導航下空心螺釘內(nèi)固定治療骶髂復合體損傷的療效觀察

葉勁，唐謹，孟乘飛，秦佳軍*

(1.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北 武漢 430079；2.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430070)

骶髂復合體(sacroiliac complex，SIC)作為骨盆后環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，其在維持骨盆穩(wěn)定性上起主要作用[1]。隨著我國交通業(yè)與建筑業(yè)不斷發(fā)展，高能量造成的SIC損傷率逐年升高，如何安全有效地治療成為臨床醫(yī)生巨大挑戰(zhàn)。切開復位鋼板內(nèi)固定雖為損傷提供可靠的治療，但創(chuàng)傷大、出血多、恢復時間久，給患者帶來巨大的經(jīng)濟壓力和身心痛苦。保守治療因臥床時間久，而造成老年患者臟器功能減退、深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘由于創(chuàng)傷小、生物力學強度高及固定牢靠等優(yōu)勢被用于SIC損傷的治療[3]。由于骨盆后方神經(jīng)、血管分布廣泛，且腰骶部解剖結(jié)構(gòu)易發(fā)生變異，普通X線透視下置釘易造成置釘失敗。可視化3D導航技術(shù)能夠為置釘提供三維畫面，引導螺釘置入，增加了螺釘置入的精準性與安全性。本文回顧性分析2016年1月到2018年12月，中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科采用3D導航技術(shù)輔助下經(jīng)皮置入骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定治療35例SIC損傷患者，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共35例，其中男24例，女11例；年齡19～67歲，平均(35.2±3.5)歲。致傷原因：擠壓傷2例，墜落傷9例，車禍傷24例；受傷至就診時間1～48 h，平均(7.5±2.1)h。骨盆損傷按Tlie分型，B2型11例，B3型8例，C1型7例，C2型8例，C3型1例。其中7例骶髂關(guān)節(jié)脫位，11例Denis Ⅰ區(qū)骨折，17例Denis Ⅱ區(qū)骨折。2例患者合并Morel-Lavallée損傷；雙側(cè)恥骨上下支骨折11例，單側(cè)恥骨上下支骨折9例，四肢骨折9例，髖臼骨折2例，腰骶干損傷1例，恥骨聯(lián)合分離2例，腹內(nèi)損傷2例，顱骨骨折4例，脊柱骨折3例。按改良創(chuàng)傷嚴重程度評分[4]：嚴重傷7例，重度傷13例，中度傷15例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前完善骨盆X線片及CT三維重建明確損傷情況。對于存在縱向移位的SIC患者，予以股骨髁上骨牽引復位，牽引重量6～8 kg。如果合并骨盆前環(huán)、髖臼骨折或牽引難以復位者則行前路鈦板或恥骨螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療，患者入院到手術(shù)的平均時間為(2.3±1.2)d。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均行全身麻醉，對于存在骨盆前環(huán)或髖臼骨折患者先行內(nèi)固定治療。對于單側(cè)SIC損傷患者采用仰臥位，雙側(cè)損傷采用俯臥位。首先注冊激活、校準3D導航設(shè)備，術(shù)中CT平掃患者骨盆后將數(shù)據(jù)輸送至導航設(shè)備，隨即在導航屏幕上呈現(xiàn)出橫斷面、冠狀位及矢狀位以及三維圖像。在確保SIC復位前提下，將髂前、后上棘連線中后1/3設(shè)定為進釘點，虛擬感應套筒接觸皮膚即可在導航屏幕上產(chǎn)生綠色虛擬通道，通過調(diào)整方向即可在屏幕上模擬出虛擬導針在骨質(zhì)中的分布，一方面保證骨質(zhì)能夠完全包容空心螺釘最大直徑(7.3 mm)，另一方面使得虛擬導針能夠模擬骨質(zhì)內(nèi)空心螺釘達到最大長度。術(shù)中還需要C型臂X線機透視來確定導針置入的位置。一但確定導針到達目標位置后，予以導針對比測量空心螺釘?shù)拈L度，空心鉆開口之后，取測量長度且最大直徑的(7.3 mm)帶尾部墊圈空心螺釘沿導針擰入，退出導針，沖洗縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后2 d給予抗生素預防感染，口服抗凝藥物35 d；術(shù)后3 d復查骨盆CT及X線，明確SIC復位情況及螺釘位置。采用Matta放射學評價標準[5]予以評估：優(yōu)<4 mm，良4～10 mm，可10～20 mm，差>20 mm。指導患者進行功能鍛煉，囑患者出院后門診定期隨訪。末次隨訪時予以Majeed評價標準[6]評估骨盆功能，根據(jù)疼痛、站立、坐位、性功能及工作能力五個因素評分，分別為30分、20分、10分、4分、36分?？傇u分又分為優(yōu)(>84分)、良(70～84分)、可(55～69分)、差(<55分)四級。

2 結(jié) 果

本研究共置入39枚空心螺釘，均無重要神經(jīng)血管損傷，平均每枚螺釘置入時間為(41.5±4.3)min，術(shù)中出血量約(15.5±10.3)mL。術(shù)中1枚螺釘手術(shù)未達到理想位置，螺釘過長突破S1對側(cè)骨皮質(zhì)約2 mm，但未造成神經(jīng)血管損傷。2例Morel-Lavallée損傷患者經(jīng)過切開清創(chuàng)+深部置管引流+負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)，一期植入骶髂關(guān)節(jié)螺釘，后期經(jīng)過第二次清創(chuàng)+VSD，術(shù)后愈合良好。1例患者在術(shù)后1個月隨訪時發(fā)現(xiàn)螺釘退出約1 cm，予以制動，后期無負重鍛煉，定期復查顯示螺釘未繼續(xù)退出及斷裂。術(shù)后采用Matta放射學標準對骨盆后環(huán)進行復位評價，優(yōu)良率為88.57%。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間9～18個月，平均(12.5±2.3)個月。末次隨訪時采用Majeed評價標準對骨盆功能進行評價，優(yōu)良率為91.43%(見表1)。

表1 患者術(shù)后骨折復位Matta與骨盆功能Majeed評價標準

典型病例一為52歲男性患者，因高處墜落致傷。診斷：左側(cè)骶骨DenisⅠ區(qū)骨折，右側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)髂骨骨折。傷后2 d左側(cè)骶骨骨折、右側(cè)恥骨上下支骨折及右側(cè)髂骨骨折在3D導航下經(jīng)皮置入空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片及CT三維顯示骨折對位對線良好，術(shù)后3個月復查內(nèi)固定穩(wěn)定，骨折愈合良好。手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定因具有創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)勢成為治療SIC損傷的理想方式。但有學者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘在治療骨盆后環(huán)損傷時，由于其缺乏足夠的直徑和長度，固定失敗報道屢有發(fā)生[7]。通過解剖學研究指出，理論上根據(jù)術(shù)前CT規(guī)劃能夠指導選擇最佳置釘點和安全置釘通道，但要求患者術(shù)中保持特定姿勢，在實際操作中有一定的困難[8]。

圖1 術(shù)前X線片及三維CT示左側(cè)骶骨、右側(cè)髂骨及右側(cè)恥骨支骨折

圖2 術(shù)后X線片及三維CT示復位良好，螺釘位置滿意 圖3 術(shù)后3個月X線片示骨折愈合，螺釘位置滿意

由于骨盆后環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)異常復雜，且神經(jīng)、血管的變異率較高，進而為經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)闹萌霂砹司薮罄щy。盡管術(shù)中不斷透視能夠為安全置釘提供一定的可靠性，但腹腔臟器及腸道內(nèi)殘留物對透視影響，使開展此手術(shù)仍帶來較大的挑戰(zhàn)[9]。3D導航技術(shù)術(shù)中根據(jù)三維圖像，可視化虛擬導針在骨質(zhì)內(nèi)的位置，可有效避免導針突破骨皮質(zhì)損傷神經(jīng)血管?；谑w研究表明，透視引導下置釘造成16%～40%的失誤率，而3D導航技術(shù)引導下置釘使置釘失誤率降至5%[10-11]。對于SIC損傷，如果粉碎性骶骨DenisⅠ、Ⅱ區(qū)骨折，術(shù)中僅借助透視機，不僅會影響置釘位置的準確性，而且因螺釘無法達到最大的直徑和長度，導致該內(nèi)固定把持力不足而失敗。有學者在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)3D導航技術(shù)輔助下置入空心螺釘?shù)拈L度明顯優(yōu)于術(shù)中僅依靠X線的情況[12]。

臨床中多數(shù)老年SIC損傷患者因存在骨質(zhì)疏松癥，空心螺釘要在疏松的骨質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生足夠強的把持力，除要求螺釘有準確的進釘點與角度之外，足夠的長度及直徑也是必備條件[7，13]。所以治療老年人SIC損傷時，內(nèi)固定既要求能達到精準位置又需使植入的螺釘直徑與長度達到最大，3D導航技術(shù)可滿足術(shù)中置釘需求。因此3D導航技術(shù)輔助下經(jīng)皮置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘可以被認為是治療老年性SIC損傷理想方式。

本研究借助3D導航技術(shù)為35例SIC損傷患者置入39枚空心螺釘，平均螺釘長度為(87.1±5.2)mm。螺釘?shù)睦硐霠顟B(tài)為釘尾墊圈緊貼外側(cè)髂骨外板，釘尖剛好達到骶骨對側(cè)骨皮質(zhì)不穿出。本次研究中2例Morel-Lavallée損傷的案例值得一提，到目前為止，對于骨盆創(chuàng)傷合并Morel-Lavallée損傷的治療方法缺乏統(tǒng)一的指南，甚至何時為最佳治療時機也有爭議[14-15]。臨床中對于Morel-Lavallée損傷常常被忽視，醫(yī)生往往重點關(guān)注皮膚表面和深層骨折移位上，加之患者入院后因牽引需要而處于臥位，Morel-Lavallée損傷處軟組織的疼痛也容易和深層損傷相混淆，故術(shù)前常被忽視。此2例患者都是在手術(shù)臺上，術(shù)者觸及皮下異常波動感才被診斷，所以對于此種情況詳細的查體很有必要。以往治療上提倡先行徹底的清創(chuàng)，待軟組織修復好之后再二期行內(nèi)固定治療損傷的SIC。與正常軟組織修復存在差異的是，Morel-Lavallée損傷軟組織修復時間長，有時甚至還需在此前借助骨盆外固定架臨時固定，這樣不僅費用高而且還影響SIC損傷治療時機。本研究中的2例患者，我們一期進行充分深部清創(chuàng)、置管引流+VSD覆蓋，同時3D導航技術(shù)引導下置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘穩(wěn)定后方損傷的SIC。雖然1例因皮膚愈合欠佳接受了第二次清創(chuàng)+VSD覆蓋術(shù)，但是最終無深層感染發(fā)生且獲得良好愈合。

三維導航下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療SIC損傷具有明顯優(yōu)勢，但是仍有以下事項亟待關(guān)注：(1)良好的復位是置釘?shù)那疤?，否則異常的受力會導致內(nèi)固定在骨質(zhì)內(nèi)失敗概率明顯增高[16-17]；(2)3D導航能在置釘前可視化的選擇進釘點、進針角度、螺釘長度及直徑，在實際進釘操作中結(jié)合透視監(jiān)測可為精準置釘提供雙重保障；(3)選擇的導針不宜過細，打入時電鉆加壓力度也不宜過大，防止導針彎曲影響后續(xù)測量螺釘長度；(4)螺釘加用墊圈十分必要，可最大限度地避免釘尾破壞髂骨外側(cè)骨板，同時提高螺釘加壓及位置把持力；(5)置釘過程中導針較容易突破骶骨對側(cè)骨皮質(zhì)，對這種情況我們根據(jù)經(jīng)驗在術(shù)中結(jié)合透視機對整個進針過程設(shè)置3處參照點，即進針點到骶髂關(guān)節(jié)處、骶骨斜坡到骶骨體外緣處及骶骨體中軸部；(6)根據(jù)所設(shè)置的3處參照點，結(jié)合透視徐徐進釘且留意手感，不可過快過猛導致髂骨外板破裂或釘尖突破骶骨對側(cè)皮質(zhì)。

三維導航技術(shù)下經(jīng)皮骶髂空心螺釘內(nèi)固定治療SIC損傷(骶髂關(guān)節(jié)脫位、Denis Ⅰ區(qū)骨折、Denis Ⅱ區(qū)骨折)，具有精準微創(chuàng)、安全有效等特點，值得在臨床中推廣應用。但由于導航圖像存在“漂移”，存在置釘失敗風險，因此，在術(shù)中操作時仍需透視監(jiān)測為置釘提供保障。