劉建忠教授運用疏肝法治療小兒功能性便秘臨證經(jīng)驗

李桂花 劉建忠 黃田田

【摘 要】 功能性便秘是兒科常見的消化性疾病，會對小兒健康成長造成不良影響。劉建忠教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，治療時以“抑木扶土”法為大法，認為健脾不忘疏肝。常用疏肝理氣類藥物，并善用風藥，每獲良效。文章從疾病、治法、方藥應用等方面加以分析，以期為臨床治療該病提供參考。

【關鍵詞】 小兒便秘;疏肝法;臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）1-0073-03

Abstract：Functional constipation is a common digestive disease in pediatrics， which can have adverse effects on the healthy growth of children.Professor Jianzhong Liu is based on years of clinical experience. He is guided by the method of haimonizing liver-spleen”. He believes that Liver should not be forgotten when treating the spleen. Commonly used to soothe the liver and qi drugs， and make good use of the wind medicine， each with good results.Analyze from the aspects of disease， treatment and prescription， in order to provide reference for clinical treatment of the disease.

Keywords：Pediatric constipation; The method of soothing liver;Clinical experience

小兒功能性便秘，又稱習慣性便秘或單純性便秘，是兒童排便障礙的常見原因，占兒童便秘的90%以上，約占消化門診的25%[1]。劉建忠教授秉承全國名老中醫(yī)倪珠英教授的學術思想[2]，調(diào)治小兒脾胃倡導“抑木扶土”法，崇尚“肝脾同治”，主張健脾不忘疏肝，筆者有幸跟隨學習，見其法效佳，現(xiàn)整理如下。

1 小兒便秘與疏肝法

1.1 小兒便秘 便秘在中醫(yī)古籍中有諸如“大便難”“后不利”“不大便”“不更衣”“脾約”“陰結(jié)”“陽結(jié)”等相關記載[3]。其病位雖在腸，但亦與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能密切相關。功能性便秘在兒童時期很常見，且與地理位置、生活方式因素及壓力性生活事件等相關[4]。有學者認為小兒為稚陰稚陽之體，易受外邪侵襲，若喂養(yǎng)不當，飲食失調(diào)等導致脾胃升降功能失常，或肝氣不舒、氣機郁滯，或肺氣不達，以致大腸傳導失司， 腑氣不通， 氣不下行， 致使糞塊內(nèi)結(jié)， 艱澀難解， 形成便秘[5-6]。若長期便秘， 糞便中的酚類、胺類等有毒物質(zhì)會引起頭暈乏力、煩躁、睡眠不安等不適[6]，對小兒健康成長造成不良的影響。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學會（ASCRS）于2016年發(fā)布了《便秘評估與管理臨床實踐指南》在便秘保守治療方面對短期使用刺激性瀉藥、生物反饋治療均給予1類證據(jù)推薦，但從一些研究來看，有不少專家對是否采納指南推薦的方法相對謹慎[7]。

1.2 疏肝法 劉建忠教授秉承倪珠英教授思想，在治療小兒脾胃相關疾病時，主張無論虛實，皆需治肝?！度f氏家傳育嬰秘訣》記載：“肝屬木， 旺于春， 春得少陽之氣， 萬物之所以發(fā)生也， 兒之初生曰芽兒者， 謂如草木之芽。受氣初生， 其氣方盛， 亦少陽之氣方長而未已， 故曰肝常有余。有余者， 乃自然有余也。”小兒生理特點之一便是肝常有余。正常情況下的肝有余，能助力小兒體格生長，但過猶不及。《幼科證治準繩·慢驚》曰：“水生肝木， 木為風化， 木克脾土”，脾土得肝木而達?！堆C論·臟腑病機論》說： “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”，若肝有余太過，疏泄功能異常，肝木橫克脾土，則會出現(xiàn)一系列病癥。

《素靈微蘊·噎膈解》有云：“飲食消腐，其權(quán)在脾;糞溺疏泄，其職在肝”，強調(diào)飲食的消化腐熟在于脾胃的運化，二便的通調(diào)有耐于肝主疏泄，若平素肝脾氣機升降平衡，運化受納有度，一時脾虛失運、積食阻滯、郁滯不化或肝郁氣結(jié)使得上下通道阻滯，自然升降不利，氣機難以通達?？梢哉J為在便秘的治療中，疏肝健脾為一重要法則。

由于小兒神志怯弱，易驚易恐。而隨著現(xiàn)代社會飛速發(fā)展，快節(jié)奏的生活方式，獨生子女明顯增多，獨立個性的彰顯，長輩溺愛等原因，很多小兒易沖動、任性， 環(huán)境適應能力、心理承受能力較弱。一旦受到外來壓力或者所欲不遂等誘因，情緒不能正常宣泄、氣結(jié)不解， 致使肝氣橫逆、氣機不暢、乘脾犯胃[8]。陳瑤等[9]在檢索文獻分析也發(fā)現(xiàn)，小兒便秘中醫(yī)證型以氣機郁滯型最為多見，這也與現(xiàn)實情況相符。因此疏肝法若在臨床辨證應用，可提高療效。

2 用藥特點

2.1 常用疏肝理氣藥 劉建忠教授常用疏肝理氣藥物有：陳皮、青皮、枳實、柴胡、香櫞、佛手、刺蒺藜、香附、厚樸、炒萊菔子、山楂等。上述藥物性味多屬辛、苦、溫，歸經(jīng)多入肝脾。這與倪珠英教授強調(diào)的“脾虛不在補，貴在溫運”“抑木扶土、肝脾同治”等學術思想[10]相吻合。

現(xiàn)代藥理表明[11-22]，陳皮、青皮等具有調(diào)節(jié)消化液分泌的作用，枳實、香附、香櫞、佛手、萊菔子、厚樸等能調(diào)節(jié)胃腸動力，而山楂既能促進消化酶的分泌，也能夠雙向調(diào)節(jié)胃腸道蠕動。陳皮、佛手、厚樸、山楂、刺蒺藜等又能保護肝臟，減輕因長期便秘積累的有毒物質(zhì)對肝臟的影響。柴胡、厚樸、枳實、香附等具有抗抑郁和（或）抗焦慮的功效。有研究“腦腸軸”的學者認為[23]，當人體受到精神心理因素的刺激后，迷走神經(jīng)張力減低，從而導致胃腸感覺的高敏感性，進而引起有關功能性消化不良的相關癥狀;相反的，腸道方面疾病也可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂。因此治療便秘選用這類藥物一方面能改善便秘帶來的不良情緒，另一方面也能起到未病先防的作用，避免腦腸軸的惡性循環(huán)帶來的不良影響。

2.2 多用風藥 常用的風藥有：防風、薄荷、藿香、柴胡、蒼術、白芍、葛根等。所謂風藥[24]，是在李東垣學術思想和用藥理論指導下，使用的一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物。具有“疏達氣機以使其暢、活血化瘀以破其滯、收斂陽氣以助其長”的作用[25]。然其在調(diào)暢氣機方面， 與前面提到的疏肝理氣藥又有所不同。風藥是順應肝木升發(fā)、曲直之性，順其性而行其滯，起到疏肝理氣的作用。合理運用風藥，既能順應肝之生理，又可制約肝之病理。有醫(yī)家評價風藥：能使寒涼藥不致郁遏，補益藥不為壅塞，行氣藥得其力增，活血藥功更專擅，為調(diào)肝之良藥[26]。

3 驗案舉例

董某，男，1歲9個月，患兒因大便異常1年余，于2019年04月16日初診。家長訴小兒自添加輔食以來，大便干結(jié)，最長5日不解，近2～3月以來一般每日口服10mL乳果糖，大便方才1～2日一行，若停用，則大便多日不解，近期食欲欠佳，食量不多，進食過程中欲嘔，平素脾氣急躁，易汗出，睡眠可，小便偏黃。既往無特殊，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.65kg，身長50cm，母乳喂養(yǎng)。查體：身高85.5cm（20～50th），體重12.5kg（50～75th），面色欠華，偏青黃，精神可，心肺無異常，腹軟;舌淡紅，苔薄白，中根部稍膩，指紋不顯。診斷為便秘，屬肝郁脾虛、燥屎內(nèi)結(jié)證，治以健脾疏肝、潤腸通便。擬方如下：太子參10g，茯苓10g，炒白術10g，蒼術15g，山楂10g，神曲10g，藿香8g，厚樸10g，陳皮10g，火麻仁10g，郁李仁10g，柏子仁10g，苦杏仁6g，枇杷葉6g，半夏6g。中藥免煎顆粒，共7劑，每日1劑，早晚溫服。并行健康宣教。

7日后二診，家長訴小兒大便可自行解出，每日1行，但排便時間較長，量少，質(zhì)干。守前方減郁李仁、柏子仁、苦杏仁、半夏，蒼術減為12g，加柴胡10g，香櫞10g，佛手10g，玄參10g，石斛8g。再進14劑，煎服法同前。

2019年5月7日三診時，家長訴小兒大便每日1行，性狀正常，納食較前改善。予以守前方減厚樸、陳皮、柴胡、枇杷葉、火麻仁、石斛，加防風6g，葛根8g，炒二芽各10g，鍛龍牡10g。共7劑，服用方法同前。再次囑其注意飲食調(diào)護、培養(yǎng)良好的排便習慣、定期監(jiān)測身高等。后隨診、回訪情況滿意。

按：小兒素體“肝常有余，肺、脾常不足”，自添加輔食后情緒急躁，情志不遂、肝郁氣滯，肺氣不達、脾胃運化不足致氣機升降失常，飲食停滯中焦，清氣不升，濁陰不降，糟粕內(nèi)留，郁而化熱傷陰而致燥結(jié)。氣機失調(diào)，脾氣不能上達于口，故而口中淡然無味，不思飲食。治以健脾疏肝，潤腸通便。方中太子參、茯苓、炒白術、蒼術健脾益氣;山楂、神曲消食化積;藿香化濕醒脾，為主線貫穿治療始末。厚樸、陳皮降氣通腑;火麻仁、郁李仁、柏子仁、苦杏仁潤腸通便;炙枇杷葉、半夏合用以降逆止嘔?！夺t(yī)經(jīng)精義》記載：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”，方中的炙枇杷葉與苦杏仁相配，能降肺胃之氣，如此肺氣降、腑氣通，為一妙用。諸藥相合，方癥對應，療效可見。二診時患兒能自行排便，但仍大便干，量少，排便費力，守前方將潤腸通便藥味減量，加香櫞、佛手、柴胡加強疏肝理氣之力，加玄參、石斛養(yǎng)陰生津。三診時患兒大便基本正常，納食也有增強，潤腸通便全減，由五運六氣推算，己亥年為土運不及之年遇風木司天之年，以健脾疏肝、理氣消食為主，加防風、葛根兩味疏風升陽，調(diào)達肝木。回顧整體治療健脾不忘疏肝，使氣機升降有度。隨訪患兒大便情況保持良好。

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（收稿日期：2019-10-16 編輯：陶希睿）