兩種滑膜處理方式對(duì)TKA術(shù)后患者肢體腫脹程度的影響

李科偉，王少華，侯穎周

(鄭州市骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)2科，河南 鄭州 450052)

21世紀(jì)最重要的社會(huì)現(xiàn)象之一就是人口老齡化[1]。尸體解剖研究顯示，全球65歲以上者幾乎都有不同程度軟骨破壞的證據(jù)[2]，我國(guó)65歲以上者約80%均有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)[3]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是解除晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛，改善功能的有效方法，研究顯示TKA術(shù)后假體10年生存率在90%以上[4]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，其可降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[5-7]。然而TKA術(shù)后患肢疼痛、腫脹是延遲康復(fù)及增加術(shù)后并發(fā)癥的主要原因[7]。本文研究2017年1月至2017年12月鄭州市骨科醫(yī)院住院行單側(cè)人工TKA的108例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，TKA中滑膜次全切除和部分切除對(duì)術(shù)后患者肢體腫脹的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)2013美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)年會(huì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療指南診斷為重度骨關(guān)節(jié)炎；(2)年齡<80歲；(3)體重45～100 kg；(4)術(shù)前明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，以一側(cè)癥狀為主，經(jīng)保守治療無(wú)效，所有患者均為內(nèi)翻膝，內(nèi)翻畸形、屈曲畸形<20°；(5)術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)病情級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；(6)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)存在嚴(yán)重病變；(2)既往有麻醉藥品依賴、藥物濫用史及正在使用激素、阿片類藥物治療者；(3)術(shù)前肝、腎功能異常者；(4)既往有中風(fēng)史或神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病者；(5)未控制的心絞痛或束支傳導(dǎo)阻滯者；(6)有凝血功能異常者；(7)有嚴(yán)重的韌帶不穩(wěn)定者；(8)存在慢性滑膜炎癥或滑膜軟骨瘤病者；(9)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者除外。

1.1.3 分組 通過(guò)篩選的患者利用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為滑膜次全切除組或滑膜部分切除組，其中54例術(shù)中行滑膜次全切除，54例行滑膜部分切除。兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一治療組高年資醫(yī)生完成，均為后交叉韌帶替代型假體。麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)中均使用止血帶。采用膝關(guān)節(jié)正中切口和髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露關(guān)節(jié)，切除髕下脂肪墊、前后交叉韌帶和半月板。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，脛骨側(cè)采用髓外定位，在截骨模板的指引下精確完成截骨。截骨后評(píng)價(jià)軟組織情況，測(cè)試膝關(guān)節(jié)屈、伸間隙，松解攣縮的軟組織及關(guān)節(jié)囊并充分平衡側(cè)方軟組織，確定膝關(guān)節(jié)力線完好。脈沖沖洗截骨面及手術(shù)創(chuàng)面后，安裝膝關(guān)節(jié)假體，所有假體均采用骨水泥固定。所有患者均未行髕骨置換，常規(guī)行髕骨修整及去神經(jīng)化，術(shù)中根據(jù)髕骨軌跡測(cè)試決定是否行支持帶松解，最終兩組行髕骨支持帶松解各為4例。次全切除組僅保留后關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜，部分切除組僅切除滑膜皺襞以及髕骨上緣及髕韌帶附著處的滑膜(股骨髁前方滑膜“T”形切開，牽向兩側(cè)，待截骨完成，安裝假體后再用可吸收線縫合)，常規(guī)留置引流，并于術(shù)后24 h內(nèi)拔除。所有患者均于手術(shù)切皮前用0.9%氯化鈉注射液100 mL配1 g氨甲環(huán)酸注射液，并在關(guān)閉關(guān)節(jié)囊后灌注0.9%氯化鈉注射液與1g氨甲環(huán)酸混合液配至40 mL，常規(guī)于切皮前0.5 h至術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，術(shù)后采用低分子肝素及物理方法預(yù)防下肢靜脈血栓，進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，術(shù)后引流管拔除后開始進(jìn)行股四頭肌鍛煉及膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直功能鍛煉。由本科室臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月髕上10 cm周徑比較肢體腫脹程度。測(cè)量并記錄5個(gè)時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)最大屈曲度數(shù)進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1 肢體腫脹程度的比較 術(shù)后24 h兩組引流量次全切除組(200.1±7.8)mL，部分切除組(198.3±9.7)mL，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.68，P<0.05)。兩組患者術(shù)后1周、2周、1個(gè)月髕上10 cm大腿周徑相比，部分切除組明顯小于次全切除組，其腫脹程度輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者相比，滑膜部分切除組在術(shù)后1周、2周、1個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于滑膜次全切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組患者肢體腫脹程度比較

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討 論

隨著人口老齡化的加快，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高，未來(lái)也會(huì)持續(xù)增長(zhǎng)。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)仍然是經(jīng)保守治療無(wú)效的終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療金標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)量逐年增加[8-11]。然而不少患者對(duì)TKA術(shù)后的肢體腫脹、疼痛、出血以及功能鍛煉等存在畏懼心理，同時(shí)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生也被這些問題困擾。ERAS是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期處理措施，其可盡可能降低手術(shù)治療對(duì)患者引起的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)[12]。ERAS在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重點(diǎn)在于提高手術(shù)技術(shù)、優(yōu)化圍手術(shù)期管路，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全性和患者滿意度[13]。測(cè)量TKA手術(shù)前后下肢周徑，不僅可以通過(guò)其差值了解患肢腫脹情況，也有助于評(píng)估下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[14]。研究[15-16]表明，TKA術(shù)后外周小血管選擇性收縮，造成切口周邊的皮膚、肌肉和韌帶組織供氧不足，愈合能力減弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛腫脹，延誤了早期功能鍛煉，靜脈、淋巴淤滯，組織水腫，進(jìn)而出現(xiàn)漿液纖維性滲出，在關(guān)節(jié)囊、滑膜以及肌肉間形成纖維黏連，影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。人體中膝關(guān)節(jié)滑膜約占全身滑膜的50%左右，滑膜存在產(chǎn)生關(guān)節(jié)液并調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)液分泌的作用，在關(guān)節(jié)置換術(shù)后同樣如此[17]。有研究[18-19]表明TKA中保留滑膜可以顯著減少術(shù)后出血。筆者分析滑膜部分切除組保留了大部分的滑膜，膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)完整性保留較好，減少創(chuàng)面炎性組織液外滲。本研究中部分切除組較次全切除組術(shù)后早期(1個(gè)月內(nèi))腫脹更輕，且術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度更好，也證實(shí)了保留滑膜的作用。研究中部分患者早期由于術(shù)后肢體腫脹出現(xiàn)張力性水皰，延遲了康復(fù)鍛煉，后期腫脹消除后功能恢復(fù)正常。

本研究表明全膝關(guān)節(jié)置換中滑膜部分切除的患者早期，尤其是術(shù)后1個(gè)月內(nèi)肢體腫脹程度及功能恢復(fù)優(yōu)于次全切除組，符合ERAS的觀念，提升了患者滿意度。本研究不足在于樣本量較小，隨訪時(shí)間短，且研究對(duì)象局限于單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不合并慢性滑膜炎的手術(shù)患者，今后需要積累更多的臨床資料，更好的優(yōu)化方案，以讓患者更快、更好、更滿意的康復(fù)。