關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)入路治療腘窩囊腫的療效分析

李洋，王冠，張喜海，魯曉波，卓乃強(qiáng)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

腘窩囊腫作為一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病，最早是在1840年由Admas醫(yī)生提出，而在1877年由Baker醫(yī)生詳細(xì)描述了這一疾病，所以，我們通常認(rèn)為的腘窩囊腫又叫Baker囊腫。成人腘窩囊腫常常合并膝關(guān)節(jié)病變，如半月板損傷、骨關(guān)節(jié)炎和軟骨剝脫等[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌滑囊與關(guān)節(jié)腔之間存在著一個(gè)長(zhǎng)4～24 mm的水平裂隙樣結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)在幼兒時(shí)期并不明顯，但隨著年齡增加，裂隙逐漸增長(zhǎng)[2-3]。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力異常增高時(shí)，關(guān)節(jié)液會(huì)自此裂隙流出，使滑囊膨大。而這種裂隙存在著一種類似于單向流通的機(jī)制，保證了關(guān)節(jié)液進(jìn)入囊內(nèi)的單向流通，而難以由囊內(nèi)反流入關(guān)節(jié)腔[4]。正是這種機(jī)制存在，使得腘窩囊腫隨疾病進(jìn)展不斷增大，而很少會(huì)自然消失[5]。尤其是對(duì)于成年人繼發(fā)性腘窩囊腫，關(guān)節(jié)鏡下可打開擴(kuò)大閥門，并對(duì)囊腫囊壁進(jìn)行清除，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)原發(fā)疾病[6]。本研究回顧性分析2014年1月至2019年1月于我院收治的68例腘窩囊腫患者，探討關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫的臨床療效，并于傳統(tǒng)開放性手術(shù)療效作對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例腘窩囊腫患者，男30例，女38例；年齡33～61歲，平均(43.01±5.39)歲。其中關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)入路手術(shù)治療組32例，傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療組36例。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)組患者術(shù)前均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)MRI檢查，32例患者中僅4例無半月板損傷，并發(fā)單純內(nèi)側(cè)半月板損傷患者23例，單純外側(cè)半月板損傷患者3例，內(nèi)外側(cè)半月板均有損傷患者1例，膝關(guān)節(jié)退行性變29例，伴發(fā)游離體患者12例。開放手術(shù)組術(shù)前有15例患者行MRI檢查，其余均行B超檢查，半月板損傷14例，其中內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，外側(cè)半月板損傷3例，雙側(cè)半月板損傷1例。

1.2 手術(shù)方法 腘窩囊腫手術(shù)治療指證為膝關(guān)節(jié)MRI證實(shí)有囊腫，腘窩處明顯腫脹、疼痛、活動(dòng)受限影響功能的患者。關(guān)節(jié)鏡組接受膝關(guān)節(jié)鏡下探查清理、囊腫內(nèi)清理及囊壁去除手術(shù)。開放組接受傳統(tǒng)膝后路囊腫切除術(shù)。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)方法 患者取平臥位，大腿根部捆綁氣囊止血帶，由髕外下極作切口置入光源，髕內(nèi)下極作切口置入操作器械，鏡下探查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變，探查到不同部位、不同類型半月板損傷，采用次全切或半月板修整成形術(shù)，半月板不穩(wěn)定者行不同方式縫合。在關(guān)節(jié)鏡下同期清理退變關(guān)節(jié)軟骨，增生滑膜組織、關(guān)節(jié)游離體予以摘除。鏡頭置入前外側(cè)入路，使膝關(guān)節(jié)呈標(biāo)準(zhǔn)被動(dòng)“4”字位，從股骨內(nèi)髁、后叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，右側(cè)膝關(guān)節(jié)在3點(diǎn)鐘方向，左膝9點(diǎn)鐘方向尖刀切開一約8 mm切口，置入刨刀。定位股四頭肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌滑囊之間裂隙，為囊腫內(nèi)口，將鏡頭通過鏡鞘置入囊腫內(nèi)，可見淡黃色囊壁、囊液，利用刨刀及籃鉗擴(kuò)大囊腫內(nèi)口1.0～1.5 cm，將囊腫內(nèi)壁清除?？p合皮膚切口，術(shù)后用彈力繃帶對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓包扎，膝關(guān)節(jié)冰袋冰敷72 h減輕水腫及炎性反應(yīng)。

1.2.2 開放手術(shù)組手術(shù)方法 患者俯臥位，大腿根部捆綁氣囊止血帶，在腘窩部做“S”形切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜顯露囊腫。鈍性分離囊腫與周圍軟組織，探查與關(guān)節(jié)相通的囊腫通道及裂隙內(nèi)口，在囊腫的蒂部鉗夾，沿蒂部將囊腫切除。切除囊腫后將蒂部殘端縫合結(jié)扎以閉合通道，再將周圍半腱肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭腱膜加強(qiáng)縫合。切口縫合后予以彈力繃帶對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行加壓包扎，長(zhǎng)腿石膏固定3周，膝關(guān)節(jié)周圍冰敷72 h。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 記錄并對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度，術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)用于疼痛的評(píng)估，Lysholm評(píng)分[7]、Rauschning和Lindgren分級(jí)[8]結(jié)果評(píng)估手術(shù)治療的臨床療效。Rauschning和Lindgren分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無腫脹和疼痛，無活動(dòng)受限；1級(jí)：輕度腫脹和/或在劇烈運(yùn)動(dòng)后腘窩處有緊張感，輕度活動(dòng)受限；2級(jí)：正常活動(dòng)后腫脹和疼痛，活動(dòng)受限<20°；3級(jí)：休息時(shí)即出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動(dòng)受限>20°。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后均獲5～12個(gè)月隨訪，平均(8.46±2.40)個(gè)月。患者癥狀及關(guān)節(jié)功能均得到改善，均無繼發(fā)血管及神經(jīng)損傷。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組住院時(shí)間3～8 d，平均(4.69±1.23)d；手術(shù)切口0.8～1.0 cm，平均(0.86±0.09)cm。開放手術(shù)組住院時(shí)間7～14 d，平均(10.34±2.25)d；手術(shù)切口7～11 cm，平均(10.34±2.25)cm。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者的切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間均明顯少于切開手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在年齡、手術(shù)時(shí)間上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。開放手術(shù)組2例患者分別于術(shù)后3個(gè)月、5個(gè)月時(shí)囊腫復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)鏡組隨訪未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)病例。兩組患者均未發(fā)生術(shù)后切口感染。兩組患者術(shù)前VAS、Lysholm評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后末次隨訪VAS、Lysholm評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。在兩組Rauschning和Lindgren分級(jí)比較中，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)前分級(jí)為2級(jí)的患者28例，3級(jí)患者4例；手術(shù)后分級(jí)為0級(jí)的患者30例，1級(jí)患者2例。開放手術(shù)組術(shù)前分級(jí)為2級(jí)的患者30例，3級(jí)患者6例；手術(shù)后分級(jí)為0級(jí)的患者27例，1級(jí)的患者9例。術(shù)前分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后兩組患者Rauschning和Lindgren分級(jí)比較，關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)于開放手術(shù)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者基本手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較分)

典型病例為一36歲女性患者，因右側(cè)膝關(guān)節(jié)后部腫塊伴膝關(guān)節(jié)疼痛5個(gè)月入院。入院第2天在腰麻下行關(guān)節(jié)鏡下右側(cè)膝關(guān)節(jié)探查清理腘窩囊腫內(nèi)引流術(shù)+清除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后囊腫消失。隨訪9個(gè)月未復(fù)發(fā)，右膝疼痛較術(shù)前明顯緩解，VAS評(píng)分較術(shù)前改善，Rauschning和Lindgren分級(jí)明顯降低，Lysholm評(píng)分較術(shù)前顯著增高(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前MRI示腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通

圖2 術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下治療腘窩囊腫大體照

圖3 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下可見囊腫內(nèi)壁

圖4 術(shù)后2周MRI示囊腫基本消失，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少許積液

3 討 論

3.1 腘窩囊腫的病理發(fā)生機(jī)制 腘窩囊腫作為一種常見的膝關(guān)節(jié)疾病，最早是在1840年由Admas醫(yī)生提出，而在1877年由Baker醫(yī)生詳細(xì)描述了這一疾病，所以，我們通常認(rèn)為的腘窩囊腫又叫Baker囊腫。Baker囊腫常見于膝關(guān)節(jié)內(nèi)有關(guān)節(jié)疾病的患者，如骨關(guān)節(jié)炎和半月板撕裂。Johnson等[9]描述了Baker囊腫合并膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)生率：骨關(guān)節(jié)炎81%，內(nèi)側(cè)半月板撕裂為68%，水腫為35%，游離體為38%，關(guān)節(jié)軟骨損傷為30%。在本研究中腘窩囊腫的并發(fā)疾病與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。Baker囊腫可能是持續(xù)存在的后膝關(guān)節(jié)疼痛的來源，通常膝關(guān)節(jié)磁共振成像可以將其發(fā)現(xiàn)[10]。根據(jù)尸體研究，囊腫的開口位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌滑囊之間，在高達(dá)40%～54%的健康成人膝關(guān)節(jié)中存在[8，11]。將不透射線的液體注入腘窩囊腫中，證實(shí)液體流動(dòng)的方向?yàn)樽韵リP(guān)節(jié)腔至囊腫內(nèi)[11]，液體可以從這種單向瓣膜開口進(jìn)入囊腫，而逆流是不可能的。關(guān)節(jié)內(nèi)病變常伴有關(guān)節(jié)積液，而Baker囊腫可以通過膝關(guān)節(jié)內(nèi)的單向閥門流通積液，從而減輕膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，對(duì)膝關(guān)節(jié)起保護(hù)作用。在組織學(xué)上，囊壁類似于滑膜組織，纖維化明顯，并且可能存在慢性非特異性炎癥，囊腫液可能因纖維蛋白的存在而變黏稠[12]。目前還沒有研究在有癥狀和無癥狀性囊腫的組織學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)任何差異[10]。

盡管腘窩囊腫最常見于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌之間，但發(fā)生于其他部位也有報(bào)道。Jensen等[13]提出，如果發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)囊腫，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估以排除半月板囊腫或軟組織腫瘤，因?yàn)槟N窩囊腫的橫向表現(xiàn)不常見。通過上述研究可見腘窩囊腫的發(fā)生與膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變發(fā)生關(guān)系密切，因此在治療腘窩囊腫時(shí)需完善術(shù)前的影像學(xué)檢查，明確囊腫與周圍組織關(guān)系，重視處理關(guān)節(jié)內(nèi)本身存在的疾病。

3.2 腘窩囊腫的治療 腘窩囊腫的治療方案需要根據(jù)囊腫類型及患者的癥狀決定，原發(fā)性多見于兒童及青少年，囊腫常常與關(guān)節(jié)腔不相通，伴關(guān)節(jié)內(nèi)疾病者較少，一般可自愈。繼發(fā)性多伴關(guān)節(jié)內(nèi)疾病或損傷，患者大多以腘窩區(qū)包塊伴膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等不適、影響關(guān)節(jié)功能、行走后腘窩處酸脹就診。

3.2.1 保守治療 若囊腫不大且無明顯臨床癥狀者，無需手術(shù)治療。腘窩囊腫的初始治療方法應(yīng)該保守治療至少6周，除非已經(jīng)存在神經(jīng)及血管壓迫。在此期間，強(qiáng)調(diào)康復(fù)的重點(diǎn)應(yīng)該放在保持膝關(guān)節(jié)的靈活性，預(yù)防關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的疼痛造成關(guān)節(jié)僵硬[10]。已經(jīng)有研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素可縮小囊腫的大小及控制癥狀，可用作保守治療的方法[14]。然而，在包膜隔間復(fù)雜的囊腫病例中報(bào)告了陰性結(jié)果[14]。如果保守治療2個(gè)月癥狀仍沒有緩解，那么即可考慮手術(shù)治療。也有學(xué)者將刺激物質(zhì)注入囊腔，稱為硬化療法，具有很長(zhǎng)的臨床歷史。包括乙醇、苯酚、四環(huán)素、A組鏈球菌、纖維蛋白膠均作為囊腫的硬化治療物質(zhì)，盡管使用這些方法報(bào)告了陽性結(jié)果，但該證據(jù)基于相對(duì)較少的病例研究，因此，需要更高水平的證據(jù)來證實(shí)這些治療是安全有效的。

3.2.2 手術(shù)治療 若保守治療無效，可考慮行外科手術(shù)治療。根據(jù)我們對(duì)患者的隨訪對(duì)比，發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫患者保守治療往往效果不好。傳統(tǒng)方法采用開放手術(shù)以切除囊腫，而只切除囊腫不處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)伴發(fā)疾病結(jié)果復(fù)發(fā)率較高[5]。高復(fù)發(fā)率被認(rèn)為是仍然持續(xù)存在關(guān)節(jié)內(nèi)病變及復(fù)發(fā)性滲出的結(jié)果。Rauschning等[5]曾經(jīng)報(bào)道了46例開放手術(shù)囊腫切除術(shù)，結(jié)果有63%患者復(fù)發(fā)，33%患者出現(xiàn)切口并發(fā)癥及假性血栓性靜脈炎。因?yàn)榘l(fā)病與關(guān)節(jié)內(nèi)疾病密切相關(guān)，他們提出將手術(shù)治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變作為腘窩囊腫的主要治療方法。膝關(guān)節(jié)后方開放性切除術(shù)治療腘窩囊腫有一些不利因素，容易損傷膝關(guān)節(jié)后方的神經(jīng)、血管及切口容易感染，并且由于對(duì)軟組織剝離較多，容易發(fā)生術(shù)后黏連。除此之外，較大的手術(shù)切口瘢痕不符合現(xiàn)代人的心理需求，膝關(guān)節(jié)也因術(shù)后疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限，影響關(guān)節(jié)功能鍛煉。而關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療在這些方面要明顯優(yōu)于開放手術(shù)[4，15-16]。通過本次研究，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度(0.86±0.09)cm明顯小于開放組(8.66±1.34)cm，術(shù)后VAS評(píng)分(2.31±0.86)分優(yōu)于開放組(3.58±0.72)分，Lysholm評(píng)分(85.75±3.10)分也明顯優(yōu)于開放組(78.37±2.81)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

關(guān)節(jié)鏡治療的目標(biāo)主要放在處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病上，同時(shí)可行囊腫切除術(shù)，或?qū)煌谛袛U(kuò)張、切除或者閉合處理。Rupp等[17]對(duì)存在腘窩囊腫的20例患者僅處理了關(guān)節(jié)內(nèi)病變而未切除囊腫，16例獲得1～3年隨訪，其中5例患者囊腫消失，9例患者囊腫長(zhǎng)度保存不變，2例患者的囊腫長(zhǎng)度增加(從中等大小升級(jí)到大)。在Ohishi等[18]的研究中，對(duì)長(zhǎng)期隨訪的29例患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下交通口的擴(kuò)大，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，比如滑膜切除術(shù)、游離體摘除術(shù)、半月板切除術(shù)等，29例腘窩囊腫患者中有22例(75.9%)消失或體積減少至術(shù)前的10%，93.1%患者術(shù)后Rauschning和Lindgren分級(jí)評(píng)分較術(shù)前改善。Ahn等[19]對(duì)31例患者使用后外側(cè)入路通過破壞狹縫狀結(jié)構(gòu)來治療腘窩囊腫和關(guān)節(jié)內(nèi)病變，該技術(shù)還可改善關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫的可視度。經(jīng)過隨訪，31例患者中治療優(yōu)良率94%，17例患者囊腫消失(55%)，14例患者囊腫縮小(45%)，平均囊腫大小從6.8 cm顯著降低至0.8 cm。Cho等[20]在111例患者中通過后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡治療相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變并切除腘窩囊腫，所有患者系統(tǒng)隨訪24個(gè)月沒有發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。Zhou等[15]通過對(duì)近幾十年腘窩囊腫治療研究的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索并作系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，共納入11項(xiàng)研究，其中7項(xiàng)研究中治療方式為擴(kuò)大囊腫與關(guān)節(jié)腔之間裂隙，同時(shí)治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變，成功率為96.7%，推測(cè)出關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)病變的治療與擴(kuò)大囊腫與關(guān)節(jié)腔之間的間隙是治療腘窩囊腫的有效方法，并且關(guān)節(jié)鏡下治療已成為腘窩囊腫治療的首選方法。而在他們的分析研究中，對(duì)于是否清除囊壁，清除組與非清除組的成功率為98.2%和94.7%，提示額外的囊壁清除術(shù)可能不會(huì)顯著提高成功率。本次研究中，關(guān)節(jié)鏡組采取前側(cè)入路作膝關(guān)節(jié)腔探查并處理相關(guān)膝關(guān)節(jié)內(nèi)疾病，聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路通過擴(kuò)大囊腫“單向閥門”、清除囊壁治療腘窩囊腫，理論上徹底解決了腘窩囊腫三個(gè)主要的形成因素，療效滿意，但目前患者隨訪時(shí)間較短，僅代表隨訪期間的成功率，仍需要進(jìn)一步隨訪來確定療效。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)入路治療腘窩囊腫能明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、改善癥狀及關(guān)節(jié)功能，減少手術(shù)后復(fù)發(fā)率，是一種安全、有效的治療方法。但本研究存在隨訪時(shí)間較短、樣本量小、非前瞻性研究等缺點(diǎn)，囊壁清除是否可以改善長(zhǎng)期療效需要長(zhǎng)期隨訪研究的確認(rèn)。希望未來可以有高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來提供有力證據(jù)。