成人DDH患者保髖手術失敗后的THA療效分析

買提庫爾班·買吐送，李國慶，汪洋，紀保超，陳永杰，阿斯哈爾江·買買提依明*

(1.新疆醫(yī)科大學，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，新疆 烏魯木齊 830054)

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是由髖臼先天性發(fā)育缺陷導致長期生物力學異常而逐漸出現的股骨頭半脫位或脫位，進而出現負重區(qū)軟骨退變、軟骨下骨壞死，最后發(fā)展為嚴重骨關節(jié)炎[1]。該疾病是小兒骨科常見的嚴重危害兒童健康的先天畸形之一，其發(fā)病率在世界范圍內具有明顯的種族和地區(qū)差異[2-3]，在我國發(fā)病率約為1.1‰～3.8‰，即每年約有5萬左右DDH患兒出生，嚴重影響我國人口的身體素質[4]。據統(tǒng)計，我國男女發(fā)病數之比為1︰4.75[5]。

早期診斷、早期治療是影響此病預后最關鍵的因素，除X線、CT、MRI等檢查以外，近年來超聲波也應用于DDH的診斷，而且超聲波具有物理檢查、X線及CT檢查無法比擬的優(yōu)勢。比如高頻超聲檢查所獲得的參數，能夠全面描述患兒髖臼實際發(fā)育情況，便于醫(yī)師深入分析股骨頭、髖臼之間具體位置關系[6]。Graf等創(chuàng)建了髖關節(jié)額狀面超聲成像技術，此技術提高了DDH的早期診斷率[7]，因此越來越多的兒童或者年輕患者被診斷為DDH?，F公認為早期診斷、早期治療對提高DDH患者治愈率有重大意義。保髖手術是早期重要、有效的治療方式。本文所說的保髖手術旨在改善髖部癥狀且保留髖關節(jié)的任何開放性手術，如骨盆截骨術、股骨截骨術、單純切開復位術等。這些手術主要是通過改善股骨頭與髖臼的匹配度、增加髖臼對股骨頭的覆蓋率[8]，糾正或改善髖關節(jié)局部的應力集中，延緩或終止繼發(fā)性骨關節(jié)炎的發(fā)展，推遲或避免人工關節(jié)置換術。但保髖手術術式較多，且使用條件和具體治療方案意見尚未統(tǒng)一[9]，手術難度較大且本身也存在各種手術并發(fā)癥，如髖關節(jié)再脫位、股骨頭缺血性壞死、血管神經損傷、骨盆后柱斷裂、髖關節(jié)僵硬、髖關節(jié)骨關節(jié)炎、繼發(fā)性跛行、臀肌攣縮、異位骨化等[10-11]。衷鴻賓[12]應用多種保髖術式治療學齡兒童DDH，術后再脫位發(fā)生率為2.5%，股骨頭壞死率為15.1%。國外一份長期隨訪研究顯示，行骨盆截骨術的DDH患者中有38%的患者在20年中會接受全髖人工關節(jié)置換術(total hip arthroplasty，THA)手術[13]。保髖手術總并發(fā)癥發(fā)生率各家報道有所不同，有的高達67%～73%[10]。我們將保髖手術后出現各類并發(fā)癥或病情繼續(xù)進展而明顯影響髖關節(jié)功能視作保髖失敗。THA作為成人DDH保髖失敗后的終末期治療方法，國外報道較多，國內鮮有相關報道。本文對2014年1月至2019年1月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科收治的保髖手術失敗后行THA的22例(30髖)DDH患者臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，其中男性7例，女性15例；行保髖手術時年齡1～18歲，平均(7.9±3.4)歲；行THA時年齡22～63歲，平均(34.2±11.2)歲；保髖手術與THA手術平均相間隔(26.3±11.3)年；單髖14例，雙髖8例，共30髖，左髖16側，右髖14側。Hartofilikads分型，Ⅰ型16例，Ⅱ型12例，Ⅲ型2例。術前Harris總評分(38.7±10.6)分，術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(7.9±0.8)分，術前雙下肢長度差異(3.32±0.51)cm。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 22例患者(30髖)術前均拍攝髖關節(jié)正側位X線片、雙下肢全長X線片，必要時拍攝髖關節(jié)CT，充分了解和評估患髖脫位、有無未取的內固定裝置、骨盆傾斜程度、雙下肢長度差異等情況以及股骨近端、股骨頭與真臼的解剖變異。患者有脊柱側彎時加拍脊柱正側位及脊柱左右側曲位X線片，了解脊柱的代償性畸形并評估脊柱柔韌性以便術中更好的平衡雙下肢長度差異。通過?？撇轶w及Trendelenburg試驗了解患肢臀中肌功能、雙下肢長度差異及膝關節(jié)內外翻畸形情況，以備術中準確評估及確定髖臼及假體安放的位置。此外，術前必須通過物理檢查、影像學檢查和實驗室檢查(紅細胞沉降率及C反應蛋白)等排除髖關節(jié)活動性感染可能。

1.2.2 術中處理 本研究所有患者在硬膜外麻醉或全身麻醉下行全髖人工關節(jié)置換術，手術均由同一位具有豐富經驗的高年資醫(yī)師完成。手術時患者采取健側臥位，均采用髖關節(jié)后外側入路，逐層切開并充分顯露患側髖關節(jié)，切除瘢痕組織、增厚延長的關節(jié)囊及髖臼盂唇，自基底部鋸斷股骨頸取出股骨頭。在DDH患者手術中準確尋找真臼位置比較困難。術中常以閉孔為參考點確定髖臼下緣，在閉孔內放置一撬板，其后上方的位置大概為真臼位置。通常有一骨嵴將真假臼分開，故也可以此為標記向下尋找或者沿異常增厚延長的髖關節(jié)囊及殘留的脂肪組織及圓韌帶尋找。另外，由于高位脫位患者的真臼通常呈三角形，且前后壁直徑小于上下直徑，后壁厚而前壁薄，故可用骨刀切除后壁部分骨質來增大前后徑，同時尋找卵圓窩處殘留的脂肪組織及圓韌帶，進而切除脂肪及殘留圓韌帶即可顯露卵圓窩。利用上述方法基本能確定真臼位置。真臼位置確定后顯露骨性臼壁，當髖臼對臼杯覆蓋率小于70%時一般需用切下的股骨頭于臼杯上方進行結構性植骨，增大髖臼對臼杯的覆蓋率。其余均用小號髖臼銼單純加深髖臼，而真臼大小需以前后壁為標準并安放相應假體。術中根據髖臼骨質及髖臼對臼杯的覆蓋程度等決定是否用螺釘來加強固定臼杯。對于患髖有未取出內固定裝置的患者盡可能取出內固定裝置，內固定裝置無法取出且不影響人工假體的安放時視情況進行保留。假體均以35°～45°外展角、15°～20°前傾角安放。脫位高度小于4 cm的患者充分松解軟組織后往往可以拉下來復位，通常不需要小轉子下短縮截骨。對于脫位高度大于4 cm以上的Ⅲ型患者，經軟組織松解后無法復位時常采用小轉子下短縮截骨，術中切忌強行復位以免造成神經、血管的牽拉損傷。但需注意的是并不能僅僅根據脫位高度來決定是否短縮截骨，還需考慮肌肉等軟組織的張力、雙下肢長度差異等。根據我們經驗總結，脫位高度在4～6 cm時截骨長度約為雙下肢長度差異的1/3而脫位高度大于6 cm時則約為1/2，初次截骨時盡量少截，試行復位困難可以加截。術中復位困難且復位后髖關節(jié)無法伸直時還可考慮行髂脛束松解術。

1.2.3 術后處理 術后所有患者麻醉清醒后即開始在床上行踝關節(jié)背伸及跖屈主動活動，輔助腿部后側肌群按摩促進靜脈回流、降低下肢靜脈血栓形成風險。術后第1天開始每天口服10 mg利伐沙班抗凝，若術區(qū)滲出較多或凝血指標異常則立即停用利伐沙班。術后常規(guī)靜點二代頭孢類抗生素預防感染。術區(qū)每天給予冰袋冰敷7～10 d(用適當厚度毛巾包裹冰袋并敷至術區(qū)，20 min/h，嚴禁將冰袋直接敷于術區(qū)以免凍傷皮膚)以減少術區(qū)出血風險。對于術中無植骨、骨折及小轉子下短縮截骨者可在復查完X線片后盡早下地拄拐負重行功能鍛煉，術中有植骨、骨折或小轉子下短縮截骨者術后6周復查X線片并在出現骨愈合征象后逐漸下地負重。

1.3 療效評價 采用Harris評分[14]對患者的肢體功能進行評價，評分越高說明髖關節(jié)功能越好。此外，采用疼痛VAS[15]評分來評價患髖疼痛程度，評分越低說明疼痛程度越輕。通過專科查體及雙下肢全長X線片評價雙下肢長度差異；患者主觀滿意度評價共分為四級：非常滿意、比較滿意、不滿意、非常不滿意；通過參考手術前后的X線片，評價有無假體松動、骨溶解、異位骨化及股骨柄的固定情況等。

2 結 果

2.1 一般情況 THA術后本組患者全部得到隨訪，隨訪時間最短5個月，最長60個月，平均(30.5±18.5)個月。所有患者均無發(fā)生手術切口及假體周圍感染、假體松動、髖關節(jié)脫位、血管神經損傷，深靜脈血栓及異位骨化等術后并發(fā)癥。2例患者術中出現股骨近端縱行劈裂，用鋼纜捆綁固定，術后臥床4～6周后下地走路。

2.2 術中假體使用情況 本研究22例患者(30髖)均使用非骨水泥型股骨柄，其中16髖為Wagner Cone非骨水泥股骨柄，14髖為其他類型非骨水泥股骨柄；20髖股骨頭直徑為28 mm，6髖為32 mm，3髖為36 mm，1髖為22 mm；3髖用1枚螺釘、19髖用2枚螺釘加強固定臼杯，螺釘長度在20～70 mm之間不等；19髖為金屬-聚乙烯關節(jié)面，8髖為陶瓷-陶瓷關節(jié)面，3髖為陶瓷-聚乙烯關節(jié)面。

2.3 THA手術前后Harris評分及疼痛VAS評分比較 本研究患者Harris總評分由術前的平均(38.7±10.6)分提高到術后末次隨訪的(89.4±9.7)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=19.67，P<0.001)。此外，患者的疼痛、行走、功能、活動度等項目的術后評分均高于術前且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；疼痛VAS評分由術前平均(7.9±0.8)分降低到術后末次隨訪的(1.4±1.1)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=30.68，P<0.001，見表1)。

表1 THA手術前后Harris評分及疼痛VAS評分比較分)

2.4 全髖人工關節(jié)置換術前后雙下肢長度差異、有無跛行及對手術滿意度調查情況 患者雙下肢長度差異由術前平均(3.32±0.51)cm降低到術后的(0.71±0.33)cm，差異有統(tǒng)計學意義(t=14.01，P<0.001)。THA術后20例患者無跛行，2例患者殘留輕度跛行。19例患者對手術療效表示非常滿意，3例患者對手術療效表示比較滿意。

2.5 THA術后影像學檢查隨訪結果 末次隨訪時X線檢查結果提示所有患者假體位置準確，術后沒有出現假體松動或移位，也沒有假體周圍骨溶解及異位骨化的表現，均無髖臼杯負重區(qū)域變薄等磨損表現。股骨柄固定良好且與股骨髓腔匹配良好。

2.6 典型病例 27歲女性患者，因跛行15年、雙側髖關節(jié)疼痛3年入院。8歲時分別行雙髖保髖手術(具體術式不詳)。?？撇轶w：走路呈跛行步態(tài)，雙側髖部后外側均可見長約8 cm陳舊性手術瘢痕，雙下肢不等長，左下肢較右下肢短縮約3 cm，雙下肢肌力均為4+級，雙下肢感覺均未見異常，雙髖活動尚可，術前Harris評分，左髖37分，右髖40分。根據術前X線片診斷為雙側發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(右側為Hartofilikads Ⅱ型，左側為Hartofilikads Ⅲ型)。右髖行內固定物取出術及全髖人工關節(jié)置換術，左髖行轉子下橫行截骨的全髖人工關節(jié)置換術，術后患者恢復良好，步態(tài)恢復正常，疼痛癥狀消失，末次隨訪時雙髖Harris評分均為93分。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示雙側發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良

圖2 右側THA術后X線片示假體固定位置良好

圖3 左側THA術后X線片示轉子下橫行截骨，假體固定位置良好

圖4 術后2年X線片示截骨處已愈合，假體固定位置良好，未見假體下沉、松動

3 討 論

目前在臨床上，保髖手術的成功率參差不齊，許多患者最終需行THA[16-17]。對于保髖失敗的成人DDH患者THA是療效最好、恢復最快的補救治療措施。THA可以通過重建髖臼，使髖關節(jié)恢復到正常的解剖位置，建立人體正常的下肢負重力線，恢復外展肌正常功能，緩解髖關節(jié)受力不均及疼痛癥狀，改善髖關節(jié)功能、消除炎癥并保持髖關節(jié)穩(wěn)定[18-19]，從而明顯提高患者的生活質量。然而，前期接受保髖手術是否對后續(xù)THA的療效產生影響仍未有定論。我們在本研究中特殊處理有：3髖因為髖臼對臼杯覆蓋率較小，故用切下的股骨頭與臼杯上方進行了結構性植骨；1髖于假臼與真臼形成的骨嵴處造臼，與髖臼上壁處自體骨植骨行造頂覆蓋，其余29髖的臼杯均安放于真臼處；1髖因為無法取出保留了兒時行保髖手術時的內固定裝置，但保留的內固定裝置并未影響假體的安放；11髖進行了股骨小轉子下短縮截骨、截骨長度范圍在1.5～4.0 cm；有2髖因為關節(jié)無法脫位、粉碎后才得以取出股骨頭。此外，1髖行THA的同時做了髂脛束松解術。

從技術角度考慮前期的保髖手術將對后續(xù)的THA產生以下挑戰(zhàn)：(1)患髖未取的內固定物可能影響髖關節(jié)假體的安放。有些患者行TKA時仍保留有未取的內固定物，因此術前務必完善相關影像學檢查評估內固定物對假體安放的影響。此外，需充分準備合適的取出內固定物的工具以便術中操作。同時也要注意防止術中骨折的發(fā)生并最大程度保留骨量，因為此類患者偏年輕，未來很可能會面臨翻修等問題。(2)保髖手術必定會改變髖關節(jié)解剖，主要有瘢痕組織增生、軟組織攣縮、股骨前傾角的變化及髖臼前外側骨缺損等，這些變化一定程度上增加了手術難度[20-21]，術中應注意軟組織的松解、前傾角的矯正及髖臼對臼杯的覆蓋，覆蓋不良應行植骨，保證髖臼對臼杯有較高的覆蓋率，還需加用螺釘來保證臼杯的穩(wěn)定性，以達到提高假體遠期生存率等目的。(3)既往保髖手術的存在會引起手術時間的延長[22-23]及術中出血量的增加[24]。因此術前應備有充足的術中用血，還可術前靜脈滴注氨甲環(huán)酸和術中用自體血液回收機來減少術中出血。(4)既往的保髖手術會導致瘢痕組織形成增加，降低術區(qū)血液供應及局部免疫力，這可能影響切口愈合并導致切口相關問題[25]。有相關研究發(fā)現既往有保髖手術的患者行THA后的3個月內切口并發(fā)癥更高[26]。

本研究結果發(fā)現，THA后患者Harris總評分及其各項評分均比術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義。Stephen等人的研究顯示保髖組與對照組(無保髖史而直接行初次THA)相比術后Harris評分差異無統(tǒng)計學意義[24]。此外，Shigemura等的系統(tǒng)回顧與Meta分析也得到了相似的結論[27]。這提示髖關節(jié)發(fā)育不良患者保髖手術失敗后的THA療效顯著，可大幅度改善患者的肢體功能。在行走、關節(jié)功能及活動度恢復方面，全髖關節(jié)置換術可以重建正常的解剖結構和下肢力線，有利于改善保髖手術失敗后關節(jié)的病理狀態(tài)，對改善患肢活動度，恢復行走及功能具有積極的意義。本研究結果顯示術后疼痛VAS評分比術前下降明顯且差異有統(tǒng)計學意義，說明THA改善疼痛的效果非常明顯。由于保髖手術失敗的患者最常出現疼痛癥狀，THA后疼痛明顯緩解，大大減少了患者負性情緒，增加了患者對手術療效的滿意度。

DDH患者行THA將不可避免地改變髖關節(jié)的生物機械性能及肢體長度，嚴重的雙下肢不等長使作用在髖關節(jié)的力量不均衡，導致骨盆及脊柱傾斜引起跛行、下腰痛等癥狀。也有報道顯示髖關節(jié)的力量不均衡可導致假體磨損及松動概率增加[28]。因此，術中平衡雙下肢長度差異對術后療效和患者的滿意度至關重要。據文獻報道雙下肢長度差異小于10 mm可定義為雙下肢等長[29]。在本研究病例中，患者THA術后雙下肢長度差異明顯改善，僅2髖殘留輕度跛行，說明對于保髖手術失敗的患者實施THA可以顯著降低甚至消除雙下肢長度差異，從而可顯著改善患者跛行癥狀，恢復正常的行走功能并獲得一個更好的走路姿態(tài)。值得一提的是由髖外展肌攣縮或骨盆傾斜引起的術后雙下肢假性不等長一般可在術后半年左右恢復[30]。此外，國內學者研究表明仔細的術前病情評估和詳細的手術計劃，對雙下肢不等長的平衡及手術效果的提高尤為重要[31-32]。故術前應仔細檢查患者站姿、步態(tài)、脊柱有無側彎、骨盆傾斜程度、髖關節(jié)肌肉等軟組織的張力及是否有外展肌無力等情況并明確患者雙下肢不等長原因并制定周密的手術計劃，以便術中更好的平衡雙下肢長度差異。本研究隨訪中發(fā)現部分年輕女性患者行THA更多是為了矯正走路姿勢并獲得更美觀的走路姿態(tài)，這也從側面說明了THA手術改善患者患肢功能尤其是走路姿態(tài)方面的優(yōu)勢，同時這也對主刀醫(yī)師的手術技術尤其對平衡雙下肢長度的技巧和能力提出了更高的要求。

先前的保髖手術是否對后期THA的并發(fā)癥發(fā)生率造成影響仍然存在爭議。Jaiben等人的研究顯示與無保髖手術史而直接行THA患者相比，行保髖手術后再行THA的患者手術切口感染率、表淺感染及再次手術率更高，但5年生存率相似[26]。有些研究認為在正確進行保髖手術(如骨盆截骨術)后，放置髖臼組件可能更容易；然而，保髖術可能會改變髖臼的解剖結構和形態(tài)，引起髖臼假體的后傾，從而增加術后脫位的可能性[33]。在Duncan等[24]的系統(tǒng)評價中，作者未發(fā)現并發(fā)癥發(fā)生率有任何差異，但他們只觀察了脫位和骨折兩種并發(fā)癥，并不觀察其他如手術切口并發(fā)癥、假體周圍感染和再次手術等重要并發(fā)癥。Tokunaga等[20]的對照研究也顯示保髖組與對照組相比總并發(fā)癥率及翻修率差異無統(tǒng)計學意義。盡管在保髖手術后進行THA的難度增加理論上存在風險，但匹配對照研究結果并未支持并發(fā)癥風險增加或生存率降低[20，34]。我們本次研究中僅2例患者在術中安放股骨柄假體時出現了股骨近端縱行劈裂，所有患者均無發(fā)生手術切口及假體周圍感染、假體松動、髖關節(jié)脫位、血管神經損傷，深靜脈血栓及異位骨化等術后并發(fā)癥。這可能得益于我們在術前對患者病情的仔細評估、對患者及其家屬充分的術前談話和術后注意事項的宣教、準確合理的手術操作、術后嚴格的定期隨訪制度等方面。

如前所述，此類患者股骨側存在諸多解剖變異，因此選擇合適的假體也很關鍵，但沒有一種假體能解決所有問題。股骨側往往存在骨髓腔細小和畸形等變異，因此選擇的股骨柄假體首先要與骨髓腔形態(tài)匹配，其次還要有較好的抗旋轉能力并能夠有效糾正股骨前傾角過大的解剖變異。Wagner Cone假體是帶有8條棘且一體化設計的錐形生物型假體，能夠很好的滿足上述要求。此外，該假體有125°和135°兩種頸干角設計，為臨床治療提供了更多選擇。近年來該假體聯合轉子下截骨的效果和安全性得到了眾多學者的驗證[35-36]，故可放心使用。本研究中對于股骨側解剖變異重或高位脫位的16髖我們選用了該假體且臨床效果很好。其余14髖我們使用其他類型非骨水泥股骨柄也取得了很好的臨床效果。

本研究的局限之處：(1)本研究將各式保髖手術作為總體來探討對后續(xù)THA的療效是否產生影響，但受限于樣本量少和有些患者具體保髖術式不詳等原因，并未對不同保髖術式對THA的療效分開討論。(2)本研究是回顧性研究，可能存在回憶偏倚且隨訪時間較短的問題，相關并發(fā)癥需進一步隨訪。(3)本研究未設置對照組，無法比對分析，但根據數據分析臨床結果滿意。

從手術時間的延長和手術出血量的增多可以看出，既往的保髖手術會改變髖關節(jié)解剖結構和軟組織條件從而增加手術難度。但從THA術后Harris評分、疼痛VAS評分、雙下肢不等長和跛行、并發(fā)癥的發(fā)生率來看，對THA手術療效并未產生影響。故保髖手術失敗的成人DDH患者行THA依然可以獲得滿意的中期療效，但是否對THA的長期療效產生影響，我們認為還需要多中心、大樣本的研究來論證。