(shù)床，使腹部懸空，C型臂X線機(jī)透視，確定手術(shù)節(jié)段及上下椎弓根中心點(diǎn)并做相應(yīng)標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪無菌單。在一側(cè)病變椎間隙上下椎弓根中點(diǎn)的連線上作2.0～3.0 cm縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背部筋膜，從最長肌和多裂肌的間隙鈍性分離進(jìn)入，插入導(dǎo)針，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針的位置無誤后，沿導(dǎo)針依次逐級(jí)放置擴(kuò)張?zhí)坠?，置入可擴(kuò)張的Quadrant通道系統(tǒng)，調(diào)整好角度后安裝自由臂，連接冷光源，縱向撐開Quadrant通道，并呈“燒瓶樣”擴(kuò)張，充分顯露病變節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除部分的椎板及上下關(guān)節(jié)突，保留碎骨。清楚顯露神經(jīng)根后充分保護(hù)好神經(jīng)根，顯露病變椎間隙，徹底清除病變椎間盤、上下終板及壞死組織，至骨面有新鮮血液滲出。使用雙氧水、稀釋碘伏溶液及0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)部位。以同樣的方法清除另一邊的病灶，將之前留取的碎骨填充至椎間隙中并將其敲實(shí)，明膠海綿覆蓋硬膜囊，再次使用大量生理鹽水沖洗手術(shù)部位，并充分止血。撤去通道系統(tǒng)，并在C型臂X線機(jī)輔助下于病變椎體雙側(cè)置入經(jīng)皮椎弓根螺釘，穿入連接棒并擰緊螺帽。再次使用生理鹽水及稀釋碘伏溶液反復(fù)沖洗手術(shù)部位，在病變間隙內(nèi)置入鏈霉素粉劑。放置切口引流并逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后予以消腫、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，切口引流液至少于20mL/d時(shí)拔出引流管。拔除引流管后在佩戴腰部支具下逐步下床活動(dòng)。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范口服抗布魯桿菌藥物治療6周，同時(shí)行保肝治療，至ESR及CRP恢復(fù)正常范圍時(shí)停藥。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；分別比較患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間的CRP、ESR水平；記錄術(shù)前及術(shù)后隨訪期間VAS和JOA評(píng)分來評(píng)價(jià)臨床療效；采用Eck融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估植骨融合情況[7]。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120～210 min，平均(157±32)min；術(shù)中出血量140～280 mL，平均(177±35)mL。術(shù)中均取病變組織行病理學(xué)檢查，均符合布魯桿菌病改變。所有患者切口均為甲級(jí)愈合。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均(15±5)個(gè)月。術(shù)后1周臨床癥狀均得到改善，至末次隨訪時(shí)均獲得臨床治愈。術(shù)后均無復(fù)發(fā)病例。所有患者ESR、CRP均在術(shù)后1周開始下降，末次隨訪時(shí)均為正常水平，標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集法檢查均為陰性。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的ESR、CRP水平較術(shù)前明顯下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的VAS及JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.01，見表1)。末次隨訪JOA評(píng)分結(jié)果，優(yōu)10例，良4例，中1例，優(yōu)良率為93%。所有患者術(shù)后植骨融合時(shí)間6～11個(gè)月，平均(7.9±1.4)個(gè)月。依Eck融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)12例植骨融合達(dá)到Ⅰ級(jí)，3例Ⅱ級(jí)，融合率達(dá)到100%。末次隨訪所有患者內(nèi)固定均牢靠、在位。

表1 手術(shù)前后ESR、CRP、VAS及JOA評(píng)分比較

典型病例為一59歲男性患者，以“腰背部疼痛5個(gè)月，加重1個(gè)月”為主訴來我院就診?；颊咦栽V有長期養(yǎng)羊史，間斷不明原因發(fā)熱，影像學(xué)檢查提示L2～3椎間隙感染性病變。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)無異常，淋巴細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率為108 mm/h，布氏桿菌凝集法檢查結(jié)果為陽性。診斷為腰椎布氏桿菌性脊柱炎。給予多西環(huán)素、利福平及三代頭孢規(guī)范抗布氏桿菌治療3周，之后復(fù)查紅細(xì)胞沉降率為68 mm/h，患者自訴腰背部疼痛無明顯緩解(VAS評(píng)分7分，JOA評(píng)分為17分)。遂于我科行Quadrant通道輔助下MIS-TLIF技術(shù)病灶清除、植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后1周出院。出院后繼續(xù)使用多西環(huán)素、利福平、三代頭孢及保肝藥至少3個(gè)月，并囑患者定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率及肝功。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示L2～3椎間隙變窄

圖2 術(shù)前腰椎MRI T1WI示病變椎體及椎間盤呈低信號(hào)，T2WI示病變椎間隙及椎體呈混雜信號(hào)

圖3 術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置滿意

圖4 術(shù)后6個(gè)月X線片示椎間隙植骨融合良好、內(nèi)固定穩(wěn)定

3 討 論

布氏桿菌脊柱炎是由椎間隙感染布氏桿菌后引起的以發(fā)熱、疼痛等癥狀的一種感染性脊柱炎，其最易累及腰椎[8]。在解剖學(xué)上，布氏桿菌病的炎癥首先發(fā)生在前上終板，這是一個(gè)血液供應(yīng)豐富的區(qū)域，并延伸到鄰近的椎間盤和硬膜外間隙[9]。然而，腰椎布氏桿菌病相對(duì)于腰椎結(jié)核的破壞較小，通常對(duì)抗生素治療有較好的反應(yīng)[10]。對(duì)于臨床癥狀較輕、椎體破壞不嚴(yán)重且無神經(jīng)癥狀的患者，可通過保守治療治愈。而通過規(guī)范的保守治療，腰部疼痛、神經(jīng)功能受損、脊柱不穩(wěn)等癥狀不能改善時(shí)，則需要手術(shù)治療。手術(shù)的主要目的在于徹底清除病灶、椎管減壓、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性及改善臨床癥狀[11]。早期通過手術(shù)清除感染病灶可以加速其自然愈合的過程，防止進(jìn)一步的骨質(zhì)破壞和硬膜外膿腫形成，延遲治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥[12]。手術(shù)治療方法有前路、后路以及前后路聯(lián)合手術(shù)，每一種方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)[13]，應(yīng)根據(jù)患者的臨床情況來決定手術(shù)方式。

Yin等[11]行一期前路清創(chuàng)、植骨、內(nèi)固定治療16例腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者，均取得良好的臨床效果。對(duì)于前路手術(shù)，病變組織可在直視下徹底清除，從而減少手術(shù)干擾椎管并避免細(xì)菌傳播。但是，前路固定不能提供后路固定一樣強(qiáng)大的支持，因此，前路清創(chuàng)結(jié)合后路固定術(shù)廣泛用于治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎[14]。然而，這種方法的缺點(diǎn)有切口大、過度組織損傷和嚴(yán)重的術(shù)中失血，且術(shù)中需要改變體位，這有可能造成患者進(jìn)一步的損傷，手術(shù)時(shí)間也會(huì)隨之延長[15]。賀欣等[16]行一期后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎16例，該手術(shù)方法不僅手術(shù)簡(jiǎn)單易行，便于操作和實(shí)施，手術(shù)創(chuàng)傷較前后路聯(lián)合手術(shù)小，與前路手術(shù)相比，該術(shù)式遠(yuǎn)離前路大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。而且這種手術(shù)方法能徹底清除病灶，重建及維護(hù)脊柱的穩(wěn)定，迅速減輕患者腰痛，縮短療程，為腰椎布氏桿菌性脊柱炎的治療提供了一種可選擇的手術(shù)方法。但在現(xiàn)代微創(chuàng)外科的大環(huán)境下，這種手術(shù)方法勢(shì)必?zé)o法做到微創(chuàng)及快速康復(fù)。

隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，Quadrant通道輔助下的MIS-TLIF技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的手術(shù)治療[17-18]。該技術(shù)采用肌間隙入路，通過一個(gè)可擴(kuò)張撐開的通道，使術(shù)者精確到達(dá)手術(shù)區(qū)域，實(shí)現(xiàn)以往只有傳統(tǒng)開放手術(shù)才能完成的腰椎管減壓、滑脫復(fù)位、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定等脊柱后路內(nèi)固定融合手術(shù)的所有復(fù)雜操作。在完成大量的Quadrant通道系統(tǒng)輔助下MIS-TLIF治療腰椎退行性疾病的基礎(chǔ)上，我們將其應(yīng)用于腰椎布氏桿菌性脊柱炎的手術(shù)治療。通過應(yīng)用這一技術(shù)，不僅可以直達(dá)病變區(qū)域進(jìn)行徹底清除病變組織，還保留了大部分的脊柱后柱結(jié)構(gòu)及部分的椎板，可以很好地保護(hù)脊柱的穩(wěn)定性[19]。其采用肌間隙入路，無需廣泛地剝離肌肉組織及軟組織，盡可能對(duì)組織的保護(hù)達(dá)到最大化。有研究指出，布魯桿菌性脊椎炎術(shù)后復(fù)發(fā)與脊柱的穩(wěn)定性破壞有關(guān)，因此配合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，脊柱可達(dá)到即刻穩(wěn)定，為術(shù)后感染控制、植骨融合提供一個(gè)良好的力學(xué)基礎(chǔ)[20]。我們采用Quadrant通道系統(tǒng)輔助下MIS-TLIF技術(shù)病灶清除、自體骨植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療15例腰椎布氏桿菌性脊柱炎患者，術(shù)后1周臨床癥狀均得到明顯緩解，在隨訪期間內(nèi)癥狀均無復(fù)發(fā)，內(nèi)固定牢靠、在位。因此，Quadrant通道系統(tǒng)輔助下MIS-TLIF技術(shù)病灶清除、自體骨植骨融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎具有病灶清除徹底、腰背肌損傷最小化、術(shù)中出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但是，我們應(yīng)該嚴(yán)格的把握手術(shù)的適應(yīng)證，不能一味地只追求所謂的微創(chuàng)，當(dāng)對(duì)于伴有較大的椎旁或腰大肌膿腫的患者，以及椎體前柱結(jié)構(gòu)骨破壞嚴(yán)重的患者，更適合前后路聯(lián)合的手術(shù)方式。

綜上所述，通道輔助下MIS-TLIF技術(shù)病灶清除、植骨融合，聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎，臨床療效確切，能有效緩解患者癥狀，是一種安全可靠、微創(chuàng)的治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎的手術(shù)方法。但是，本研究納入了15例患者，樣本量較少，并且未設(shè)立對(duì)照組，故結(jié)果可能存在一定的偏倚。在今后的研究中，仍需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證此手術(shù)方法的安全性及有效性。