坐骨-股骨撞擊綜合征診斷中MRI與MSCT的對(duì)照研究

石向明，王紅輝，王輝，許雅芳，韓寧，王成健

(1.河北中石油中心醫(yī)院影像科，河北 廊坊 065000；2.霸州市婦幼保健院中醫(yī)科，河北 霸州 065700)

髖關(guān)節(jié)和腹股溝疼痛是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，可影響所有年齡段的患者。Christmas等[1]的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，60歲及以上的老人中有14.3%在過(guò)去6周的大部分時(shí)間里都感到明顯的髖關(guān)節(jié)疼痛。在眾多致病因素中坐骨股骨撞擊綜合征(ischiofemoral impingement syndrome，IFI)所引起的髖部和腹股溝疼痛日益被重視。對(duì)于IFI國(guó)內(nèi)的研究尚少，容易造成誤診和漏診[2]。本研究通過(guò)磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)與多層螺旋CT(multi slice CT，MSCT)檢查對(duì)IFI患者骨盆及股骨近端進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)兩種檢查方式顯示的征象進(jìn)行對(duì)比，旨在提高臨床及影像科醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿參與本次實(shí)驗(yàn)行CT、MRI檢查，簽署知情同意書(shū)；(2)髖關(guān)節(jié)或腹股溝區(qū)疼痛超過(guò)3個(gè)月；(3)臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋時(shí)疼痛、活動(dòng)受限。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死、盆腔及髖關(guān)節(jié)手術(shù)、感染性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性骨關(guān)節(jié)炎、骨盆腫瘤或發(fā)育畸形等疾病。

共納入58例IFI患者，其中男12例，女46例；年齡26～74歲，平均(52.3±1.2)歲。24例為單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病(左髖9例，右髖15例)，32例為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病；病程4個(gè)月～8年。1周內(nèi)行髖關(guān)節(jié)MRI和MSCT檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MSCT掃描 患者下肢自然伸直，兩腳尖直立相互靠攏，掃描范圍自髖臼上緣至股骨小轉(zhuǎn)子下緣，掃描參數(shù)：管電壓120 KV，管電流160～200 mAs，層厚3 mm，重建層厚：1.25 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，股骨近端、坐骨及周?chē)浗M織顯示清晰。

1.2.2 MRI掃描 患者取常規(guī)仰臥位。常規(guī)序列為橫軸位TSE-T2WI-FS(TR4000ms TE88ms)，DFOV：36.0 cm×52.3 cm，層厚3 mm，層間距0.9 mm；冠狀位TSE-T2WI-FS(TR4600ms TE79ms)，DFOV：41.0 cm×59.5 cm，層厚4 mm，層間距1.2 mm；TSE-T1WI(TR650ms TE20ms)，DFOV：41.0 cm×59.5 cm。

1.3 數(shù)據(jù)測(cè)量及圖像分析 根據(jù)Tosun等[3]的測(cè)量方法測(cè)量坐骨股骨間隙(ischiofemoral space，IFS)、股方肌間隙(quadratus femoris space，QFS)、股骨頸前傾角(femoral neck angle，F(xiàn)NA)、股骨頸干角(cervicodiaphyseal angle，CCD)股骨小轉(zhuǎn)子角(lesser trochanter angle，LTA)及坐骨角(ischial angle，IA)，見(jiàn)圖1。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件，IFI患者M(jìn)SCT與MRI測(cè)量數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示；兩種診斷方法影像學(xué)征象比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

58例患者CT顯示單側(cè)受累占39.7%(23/58)，雙側(cè)受累占55.2%(32/58)，顯示正常占5.2%(3/58)。坐骨和/或股骨小轉(zhuǎn)子緣骨質(zhì)密度增高，骨質(zhì)增生、硬化(見(jiàn)圖2)占20.7%(12/58)，滑膜囊腫3例占5.2%(3/58)。股方肌卡壓水腫，增粗占25.9%(15/58)，肌肉內(nèi)出現(xiàn)脂肪低密度(見(jiàn)圖3)占13.8%(8/58)，股方肌纖萎縮、變細(xì)6.9%(4/58)。其它征象3例占5.2%(3/58)：1例腘繩肌腱止點(diǎn)水腫，1例滑膜增厚，1例髂腰肌腱滑膜囊腫。MRI顯示單側(cè)受累占41.4%(24/58)，雙側(cè)受累占58.6%(34/58)，股方肌水腫T2WI壓脂像股方肌內(nèi)出現(xiàn)局限性或彌漫性的異常高信號(hào)(見(jiàn)圖4)占69.0%(40/58)，坐骨和/或股骨小轉(zhuǎn)子骨質(zhì)增生硬化占10.3%(6/58)，坐骨結(jié)節(jié)旁滑膜囊腫(見(jiàn)圖5)占22.4%(13/58)，股方肌纖維束內(nèi)局限性脂肪浸潤(rùn)占15.5%(9/58)，萎縮、斷裂占10.3%(6/58)。其它征象9例占15.5%(9/58)：4例髂腰肌腱止點(diǎn)水腫(見(jiàn)圖6)，3例腘繩肌腱止點(diǎn)水腫(見(jiàn)圖7)，2例滑膜增厚。所有數(shù)據(jù)均由2名有經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師采用雙盲法測(cè)量，取平均值作為最后測(cè)量值，如發(fā)現(xiàn)測(cè)量值差異過(guò)大，則重新測(cè)量達(dá)成一致。

MRI對(duì)IFI的檢出率100.0%(58/58)，明顯高于MSCT對(duì)IFI的檢出率82.6%(47/58)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.043，P=0.002)。MSCT、MRI分別對(duì)IFI病變中IFS、QFS寬度及FNA、LTA、CCD、IA角度測(cè)量，測(cè)量值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。MSCT對(duì)IFI股骨小轉(zhuǎn)子、坐骨硬化的檢出率較高，MRI對(duì)股方肌水腫、脂肪變性、滑膜囊腫及其他繼發(fā)征象的檢出率較高(見(jiàn)表2)。

a IFS測(cè)量示意圖 b QFS測(cè)量示意圖 c FNA測(cè)量示意圖

d CCD測(cè)量示意圖 e LTA測(cè)量示意圖 f IA測(cè)量示意圖

圖2 坐骨骨質(zhì)增生、骨贅形成 圖3 股方肌內(nèi)出現(xiàn)脂肪低密度 圖4 股方肌內(nèi)T2WI壓脂水腫高信號(hào)

圖5 坐骨結(jié)節(jié)旁滑膜囊腫 圖6 髂腰肌腱止點(diǎn)T2WI壓脂水腫高信號(hào) 圖7 腘繩肌腱止點(diǎn)T2WI壓脂水腫高信號(hào)

表1 MSCT與MRI對(duì)IFI病變數(shù)據(jù)測(cè)量比較

表2 MSCT與MRI對(duì)IFI病變影像征象檢出率比較[例(%)]

3 討 論

IFI最早于1977年由Johnson[4]在3例髖部手術(shù)后疼痛的患者中提出，是坐骨結(jié)節(jié)和股骨之間的空間縮小引起走行于其中的股方肌受到反復(fù)撞擊、摩擦出現(xiàn)損傷，出現(xiàn)非特異性腹股溝區(qū)或臀部慢性疼痛。還可同時(shí)伴有髖部絞索、彈響或捻發(fā)音，如對(duì)股方肌近端后方坐骨神經(jīng)壓迫可以導(dǎo)致疼痛向下肢放射，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，很容易誤診。據(jù)統(tǒng)計(jì)IFI可發(fā)生在所有年齡層的男女，通常發(fā)生在中老年婦女，男性少見(jiàn)，在25%～40%的患者中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)受累。近年來(lái)由IFI引起的下腰部、髖關(guān)節(jié)及腹股溝區(qū)疼痛，越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視，其病因尚不完全清楚，可能與患者體位、先天發(fā)育或后天獲得有關(guān)[5-6]。如患者下肢后伸、外旋或內(nèi)收運(yùn)動(dòng)時(shí)可引起IFS和QFS的改變。先天性髖外翻、坐骨恥骨支低位、坐骨結(jié)節(jié)外翻為主要的先天性因素。獲得性原因包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子間截骨、骨關(guān)節(jié)炎和骨軟骨瘤等。

目前對(duì)IFS狹窄評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Singer等[7-8]研究數(shù)據(jù)為(20.7±8)mm，其中男性為(23.0±7.0)mm，而女性為(18.6±8.0)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般認(rèn)為IFS距離>20 mm不易出現(xiàn)撞擊。Ahmet等[9]認(rèn)為QFS與IFS呈顯著正相關(guān)，IFS狹窄和QFS的異常是引起IFI的直接原因，IFS為骨性距離而QFS為軟組織距離。本研究中用CT、MRI對(duì)IFI進(jìn)行測(cè)量，數(shù)值分別是(16.8±3.20)mm、(17.0±4.4)mm。本研究CT與MRI檢查方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)邢千超[10]測(cè)量結(jié)果及結(jié)論類(lèi)似，但與國(guó)外[11]數(shù)據(jù)有偏差，分析可能與不同種族身體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)差異有關(guān)。股方肌外形為平坦的四邊形，起于坐骨結(jié)節(jié)前部，止于轉(zhuǎn)子嵴和大轉(zhuǎn)子，走形于QFS間隙內(nèi)。主要功能是協(xié)助髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋。當(dāng)IFS<20 mm時(shí)QFS減小，導(dǎo)致股方肌受到擠壓，反復(fù)撞擊可出現(xiàn)股方肌及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)損傷。早期表現(xiàn)為股方肌肌腹水腫，坐骨、股骨小轉(zhuǎn)子骨質(zhì)受侵，長(zhǎng)期、反復(fù)的摩擦與撞擊導(dǎo)致股方肌逐漸萎縮，脂肪化甚至斷裂。坐骨、股骨小轉(zhuǎn)子出現(xiàn)骨質(zhì)硬化、增生，囊變。

已有研究證實(shí)[12-13]，IA、FNA平均值分別為130.6°和19.7°，不易出現(xiàn)撞擊，F(xiàn)NA增大將使股骨小轉(zhuǎn)子向內(nèi)、向前移位；LTA減小使小轉(zhuǎn)子長(zhǎng)軸貼近冠狀面，向前、向上移位；IA增大導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)向前外側(cè)移位；CCD增大會(huì)引起髖-膝失調(diào)，以上這些改變會(huì)引起IFS減小。國(guó)外Sussman等[14]對(duì)骨盆形態(tài)學(xué)研究顯示女性的骨盆較男性骨盆短而寬闊，股骨頸小轉(zhuǎn)子較男性突出，小轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)與冠狀面夾角小，坐骨結(jié)節(jié)位置高且外翻。女性骨盆這些形態(tài)解剖特點(diǎn)均是引起IFS及QFS減小的因素，因而女性更容易罹患先天性坐骨股骨間隙狹窄。本究中女性患者較多46例，占本組實(shí)驗(yàn)人數(shù)79.3%，與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)(80.0%)一致。IFS距離與FNA、CCD存在負(fù)相關(guān)與LTA存在正相關(guān)，這與Sussman等的研究結(jié)論一致。本研究中CT與MRI檢查測(cè)量各項(xiàng)角度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳焱君等[15]測(cè)量數(shù)據(jù)一致。

本次研究結(jié)果顯示，MRI診斷IFI的檢出率為100.0%，CT的檢出率為81.0%，MRI的檢出率明顯高CT。分析原因在于：MRI軟組織分辨率高，可以清晰顯示股方肌受壓、變窄。多種序列應(yīng)用可清晰顯示股方肌水腫高信號(hào)，甚至出血信號(hào)。脂肪抑制序列可增強(qiáng)圖像組織對(duì)比，更清晰地發(fā)現(xiàn)慢性患者脂肪變性信號(hào)，肌肉萎縮。本研究中顯示股方肌水腫高信號(hào)40例，脂肪變性信號(hào)9例，肌肉萎縮6例。股骨小轉(zhuǎn)子骨髓水腫8例。坐骨骨髓水腫5例。同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)撞擊的伴隨征象。如本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)3例腘繩肌腱止點(diǎn)水腫，1例髂腰肌腱止點(diǎn)水腫，3例滑膜增厚，2例滑膜囊腫，對(duì)診斷及鑒別診斷有重要的作用。這些病變同樣是引起髖部疼痛的原因，需要臨床治療。MSCT對(duì)骨骼分辨率高，更易發(fā)現(xiàn)慢性IFI患者所致坐骨及股骨節(jié)面硬化、骨質(zhì)增生及骨質(zhì)侵蝕，MSCT能實(shí)現(xiàn)任意方向的三維重建，顯示髖關(guān)節(jié)空間結(jié)構(gòu)關(guān)系方面較MRI更直觀、更容易進(jìn)行細(xì)小結(jié)構(gòu)的精確測(cè)量[16]。兩種檢查方式在測(cè)量坐骨股骨間隙、股方肌間隙變窄上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究的局限性在于研究樣本量較小，未將各年齡分組樣本量進(jìn)行比較，這使得研究結(jié)果存在一定的偏倚。未對(duì)在髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋動(dòng)態(tài)變化下的參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，排除體位性因素所致的IFI，值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，F(xiàn)NA、LTA、CCD、IA是影響IFS、QFS的重要因素，而IFS、QFS是IFI的直接證據(jù)，為IFI的發(fā)病機(jī)制提供新的依據(jù)，CT和MRI測(cè)量對(duì)IFI的確診率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRI對(duì)IFI病變?cè)\斷具有較高的檢出率，具有無(wú)創(chuàng)傷性。特別是在IFI早期股骨小轉(zhuǎn)子及坐骨還未形成硬化、囊變時(shí)更具優(yōu)勢(shì)，MRI橫軸位脂肪抑制T2WI序列能清晰顯示出股方肌水腫具有較高的臨床診斷價(jià)值。髖關(guān)節(jié)前后位和蛙式位X射線檢查測(cè)量不夠精確且難以顯示肌肉卡壓情況很少用于坐骨股骨撞擊綜合征的診斷。