同種異體肌腱移植修復手部肌腱缺損及指功能重建的療效

胡雷鳴，段虹昊

(西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院手外中心一病區(qū)，陜西 西安 710054)

隨著我國工業(yè)及交通的迅速發(fā)展，手外傷日益增多，手部開放傷常伴有肌腱損傷，輕者伴有肌腱斷裂，重者可伴有肌腱不同程度的缺損。有研究表明，手部肌腱缺損中約25%病例需行肌腱移植術[1]，如處理不當可對手功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至有致殘的可能。肌腱缺損的修復方式主要有以下幾種：自體肌腱移植、同種異體肌腱移植、異種肌腱移植、人工肌腱移植、組織工程化肌腱移植[2]。自體肌腱是理想的修復材料，不存在免疫排斥及傳播疾病等問題[3]，但當肌腱缺損程度較大時，自體肌腱來源有限，切取范圍較大可對供區(qū)產(chǎn)生不良影響。同種異體肌腱具有來源豐富、不破壞供區(qū)及手術時間短等優(yōu)勢，目前臨床應用同種異體肌腱修復肌腱缺損及韌帶重建的報道日益增多[4-6]，同時也成為修復范圍較大肌腱缺損或多發(fā)韌帶損傷的理想方法[7]。為進一步探究同種異體肌腱的免疫原性、同種異體肌腱愈合機制、手術過程中注意事項，筆者對2015年3月至2017年6月間應用同種異體肌腱移植修復手部肌腱缺損及重建屈/伸指功能病例資料進行回顧性分析，為取得更好的臨床效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，男12例，女6例；年齡20～45歲，平均(32.9±8.3)歲。缺損原因均系外傷，其中壓砸傷6例，車禍傷5例，機器絞傷5例，熱壓傷2例。伸肌腱6例8指，缺損范圍6～10 cm，平均(7.8±2.1)cm；屈肌腱12例14指，缺損范圍5～8 cm，平均(6.6±1.3)cm。受傷至手術時間為1.5～8.0個月，平均(5.0±2.8)個月。

1.2 同種異體肌腱的來源與術前準備 同種異體肌腱已經(jīng)過超深低溫處理，術前于無菌條件下將肌腱從包裝袋中取出并放置于無菌生理鹽水中。肌腱重新水合，待肌腱的彈性恢復，再經(jīng)地塞米松浸泡后備用。

1.3 手術方法 手術均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進行，患肢上氣囊止血帶。根據(jù)需移植修復肌腱數(shù)量及位置，設計切口，顯露受區(qū)肌腱缺損遠近端，并清理移植肌腱通道，選擇合適長度及粗細的同種異體肌腱移植修復。優(yōu)先選擇原動力肌，若原動力肌因損傷無法應用時，則于殘存肌肉中選取肌力強、協(xié)同性好的肌肉作為動力肌。移植伸肌腱縫合采用編織縫合法，移植屈肌腱縫合采用津下套圈或編織縫合法，屈肌腱滑車缺損者在手術同時重建滑車。移植肌腱縫合后張力以使患指處于休息位為準。

1.4 術后處理 術后患肢抬高，應用抗生素預防感染，傷口定期換藥觀察有無紅腫及異常分泌物滲出，必要時行分泌物細菌培養(yǎng)，術后第3天開始行康復功能鍛煉。

1.5 檢測指標 測定移植肌腱處關節(jié)主、被動活動度，采用國際手外科聯(lián)合會制定的手指關節(jié)總活動度(total active movement，TAM)評定標準評價手部功能。

2 結 果

3例術后出現(xiàn)傷口脂肪液化，細菌培養(yǎng)證實為無菌性滲出，給予傷口定期換藥后均于術后20 d內愈合，其余病例傷口均一期愈合。術后隨訪8～24個月，平均(14.7±4.8)個月。術后10、12、15個月3例5指因屈肌腱黏連行肌腱松解術。TAM評價結果優(yōu)9指，良7指，可3指，差3指，優(yōu)良率為72.7%。術中發(fā)現(xiàn)移植肌腱顏色及彈性大致正常，中度黏連，行肌腱松解術后手部功能均有不等程度的改善。

典型病例為一28歲男性患者，因左手背皮瓣成形術后并示、中指伸直活動受限3個月入院?；颊?個月前因機器絞傷致左手背軟組織缺損，掌骨骨折并骨質外露，左手示、中指伸肌腱缺損長度為9.5 cm，中指伸肌腱缺損長度為8.5 cm，一期給予清創(chuàng)、骨折內固定、前臂骨間背側動脈穿支皮瓣修復軟組織缺損。3個月后傷口愈合良好，無感染，皮瓣血運良好，行同種異體肌腱移植修復左手示、中指伸肌腱缺損并重建伸指功能。術后左手示、中指伸指功能恢復良好。術中及術后大體照見圖1～5。

3 討 論

3.1 同種異體肌腱的免疫原性與處理方法 同種異體肌腱組織屬于一種缺乏血供且低抗原性的組織，其抗原性主要來源于腱細胞的細胞膜成分，而膠原纖維及其他成分呈弱抗原性，直接應用未經(jīng)處理的同種異體肌腱可發(fā)生明顯且強烈的免疫排斥反應，是導致移植手術失敗最常見原因。免疫學研究已證實，供體與受體間主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)匹配程度及抗原呈遞細胞(antigen presenting cell，APC)與免疫排斥反應密切相關，去除APC及增加MHC匹配程度均可以降低免疫排斥反應的發(fā)生率。因此，于制備過程中破壞或者去除肌腱中的免疫原性成分成為關鍵步驟。降低異體肌腱免疫原性的常用方法主要有物理冷凍法和化學處理法，這些方法降低免疫原性的同時也易損傷肌腱的力學及組織病理學等特性[8]。楊雄剛等[9]研究表明，低溫冷凍對肌腱的力學及組織學特性無損傷或只具有輕微影響，該種方法目前在臨床及科研中最為常用。唐林俊等[10]研究發(fā)現(xiàn)，采用超深低溫處理的同種異體肌腱修復后免疫排斥反應明顯下降，原因為冷凍處理改變了腱細胞膜表面的MHC，破壞了腱細胞成分，從而降低其抗原性，極大降低了肌腱移植后的免疫排斥反應。因此，深低溫冷凍是簡單有效且最常使用的一種降低同種異體肌腱免疫原性的方法。

圖1 術中顯露伸肌腱遠近斷端 圖2 術中放置同種異體肌腱于缺損處 圖3 術中遠側斷端編織縫合

圖4 術中近側斷端調整張力編織縫合 圖5 術后8個月示、中指伸指屈指功能良好

3.2 同種異體肌腱愈合機制 同種異體肌腱移植愈合過程為新生的成纖維細胞替代壞死膠原組織，利用同種異體肌腱的生長支架特點，促使自身腱細胞增殖進入血管化過程，最終完成修復。肌腱移植愈合機制分為內源性及外源性愈合。內源性愈合即肌腱斷裂后，創(chuàng)傷可以激活自身腱內、外膜，促進腱細胞的增殖，形成正常肌腱纖維。研究表明，肌腱移植后新生成的纖維細胞增生活躍，浸入到腱周組織表面，逐漸轉化為腱細胞，隨后成為排列整齊的膠原纖維束，最終將移植肌腱轉變?yōu)榫哂屑毎x功能的腱組織[11]。外源性愈合即肌腱周圍的滑膜及皮下組織在肌腱斷面產(chǎn)生肉芽組織，同時腱外膜中的成纖維細胞增殖由周圍組織向肌腱斷端生長，導致肌腱與周圍組織的黏連。同種異體肌腱愈合過程中兩種愈合機制并存，但以外源性愈合為主。

3.3 術后并發(fā)癥及處理 同種異體肌腱愈合機制中外源性愈合占主導地位，腱周組織的成纖維細胞隨增生的毛細血管長入肌腱斷端，肌腱修復的開始將伴隨黏連的發(fā)生，肌腱黏連勢必影響手功能，增加再次松解手術的概率，如何調控兩者愈合機制、減少肌腱黏連是同種異體肌腱移植修復的研究重點[12-13]。術中使用光滑的專用肌腱縫線，無創(chuàng)吻合肌腱斷端，腱膜修復完整，早期恰當?shù)目祻凸δ苠憻?，二者對減少術后肌腱的黏連至關重要。近年來臨床應用高分子生物材料預防肌腱黏連的報道逐漸增多，一方面通過高分子生物薄膜的屏障作用減輕黏連，另一方面通過其藥理作用影響肌腱愈合的內源性及外源性機制，促進內源性愈合，抑制外源性愈合，從而達到減輕黏連的目的[14]。本研究中出現(xiàn)3例傷口局部脂肪液化，細菌培養(yǎng)結果證實為無菌性滲出，后經(jīng)換藥傷口愈合，原因為同種異體肌腱于傷口局部存在免疫反應所致，我們嘗試術前準備過程中使用地塞米松浸泡以減少局部免疫反應，但因樣本量少無法證實其效果。

3.4 手術注意事項 術前皮膚軟組織缺損者應行皮瓣轉移修復，肌腱移植一般選擇在皮瓣修復2～3個月后進行，原因在于：(1)此時皮瓣血運豐富；(2)皮瓣血運豐富降低排斥反應及減少黏連；(3)患肢有充足時間功能鍛煉[15]。骨折及骨缺損者行切開復位或植骨內固定術，手部各指間或掌指關節(jié)積極行鍛煉至被動活動正常，若關節(jié)攣縮者行關節(jié)松解術。

同種異體肌腱移植在修復肌腱缺損領域應用越來越廣泛，張志才等[16]應用同種異體肌腱移植加強修復陳舊性跟腱斷裂，減少了自體取材造成的再次損傷及其并發(fā)癥，簡化了手術方法，縮短了手術時間，取得滿意療效。崔勝宇等[17]應用同種異體肌腱修復重建膝關節(jié)多發(fā)韌帶傷并進行了3～9年隨訪，膝關節(jié)獲得了良好的穩(wěn)定性及功能，且長期維持效果較好。

盡管同種異體肌腱修復肌腱缺損具有很多優(yōu)點，但仍存在疾病傳播[18]、術后肌腱黏連等缺點，部分患者術后傷口局部也會出現(xiàn)無菌性滲出，隨著同種異體肌腱移植的不斷研究，其缺點及并發(fā)癥會逐漸被克服，從而得到更為安全及廣泛的臨床應用。