老年髖關節(jié)置換術患者下肢深靜脈血栓的影響因素分析

葉茂，常寧，梁苗苗，郭蘭，李嘉，張波

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院外科，遼寧 沈陽 110001)

人工髖關節(jié)置換是治療髖部骨折和股骨頭壞死的有效方式，通過關節(jié)置換可快速、有效的重建髖關節(jié)功能，達到消除疼痛、糾正畸形和功能障礙的目的[1]。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是髖關節(jié)置換術后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率可達40%～60%[2]。下肢深靜脈血栓形成可增加患者的痛苦，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，一旦脫落易引發(fā)肺栓塞，嚴重者可導致死亡[3]。有關指南[4]指出行髖關節(jié)置換術等大手術無明顯出血傾向患者術后24 h內(nèi)需應用抗凝藥物，但仍有部分患者在規(guī)范抗凝藥物應用的情況下發(fā)生DVT。目前國內(nèi)外針對人工髖關節(jié)置換術后DVT報道較多，但系統(tǒng)分析誘發(fā)人工髖關節(jié)置換術后DVT危險因素的研究較少，且相關研究中報道的風險因素均未納入護理因素[5，6]。鑒于此，本研究選擇2016年1月至2018年10月在我院接受髖關節(jié)置換術的患者進行回顧性分析，系統(tǒng)分析人工髖關節(jié)置換術患者術后DVT的誘發(fā)因素，觀察不同護理方式對人工髖關節(jié)置換術患者術后發(fā)生DVT的影響，探討DVT的防治對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年10月在我院接受髖關節(jié)置換術的患者作為研究對象。納入標準：(1)患者符合髖關節(jié)置換標準，在我院行全髖或半髖關節(jié)置換術；(2)年齡≥60歲，性別不限；(3)術前彩色多普勒超聲檢查未見雙下肢深靜脈血栓；(4)患者病歷資料完整，可供分析。排除標準：(1)惡性腫瘤、結核等所致的病理性骨折；(2)關節(jié)置換前存在下肢深靜脈血栓；(3)關節(jié)翻修患者；(4)病歷資料缺乏，不能完成統(tǒng)計分析者。共納入患者513例，其中男193例，女320例；年齡60～86歲，平均年齡(72.38±8.14)歲；采用循證護理351例，常規(guī)護理162例。

1.2 研究方法 收集患者病歷資料，記錄患者一般資料(性別、年齡、體重指數(shù)、個人史、合并疾病)、原發(fā)疾病、手術因素(關節(jié)置換類型、假體類型、手術時間、麻醉方式、術中失血量、輸血量)、術后因素(術后臥床時間、抗凝藥物應用、護理方式)、實驗室指標(術前D-二聚體)等臨床資料，觀察上述資料與與DVT的相關性。

1.3 DVT診斷標準 術后下肢疼痛、腫脹、軟組織張力增高，且活動后加重，抬高患肢后癥狀略減輕，超聲多普勒檢查顯示靜脈血流信號微弱甚至無血流信號，靜脈管腔回聲極低，脈沖多普勒頻譜無規(guī)律[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗，單因素分析有意義的作為自變量賦值后引入二分類多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者DVT發(fā)生率及單因素分析 513例患者中術后發(fā)生下肢DVT 46例，第1周發(fā)生26例，2～4周發(fā)生14例，>4周發(fā)生6例，DVT發(fā)生率8.97%。單因素分析顯示，DVT和非DVT患者年齡、高脂血癥、術前D-D、糖尿病、手術時間、假體類型、原發(fā)疾病、護理方式、術前制動天數(shù)、BMI、置換關節(jié)數(shù)、術中失血量、術后輸血量、術后臥床時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，性別、吸煙、抗凝藥物、麻醉方式、高血壓、飲酒、置換類型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 自變量賦值 對單因素分析有意義的自變量賦值，賦值結果見表2。

2.3 影響DVT發(fā)生的多因素分析 以是否發(fā)生DVT為因變量，將賦值后的自變量引入多因素二分類Logistic分析結果顯示，年齡≥75歲、BMI≥28 kg/m2、糖尿病、骨水泥型假體、術后臥床時間≥3 d是影響DVT發(fā)生的風險因素(P<0.05)，循證護理是DVT發(fā)生的保護性因素(P<0.05)，見表3。

表1 513例患者DVT發(fā)生率及單因素分析

表2 自變量賦值結果

表3 影響DVT發(fā)生的多因素分析

3 討 論

DVT是下肢深靜脈內(nèi)血液不正常凝結使血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病，是髖關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥，也是此類患者圍手術期非預期死亡的重要原因，因此引起臨床廣泛重視[9]。2009年《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》發(fā)布[4]，2016年中華醫(yī)學會骨科學分會又對其進行了修訂[10]，自臨床指南頒布并在臨床廣泛應用之后，DVT發(fā)病率逐漸降低。姜琳琳等[6]研究顯示，1 090例行全髖關節(jié)置換術的患者術后DVT發(fā)生率為14.13%(154/1 090)，吳麗梅[11]研究則顯示老年髖部骨折患者術后DVT發(fā)生率為20%(12/60)。本研究結果顯示，513例患者術后DVT發(fā)生率8.97%，低于之前的報道[12]，考慮與不同研究中入組患者基線資料、醫(yī)院等級、手術操作、圍手術期預防性抗凝治療等存在差異有關。

血管內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯和血液高凝狀態(tài)是誘發(fā)DVT的三個因素，接受髖關節(jié)置換的患者均具有三個方面的危險因素，本研究對象均為60歲及以上的老年患者，血管彈性差，且并發(fā)多器官的生理性或器質(zhì)性改變，圍手術期下肢關節(jié)活動度及活動量明顯降低，具有更高的DVT發(fā)生率[13]。為明確DVT發(fā)病的危險因素，本研究首先通過單因素分析篩選出15個自變量，再對自變量進行多因素Logistic回歸分析，得出影響DVT發(fā)生的因素。隨著年齡增加，患者血管彈性降低，血管壁易損傷，且高齡患者易合并高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病，增加了DVT發(fā)生率，本研究結果顯示年齡≥75歲是DVT發(fā)生的危險因素，與先前報道的研究[11]一致。BMI是影響術后DVT發(fā)生的因素已經(jīng)得到多數(shù)研究證實，指南將BMI≥30 kg/m2作為DVT發(fā)生的影響因素[4，10]，但國內(nèi)多數(shù)研究[6，11，14]將肥胖BMI值設為24～27 kg/m2，出現(xiàn)不同結果主要與肥胖定義標準有關，WHO以≥30 kg/m2為肥胖標準，WHO西太區(qū)和國際工作組建議亞洲人群以BMI≥25 kg/m2為肥胖[15]，中國肥胖問題工作組專家結合中國國情認為中國成人BMI≥28 kg/m2為肥胖較為適宜[16]，本研究采用中國肥胖問題工作組標準28 kg/m2，結果顯示≥28 kg/m2是影響DVT發(fā)生的危險因素，我們認為對國內(nèi)髖關節(jié)置換患者以28 kg/m2作為截斷值具有可行性。

《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》建議采用Caprini風險評估量表評估DVT風險，并未將糖尿病列為DVT的危險因素[17]，李辰陽等[18]研究顯示，骨科手術患者處于應激狀態(tài)，糖尿病患者體內(nèi)血糖變化幅度較非糖尿病患者大，體內(nèi)釋放大量細胞因子，易激活內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)，增加血栓發(fā)生風險。本研究結果中糖尿病是DVT發(fā)生的危險因素，與李辰陽等研究結果一致，結果提示髖關節(jié)置換圍手術期有效的血糖控制有利于降低DVT發(fā)生率。對于采用骨水泥型假體的患者，術中骨水泥可引起單核細胞因子釋放及內(nèi)皮細胞變形和分離，進一步使內(nèi)皮表面覆蓋纖維蛋白原，激活外源性凝血途徑，導致血液高凝狀態(tài)，從而增加DVT的發(fā)生風險[19]。老年髖關節(jié)置換患者體弱明顯，需要臥床休息，下肢靜脈血液流動緩慢，亦可增加DVT發(fā)生風險，本研究結果顯示臥床時間≥3 d是DVT發(fā)生的危險因素，因此，術后應盡早進行下肢功能鍛煉，促進下肢血液回流，減少血栓形成的風險。

根據(jù)《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》建議，人工髖關節(jié)置換術后DVT預防措施的實施如應用抗凝藥物、健康宣教、術后肢體體位的正確擺放、物理預防等均需要護理人員配合完成，因此護理因素在DVT防治中的作用不容忽視[20]。本研究中有351例采用循證護理，即根據(jù)指南建議、查閱知網(wǎng)、萬方等專業(yè)資料庫的有關報道、再結合患者當前個體情況的基礎上制定DVT預防護理計劃，包括心理護理、飲食護理、術后康復指導等，為患者提供個性化護理方案[21]。結果顯示，循證護理是髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生的保護性因素，采用循證護理可減少人工髖關節(jié)置換術后患者DVT的發(fā)生率。

綜上所述，人工髖關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生受多種因素影響，臨床工作中應注意識別誘發(fā)DVT的危險因素并積極干預，及時采取有效措施，并與護理人員密切配合，指導患者早期進行功能鍛煉，以減少DVT發(fā)生率，提高手術療效，改善患者生活質(zhì)量。