席作武教授治療功能性便秘臨證經(jīng)驗(yàn)

張寧 楊傳廣

【摘 要】 總結(jié)席作武教授辨證論治功能性便秘的經(jīng)驗(yàn)。席教授認(rèn)為本病多為虛實(shí)夾雜，病機(jī)關(guān)鍵是氣虛無(wú)力推動(dòng)，腸道津液不足，腑氣不通。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，運(yùn)用綜合療法，標(biāo)本同治，以健脾行氣増液為基本大法，方藥配伍精當(dāng)，隨癥加減，對(duì)于頑固型便秘，配合手術(shù)療法，臨床療效明顯。

【關(guān)鍵詞】 功能性便秘;綜合療法;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);席作武

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）1-0078-03

Abstract：To summarize the experience of Professor XI Zuowu in the treatment of functional constipation. Professor Xi believes that the disease is mostly a virtual inclusion. The key to the disease is that the Qi is weak， the intestinal fluid is insufficient， and the gas is impassable. Starting from the overall concept of traditional Chinese medicine， the use of comprehensive therapy， Treating both cause and symptoms， the use of spleen and Qi fluid as the basic method， prescription medicine， with the addition and reduction of the disease， for stubborn constipation， combined with surgical therapy， clinical results have been very good， for clinicians to learn from.

Keywords：Tonstipation Constipation;Combination Therapy;Famous Medical Experience;XI Zuowu

功能性便秘是一種常見的功能性疾病，是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥[1]，患者無(wú)器質(zhì)性病變、代謝性疾病、形態(tài)結(jié)構(gòu)異常和藥物因素等證據(jù)。便秘不僅對(duì)患者身體帶來(lái)痛苦，更影響生活質(zhì)量，甚則會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。席作武教授為河南省名中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，從事肛腸臨床工作三十余年，對(duì)于便秘的診斷與治療具有獨(dú)到的觀點(diǎn)，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)十余載，現(xiàn)將其診治思路淺析如下。

1.病因病機(jī)

便秘在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“大便難”，如在《靈樞·五邪第十二》云：“邪在腎，則病骨痛陰痹。陰痹者，按之不得，腹脹腰痛，大便難[2];”《素問(wèn)·刺腰痛篇第四十一》云：“大便難，刺足少陰[3];”《靈樞·四時(shí)氣第十九》言：“腸中不便，取三里，盛瀉之，虛補(bǔ)之”[2]。《內(nèi)經(jīng)》從不同方面對(duì)便秘進(jìn)行了論述，從臟腑而言，雖與肺、脾、胃、肝、腎、大腸有關(guān)，但主要責(zé)之于腎，認(rèn)為腎開竅于二陰，主司二便;從五運(yùn)六氣而言主要責(zé)之少陰陽(yáng)明。張仲景在《傷寒雜病論》中從陰陽(yáng)來(lái)論治便秘，有火者為陽(yáng)結(jié)，無(wú)火者為陰結(jié)，提出脾約證，胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬。宋代《圣濟(jì)總錄》將本證概括為寒、熱、虛、實(shí)四個(gè)方面。直至明代《萬(wàn)密齋醫(yī)學(xué)全書》才記載“便秘”一詞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致排便障礙的因素主要與年齡、生活習(xí)慣、精神心理、神經(jīng)病變、解剖機(jī)構(gòu)有關(guān)[4]。

席作武教授認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，多為虛實(shí)夾雜，因虛致實(shí)。《內(nèi)經(jīng)》言：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。 大腸雖為傳導(dǎo)糟粕的通道，但亦與五臟的功能密切相關(guān)。肺為水之上源，主行水，肺氣通過(guò)其肅降運(yùn)動(dòng)，將脾傳輸致肺的水谷精微下輸至其他臟腑，維持其正常功能，肺與大腸相表里，若肺失宣降，則致腑氣不通而致便秘，若肺津不足，無(wú)以傳輸至大腸，則致大便干結(jié)，排便困難。脾胃為氣血生化之源，脾氣虧虛，氣血生化不足，大腸失于濡潤(rùn)，無(wú)力推動(dòng)糟粕下行，致使糟粕久居于內(nèi)，化燥化火，變?yōu)閷?shí)證;再者，胃以通為用，若胃失通降，亦導(dǎo)致大便秘結(jié)之癥。肝以其疏泄之功調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，若肝失于疏泄，則氣機(jī)不暢，氣滯于內(nèi)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)糟粕的能力減弱，致使排便困難。腎臟功能的正常對(duì)于二便的排泄至關(guān)重要，糞便的排泄依賴于腎氣的推動(dòng)與固攝，若腎氣虧虛，則無(wú)力推動(dòng)糟粕運(yùn)行而致氣虛便秘，嚴(yán)重者可致陽(yáng)虛便秘?？傊忝夭∫虮姸?，其病機(jī)關(guān)鍵是氣虛無(wú)力推動(dòng)，腸道津液不足，腑氣不通。

2 治法方藥

通過(guò)三十年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，席作武教授總結(jié)了“宣上通下、增液潤(rùn)腸、行氣通便、益氣助陽(yáng)”四法。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，標(biāo)本同治，以健脾行氣増液為基本療法，自擬健脾行氣増液通便湯以補(bǔ)氣血生化之源，行人體運(yùn)行之氣機(jī)，增濡養(yǎng)人體之津液，使氣血旺盛，氣機(jī)暢達(dá)，津液充足，則大便自通，組方為：黃芪30g，白術(shù)30g，黨參15g，炒桃仁10g，杏仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，生地10g，玄參10g，麥冬10g，木香15g，姜厚樸15g，烏藥15g，炒枳實(shí)15g，桔梗15g，炒火麻仁30g，炒酸棗仁30g，炙甘草10g。方中以黃芪為君，歸脾、肺二經(jīng)，能大補(bǔ)脾肺之氣，且能補(bǔ)氣生血、生津、行滯通痹。黨參健脾益肺，補(bǔ)血生津，以助君藥之力。白術(shù)健脾益氣，《本草通玄》云：“補(bǔ)脾胃之藥，更無(wú)出其右者。土旺則能健運(yùn)，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也?！蔽糊?bào)J老師提出“白術(shù)通大便”的觀點(diǎn)[5]，其言“重用白術(shù)，運(yùn)化脾陽(yáng)，實(shí)為治本之圖?！蓖ㄟ^(guò)現(xiàn)代的研究指出白術(shù)中含有的揮發(fā)油能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[6]。生地黃、玄參、麥冬乃増液湯，可增腸道津液，以助糟粕下行，其中生地黃養(yǎng)陰生津，《本草逢原》云：“用此于清熱藥中，通其秘結(jié)最妙，以其有潤(rùn)燥之功，而無(wú)滋潤(rùn)之患也?！毙⒆剃幗祷?，生津潤(rùn)燥;麥冬甘寒，入肺、胃二經(jīng)，可潤(rùn)肺益胃，清熱生津。炒火麻仁、炒桃仁、杏仁、郁李仁、柏子仁，均為質(zhì)潤(rùn)之“仁”，可潤(rùn)燥滑腸，且杏仁可降肺氣而利大腸傳導(dǎo)之功;柏子仁除具有潤(rùn)腸通便之效外，尚可養(yǎng)心安神。酸棗仁為養(yǎng)心安神之品，便秘病人日久多心神不寧，焦慮不安，影響睡眠，酌加安神之品以寧心安神，緩解焦慮，促進(jìn)睡眠。木香、厚樸、烏藥、枳實(shí)均為理氣之品，其中木香調(diào)氣，可行氣調(diào)中，疏肝利膽，又善行脾胃及大腸之滯氣;厚樸行氣，善行胃腸之氣滯以消脹除滿;烏藥順氣，即疏肝氣郁滯，又行脾胃氣滯;枳實(shí)破氣，善破氣除痞，消積導(dǎo)滯。桔梗為使，可開宣肺氣之壅滯而通大便，即宣上通下之法，《本草求真》言：“桔梗系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮，能引苦泄峻下劑，至于至高之分成功，俾清氣既得上升，則濁氣自克下?！备什菀酁槭顾?，以調(diào)和諸藥。

本方謹(jǐn)守氣血虧虛，津液不足，腑氣不通之病機(jī)，標(biāo)本同治，以達(dá)健脾行氣、増液通便之效。臨床上對(duì)于體質(zhì)素虛的可將枳實(shí)易為枳殼。若兼見大便干結(jié)，面紅心煩，為血熱腸燥，可加炒決明子30g，大青葉30g，大黃6g并減溫補(bǔ)之品;若肝郁氣滯較重，見脘腹脹痛，可加延胡索15g，郁金15g，柴胡15g;若兼見形體消瘦，潮熱盜汗，腰膝酸軟，為肝腎陰血不足，可加女貞子30g，墨旱蓮30g;若見口唇黏膩，排便不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，為濕熱之象，可加蒼術(shù)30g，佩蘭15g，砂仁6g;若兼見小便清長(zhǎng)，面色晄白，四肢不溫，腰膝酸冷，為陽(yáng)氣虛衰，可加肉蓯蓉30g，牛膝15g。席作武教授尤其指出，對(duì)于老年便秘患者，雖多真陽(yáng)不足，氣血虧虛，津枯液竭，多為虛癥，但亦不能見老就補(bǔ)，亦不可多攻伐之品，仍需辨證論治，并根據(jù)體質(zhì)特點(diǎn)來(lái)組方用藥，方能取得療效，緩解病人之痛苦。席作武教授用藥精當(dāng)，對(duì)于便秘的治療不求速度，認(rèn)為大黃、蘆薈、番瀉葉之品雖能較快取得療效，但對(duì)人體有傷害，容易造成大腸黑變病。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大腸黑變?。∕C）發(fā)病機(jī)制是由于長(zhǎng)期服用蒽醌類瀉藥誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡，凋亡小體被巨噬細(xì)胞吞噬后轉(zhuǎn)化為典型的脂褐色或其他色素，這些含有色素的巨噬細(xì)胞不斷聚集，最終發(fā)展成典型的MC [7]。

3 手術(shù)療法

對(duì)于頑固型便秘，尤其是出口梗阻型便秘，當(dāng)臨床保守效果不佳，患者要求手術(shù)治療時(shí)，席作武教授會(huì)根據(jù)患者自身病情設(shè)計(jì)手術(shù)療法，對(duì)于輕中度直腸粘膜脫垂多選用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）;對(duì)于直腸前突多選用經(jīng)直腸直腸前突修補(bǔ)術(shù)（Block修補(bǔ)術(shù)），此癥狀女性多見;對(duì)于恥骨直腸肌肥厚多選用恥骨直腸肌松解術(shù)或恥骨直腸肌掛線術(shù)，對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，由于肛門括約肌松弛，術(shù)后易出現(xiàn)肛門失禁，故需綜合評(píng)估，不可貿(mào)然行手術(shù)療法，以免對(duì)患者造成不可逆的傷害。

4 驗(yàn)案舉例

楊某某，女，49歲，職員。于2019年3月4日初診。主訴排便困難2年余，加重1周。既往有抑郁病史，患者大便干結(jié)，3日1行，排便困難，伴排便不凈感，腹部脹滿，噯氣頻作，面色少華，心悸，納眠差，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。辨證屬肝氣郁結(jié)，氣血虧虛，心神不寧。當(dāng)疏肝寧心，養(yǎng)血潤(rùn)燥，行氣通便。方選五仁湯、増液湯、四磨湯加減。處方：黃芪30g，白術(shù)30g，黨參15g，炒桃仁10g，杏仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，生地10g，玄參10g，麥冬10g，木香15g，姜厚樸15g，烏藥15g，桔梗15g，炒火麻仁30g，炒酸棗仁30g，鍛牡蠣15g（先煎），炙甘草10g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者保持心情舒暢，增加鍛煉，有利于胃腸功能的改善，合理膳食，以清淡為主，忌食辛辣刺激增加粗纖維食物攝入量，可將黑芝麻、杏仁、蜂蜜調(diào)服，養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣。

2019年3月20日二診：大便2日1次，質(zhì)軟，排便較前通暢，睡眠有所改善，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，原方繼服14劑。

2019年4月8日三診：大便1～2日1行，排便通腸，質(zhì)軟，睡眠明顯改善，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)，原方去鍛牡蠣，繼服14劑。

按：患者年近五旬，陰血不足，則不能養(yǎng)心安神，濡潤(rùn)腸道，導(dǎo)致心悸、失眠、大便干結(jié)，排便困難;患者既往抑郁病史，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，氣滯于內(nèi)，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)糟粕的能力減弱，加重便秘、失眠等癥狀;治療以五仁湯加減潤(rùn)腸通便，補(bǔ)益氣血;以四磨湯加減行氣寬胸散結(jié);以増液湯增水行舟，加酸棗仁、煅牡蠣之品以寧心安神;加桔梗宣上以助通下，乃“提壺揭蓋”之法;患者癥狀緩解明顯，療效頗佳。

5 小結(jié)

隨著人們生活水平的不斷提高，飲食越來(lái)越精細(xì)化，導(dǎo)致便秘的發(fā)病率逐年上升，影響患者的生活質(zhì)量，但便秘病因病機(jī)復(fù)雜，且初期多選擇西醫(yī)治療，雖能取得較好的療效，但容易形成依賴性，不能從根本上解決患者痛苦，席作武教授善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法從人體整體出發(fā)，辨證施治，來(lái)調(diào)節(jié)人體之陰陽(yáng)平衡，遵循“急著治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，從根本上改善患者便秘癥狀，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)臨床療效。

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（收稿日期：2019-10-20 編輯：陶希睿）