許芝銀教授治療乳腺癌術(shù)后臨證經(jīng)驗(yàn)

文妍 張夢(mèng)慈 季琛

【摘 要】 總結(jié)了許芝銀教授治療乳腺癌術(shù)后的方法及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為乳腺癌術(shù)后的基本病機(jī)是氣陰兩虛，沖任失調(diào)，余毒未盡，臨床治療以扶助正氣為主，兼以祛除癌毒、活血化瘀等方法綜合治療。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌術(shù)后;許芝銀;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）1-0067-03

Abstract：The methods and clinical experience of professor XU Zhi-yin for treatment of breast cancer were summarized. It is believed that the basic pathogenesis after breast cancer surgery is deficiency of both qi and Yin， imbalance of chong and ren， and incomplete residual virus. Clinical treatment mainly AIDS zhengqi， and comprehensive treatment by removing cancer toxicity， promoting blood circulation and removing blood stasis.

Keywords：Postoperative Breast Cancer ;XU Zhiyin;Clinical Experience

多數(shù)乳腺癌患者雖進(jìn)行了手術(shù)后治療，但臨床上術(shù)后患者不適癥狀常廣泛存在，乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的健康問(wèn)題主要有癌因性疲勞、乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征（Post-mastectomy Pain Syndrome， PMPS）、睡眠功能障礙腋網(wǎng)綜合征（Axillary Web Syndrome， AWS）、淋巴水腫等[1-2] 。加之放、化療及內(nèi)分泌等輔助治療有一定的副作用，因此臨床上大量乳腺癌術(shù)后的患者常尋求中醫(yī)中藥治療。許芝銀教授，為江蘇省名中醫(yī)，全國(guó)第四、五批名老中醫(yī)藥專家傳承工作指導(dǎo)老師，江蘇省首屆十大“國(guó)醫(yī)名師”之一。許芝銀教授在臨床上堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，對(duì)疑難病重視中西醫(yī)雙重診斷及聯(lián)合治療，為廣大乳腺病患者解除痛苦，為中醫(yī)藥治療乳腺疾病尤其是乳腺癌術(shù)后提供了寶貴的思路和經(jīng)驗(yàn) [3-4] ?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

乳腺癌，歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”“乳巖”等范疇。宋代陳自明《婦人大全良方》曰：“若初起，內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，崩破如熟石榴，或內(nèi)潰深洞。此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！辈粌H描述“乳巖”的發(fā)病之初及其進(jìn)展的臨床癥狀，還指出其發(fā)病與“肝、脾”關(guān)系密切;其主要病機(jī)為氣血虧虛，情志失調(diào)亦是主要病因。《外證醫(yī)案匯編》指出“正氣虛則為巖?！薄夺t(yī)宗必讀》進(jìn)一步詳述：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”《景岳全書》曰：“脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病?！闭f(shuō)明腫瘤發(fā)生的內(nèi)在因素為正氣不足。

乳腺癌的發(fā)病與正氣不足密切相關(guān)，而乳腺癌術(shù)后因手術(shù)損傷血絡(luò)，血溢于外，氣隨血脫而至氣血兩虛，常常加之手術(shù)后放、化療，更傷氣陰;故許芝銀教授將乳腺癌術(shù)后的基本病機(jī)歸為：氣陰兩虛，沖任失調(diào)，余毒未盡。病性以虛性病變?yōu)橹鳎蛩伢w本虛，金刃傷氣耗血，放、化療傷陰損精，癌毒尚存，病位雖在乳房，但與肝、脾、腎、沖任密切相關(guān)。肝氣郁滯則氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，癌栓易停留;脾氣虛弱，生化無(wú)源，正氣有失顧護(hù)，外邪易感，癌毒易竄;腎精不足，氣血不生，虛熱外浮;沖任失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，汗出無(wú)時(shí)。病理因素以氣陰不足，沖任失調(diào)為主，剩余癌毒流竄重生。許芝銀教授認(rèn)為當(dāng)癌腫完全切除或部分切除后，治療上當(dāng)以扶正固本為主，補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰，扶助抗邪正氣，調(diào)理臟腑沖任，改善和消除機(jī)體生長(zhǎng)癌細(xì)胞的環(huán)境和條件;兼用活血化瘀，祛除余毒。當(dāng)癌瘤未能控制，甚或出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移，應(yīng)加重祛邪抗毒抑瘤的用藥。

2 治療特色

2.1 扶助正氣為主，兼以祛除癌毒、活血化瘀 許芝銀教授根據(jù)乳腺癌術(shù)后的基本病機(jī)確立了此病的基本治法：扶助正氣為主，兼以祛除癌毒、活血化瘀?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”氣血充足，臟腑調(diào)和，抵御癌毒，防止流竄，此為乳腺癌術(shù)后患者病情恢復(fù)的基本條件。手術(shù)及放化療有時(shí)不能完全清除和抑制體內(nèi)癌瘤細(xì)胞，故當(dāng)輔以祛除癌毒、活血化瘀，氣血運(yùn)行，減少癌栓形成，可有效控制癌瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。攻守兼施，補(bǔ)泄同用，患者體質(zhì)改善，病情控制方可穩(wěn)定。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，許芝銀教授創(chuàng)制了此病的臨床經(jīng)驗(yàn)方：生黃芪30g，黨參10g，當(dāng)歸15g，熟地黃10g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，川芎10g，桃仁10g，赤芍10g，地龍10g，酸棗仁30g，茯神10g，山慈姑10g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，甘草5g。生黃芪、黨參、當(dāng)歸、熟地黃補(bǔ)氣養(yǎng)血，匡扶正氣，補(bǔ)充患者因癌瘤、手術(shù)及放化療所損氣血;炒白術(shù)、茯苓健脾以資氣血生化之源;川芎、桃仁、赤芍、地龍活血化瘀，推動(dòng)全身血脈，防止癌栓形成;山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮解毒散結(jié)，破壞剩余癌瘤;酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神，有助睡眠;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，益氣養(yǎng)血，解毒抗癌，和臟腑調(diào)沖任，使機(jī)體正氣恢復(fù)，氣血暢通，臟腑協(xié)調(diào)。同時(shí)也要結(jié)合患者自身個(gè)體情況、病情及對(duì)應(yīng)治療的不良反應(yīng)而隨證加減。臨床患者在化療過(guò)程或化療后出現(xiàn)食欲減退、惡心欲嘔、腹痛腹瀉等消化道反應(yīng)，加姜半夏、陳橘皮、焦山楂等健脾和胃、降逆止嘔;出現(xiàn)骨髓抑制，血象下降等情況，加黃精、補(bǔ)骨脂、仙靈脾等益腎健脾，益氣養(yǎng)血;因放療出現(xiàn)局部皮炎或咳嗽、氣喘等傷陰血熱癥狀，加沙參、麥冬、貝母等滋陰養(yǎng)血。

2.2 當(dāng)聯(lián)合內(nèi)分泌治療時(shí)，注重和陰陽(yáng)、調(diào)沖任 內(nèi)分泌治療是乳腺癌輔助治療的重要組成部分，但長(zhǎng)期服用他莫昔芬、阿那曲唑等影響體內(nèi)雌激素狀態(tài)，患者出現(xiàn)一系列類似更年期癥狀，如烘熱汗出，煩躁易怒、心悸失眠等。許芝銀教授依據(jù)其癥狀，辨證為陰陽(yáng)不和，沖任失調(diào)，肝氣不舒，治療當(dāng)調(diào)和臟腑陰陽(yáng)沖任，疏肝解郁，寧心安神;陰平陽(yáng)秘，沖任協(xié)調(diào)，病癥方可消除。

再者，手術(shù)，放化療等治療耗氣傷陰，甚至損傷腎精，腎精不足，精血虧虛，陽(yáng)失潛藏，虛熱內(nèi)生，加之患者多為40余歲中年女性，《素問(wèn)·上古天真論》：“女子…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”女子35歲后陰陽(yáng)開始虛衰，49天癸竭而無(wú)子，加之情志不暢，術(shù)后憂慮、抑郁，導(dǎo)致周身氣血陰陽(yáng)不得協(xié)調(diào)，沖任不和;心腎不交是本病發(fā)病的關(guān)鍵，故許芝銀教授認(rèn)為在聯(lián)合內(nèi)分泌時(shí)，治療應(yīng)注重填補(bǔ)腎精，和陰陽(yáng)、調(diào)沖任，激發(fā)患者體內(nèi)正氣，腎精充足，虛陽(yáng)得斂，陰陽(yáng)恢復(fù)平衡，則病癥緩解。

許芝銀教授臨證常增加淫羊藿、仙茅、黃柏、知母、酸棗仁、百合、郁金等補(bǔ)腎填精、調(diào)和陰陽(yáng)沖任的藥，再結(jié)合患者自身突出癥狀，如潮熱汗出、頭痛目眩等，隨證加減。本病有典型的心理方面癥狀，故治療上要注意配合心理治療。

2.3 善用淫羊藿改善類更年期癥狀 許芝銀教授認(rèn)為使用內(nèi)分泌治療藥物導(dǎo)致的類更年期癥狀雖表現(xiàn)為熱象，但實(shí)是虛陽(yáng)浮越，當(dāng)適當(dāng)用溫陽(yáng)填精藥以收斂之，使陽(yáng)氣有根。故善用淫羊藿改善類更年期癥狀?，F(xiàn)代研究表明：淫羊藿有促性腺激素樣作用，能增強(qiáng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌功能，并對(duì)免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用，且有抗瘤作用 [5-6] 。許芝銀教授認(rèn)為，內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的類更年期癥狀實(shí)為虛證，腎精不足，君火虛亢，腎水不能上充于心，心腎不交，神明失守，故有潮熱汗出，頭暈頭痛，煩躁易怒等癥狀。淫羊藿辛、甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，善于補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，此藥雖溫，但其性甘，溫中有潤(rùn)，溫而不燥，配合滋陰藥物，氣機(jī)蒸騰，有如甘露，徐徐溫潤(rùn)，陽(yáng)升陰降，洗滌臟腑，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，精神舒緩?！侗静菥V目》記載淫羊藿“味甘氣香，性溫不寒，能益精氣，乃手足陽(yáng)明、三焦、命門藥也。真陽(yáng)不足者宜之”。

許芝銀教授對(duì)于乳癌術(shù)后患者在進(jìn)行內(nèi)分泌治療時(shí)常用淫羊藿改善類更年期癥狀。淫羊藿常用劑量為6g，配伍天冬、玄參、生地等滋而不膩之品，若癥狀明顯緩解，可維持此劑量，若效果不顯，可增大劑量至10g，甚至12g。

2.4 養(yǎng)心安神法貫穿始終 乳腺癌本身的發(fā)病與情志關(guān)系密切，《醫(yī)宗金鑒》明確指出：“乳癌由肝脾兩傷，氣郁凝結(jié)而成”，加之術(shù)后患者憂慮，對(duì)疾病及外觀恐懼和各種輔助治療的不良反應(yīng)，患者常有神志不寧，失眠多夢(mèng)等表現(xiàn) [7]。許芝銀教授認(rèn)為在不同治療時(shí)期的背景下，都要佐以養(yǎng)心安神藥調(diào)整患者睡眠?！鹅`樞本神》曰：“所以任物者謂之心”?；颊呷粜膽B(tài)平和，精神內(nèi)守，真氣存內(nèi)，臟腑通達(dá)，機(jī)體抗邪能力增加則癌毒不易流竄，有助于身體康復(fù)。若患者心神不安，悲苦、郁悶、煩躁等不利情緒會(huì)使康復(fù)病程延長(zhǎng)，甚至病情惡化。故乳腺癌術(shù)后酌情加養(yǎng)心安神之藥，如酸棗仁、茯神、百合、遠(yuǎn)志等。

其次，許芝銀教授臨證不僅注重個(gè)體辨證施治進(jìn)行藥物治療，還幫助患者建立康復(fù)信心，鼓勵(lì)患者積極參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及社交活動(dòng)，從自身出發(fā)對(duì)抗病魔。

3 驗(yàn)案舉例

胡某，女，41歲，患者因無(wú)意發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，無(wú)疼痛及其他不適，于江蘇省人民醫(yī)院查B超示：右側(cè)乳腺結(jié)節(jié)，位于右乳11點(diǎn)距乳頭3cm，大小約2.6cm×2.2cm×1.6cm，BI-RADS 4A類。左側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯腫塊圖像。2018年03月30日在江蘇省中醫(yī)院行右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中快速病理示右如浸潤(rùn)性癌，故進(jìn)一步行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理檢查，右乳腫塊：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫塊大小2.1cm×1.8cm×1.5cm，乳頭及乳暈、殘腔表面皮膚及基底切緣均未見(jiàn)癌組織殘留，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)查及1/22枚淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。pTNM分期（T2，N1a，cM0），免疫組化：ER約80%強(qiáng)（+），PR約90%強(qiáng)（+），Her-2（2+），Ki約10%（+）。FISH檢測(cè)示Her-2基因未見(jiàn)擴(kuò)增。2018年04月09日始予AC*4化療。現(xiàn)放療療程已結(jié)束，服用他莫昔芬進(jìn)行內(nèi)分泌治療已1年余。

2018年08月07日首診。刻下神疲乏力，面色蒼白無(wú)華，語(yǔ)聲低微，頭暈，易怒，煩躁，烘熱汗出，右側(cè)上肢脹痛，納谷不香，夜寐夢(mèng)多，大便偏干，舌紅少苔，脈弦細(xì)。查：右乳缺如，切口愈合良好，皮下有少量積液，右側(cè)上肢輕度水腫。許芝銀教授辨證為氣陰兩虛，沖任不和，局部濕阻。治法滋陰補(bǔ)氣，活血化瘀，調(diào)和沖任，兼祛除癌毒，利水消腫。擬方：生黃芪30g，太子參30g，黃精9g，淫羊藿12g，仙茅5g，知母10g，當(dāng)歸15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，桃仁10g，赤芍10g，酸棗仁30g，茯神10g，桑枝10g，澤瀉10g，白花蛇舌草15g，半枝蓮15g，甘草5g。14劑，每日1劑，水煎服2次。

2018年08月21日二診，患者自訴神疲乏力及頭暈癥狀緩解，右上肢脹痛癥狀基本消失，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，但仍有烘熱汗出，食欲較差，夜寐夢(mèng)多，大便偏干等癥狀，舌紅少苔，脈細(xì)。查：右側(cè)皮下無(wú)積液，右側(cè)上肢水腫較前緩解。繼續(xù)滋陰補(bǔ)氣，活血化瘀，調(diào)和沖任，兼祛除癌毒，利水消腫之法，原方減仙茅、澤瀉，加入天門冬15g，麥冬15g。14劑，每日1劑，水煎服2次。

2018年09月05日三診，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，偶有乏力，烘熱汗出癥狀基本消失，無(wú)右上肢脹痛癥狀，食寐可，二便調(diào)，舌紅，有薄新苔覆蓋，脈細(xì)。查：右側(cè)胸部手術(shù)切口皮下無(wú)積液，右側(cè)上肢無(wú)水腫。予2017年08月21日處方減利水消腫之品，去桑枝。28劑，每日1劑，水煎服2次。

2018年10月03日四診，患者一般狀況良好，全身復(fù)查無(wú)明顯異常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，查：右側(cè)胸部手術(shù)切口皮下無(wú)積液，右側(cè)上肢無(wú)水腫。囑其2018年09月05日方再服用1月，鞏固療效。并囑其保持良好心態(tài)，多與家人溝通，按時(shí)休息，適當(dāng)鍛煉，適當(dāng)參與工作。

按語(yǔ)：患者乳腺癌術(shù)后診斷明確，許芝銀教授根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及舌苔、脈象，辨證為氣陰兩虛，沖任不和，局部濕阻，治法滋陰補(bǔ)氣，活血化瘀，調(diào)和沖任，兼祛除癌毒，利水消腫。生黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓健脾補(bǔ)氣，以御癌毒;黃精、當(dāng)歸、知母養(yǎng)血滋陰;桃仁、赤芍活血化瘀;淫羊藿、仙茅配合養(yǎng)血滋陰藥調(diào)和臟腑沖任;白花蛇舌草、半枝蓮清熱祛除剩余癌毒;酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神;桑枝、澤瀉利局部水濕消上肢水腫?；颊咴谶M(jìn)行內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)烘熱汗出，急躁易怒等類更年期癥狀，故治療上在補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰的基礎(chǔ)上要注重調(diào)和臟腑沖任，予以淫羊藿、仙茅、知母益陽(yáng)填精，調(diào)和陰陽(yáng);初起患者手術(shù)切口皮下及患側(cè)上肢輕微水腫，治療上予桔梗、桑枝、澤瀉利水消腫?；颊叨\仍有烘熱汗出，舌紅少苔，脈細(xì)等陰傷表現(xiàn)，治療上加大滋陰之品，遂加天門冬、麥冬;仙茅辛熱，有小毒，恐仙茅、澤瀉過(guò)燥傷陰，去之。三診患者精神狀態(tài)及烘熱汗出等癥狀好轉(zhuǎn)，患側(cè)上肢已無(wú)水腫，故去桑枝。補(bǔ)氣養(yǎng)陰，調(diào)理沖任一般需要3月至半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，方可奏效。

4 小結(jié)

許芝銀認(rèn)為乳腺癌術(shù)后患者辨證多為正氣不足，伴有癌毒及痰瘀等外邪，故其基本治法為扶助正氣為主，兼以祛除癌毒、活血化瘀。乳腺癌術(shù)后根據(jù)其病理類型，常有化療，放療，內(nèi)分泌及靶向等治療。這些治療常會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的副反應(yīng)，包括化療導(dǎo)致嘔吐，內(nèi)分泌治療導(dǎo)致類圍絕經(jīng)期癥狀等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及對(duì)用藥的依從性。中醫(yī)藥可通過(guò)辨證如滋陰，安神，調(diào)沖任等來(lái)緩解乳腺癌術(shù)后輔助治療副反應(yīng)，有良好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2019-10-11 編輯：陶希睿）