肝硬化腹水的前世今生及治療

文·崔林閣（溆浦縣中醫(yī)醫(yī)院）

慢性乙肝、丙肝、自身免疫性肝炎、脂肪性肝炎及酒精性肝病等原因造成的肝臟反復(fù)、持續(xù)受損最終會導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生。當(dāng)肝硬化程度逐漸進(jìn)展時，就會出現(xiàn)腹水、肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥，其中腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志。

一、什么是腹水

健康人腹腔內(nèi)會有少量液體，液體量一般少于200mL，它們對腸道蠕動起著潤滑作用。任何病理狀態(tài)導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加至超過200mL時，就可稱之為腹水。根據(jù)引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營養(yǎng)不良性和結(jié)核性等，現(xiàn)討論因肝硬化引起的腹水。

二、肝硬化為何會出現(xiàn)腹水

1、門靜脈高壓：肝硬化導(dǎo)致肝內(nèi)血管變形、阻塞，門靜脈血回流受阻，門脈系統(tǒng)血管內(nèi)壓增高，毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高，水份漏入腹腔。門靜脈高壓是肝硬化發(fā)展到一定程度的必然結(jié)果。當(dāng)門靜脈壓力<12mmHg 時，很少形成腹水。

2、低白蛋白血癥：肝硬化導(dǎo)致肝細(xì)胞功能受損，肝臟合成蛋白質(zhì)的能力降低，血漿白蛋白含量下降，因而血液膠體滲透壓降低，促使液體從血漿中漏入腹腔，形成腹水。當(dāng)血漿白蛋白低于30g/L時，腹水很容易產(chǎn)生。

3、其它因素：門靜脈高壓引起脾臟和全身循壞改變致使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，導(dǎo)致水鈉潴留，是腹水形成和相對頑固的主要原因。此外肝硬化患者肝靜脈回流受阻時，淋巴液生成過多，當(dāng)回流的淋巴液超過引流能力時，也可引起腹水。

三、肝硬化腹水如何治療

臨床上根據(jù)腹水的量及伴隨疾病確定患者是否需要住院治療。

1級腹水：多數(shù)患者無癥狀，B超提示腹水深度＜3cm，伴肝硬化其它并發(fā)癥少，對利尿藥物治療敏感，可門診治療，定期門診隨訪。

2級腹水：患者中度腹脹和腹部膨隆，B超提示腹水深度在3～10cm之間，常伴肝硬化其它并發(fā)癥，需要住院治療。

3級腹水：患者腹脹及腹膨隆明顯，甚至形成臍疝，B超提示腹水深度＞10cm，必須住院治療。

腹水的一線治療包括病因治療、合理限鹽及應(yīng)用利尿藥物、避免應(yīng)用肝腎毒性藥物；二線治療包括合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其他利尿藥物、大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、停用非甾體抗炎藥（NSAIDs）及擴(kuò)血管活性藥物；三線治療包括肝移植等。

針對腹水患者，推薦限制鈉鹽攝入在4～6g/天。利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，會增加水和鈉從腎臟排泄。常用的利尿藥物有螺內(nèi)酯、呋塞米等，也可根據(jù)病情加用特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等縮血管活性藥物和其他利尿藥物。應(yīng)答不佳或無法耐受上述治療方法的患者，可以通過腹腔穿刺放出大量的腹水，每次可以安全地放出部分腹水（4～6L/d）。對于頑固性腹水，腹腔穿刺比利尿劑更有效。需要特別說明的是補(bǔ)充人血白蛋白對于肝硬化腹水至關(guān)重要，尤其經(jīng)腹腔穿刺引流的腹水治療，每放1000ml腹水，應(yīng)補(bǔ)充6～8g白蛋白。

阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等非甾體抗炎藥及依那普利、貝那普利、纈沙坦、厄貝沙坦等ACEI、ARB類擴(kuò)血管活性藥物會造成腎臟損傷，不利于肝硬化腹水的管理，應(yīng)當(dāng)停用。

對于更多的難治性病例，肝內(nèi)門脈分流術(shù)是控制腹水的有效方法之一。對于Child-Pugh C級肝硬化合并頑固型腹水患者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。

四、肝硬化腹水如何生活護(hù)理

1、日常生活：要重視心理健康，保持心情舒暢，長時間承受較大心理壓力可能會導(dǎo)致肝病患者病情復(fù)發(fā)或加劇。有規(guī)律保證充足睡眠，保持大便通暢。疾病恢復(fù)期應(yīng)注意休息，可適當(dāng)做一些慢節(jié)奏的體育活動，增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)避免勞累，防止感染。

2、保證營養(yǎng)：每天攝入熱量應(yīng)在2000卡以上，以補(bǔ)充碳水化合物為主，肝硬化低蛋白血癥時應(yīng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，蛋白質(zhì)1～1.2g/kg/天，如有肝性腦病時蛋白應(yīng)限制0.5g/kg/天內(nèi)，補(bǔ)給的營養(yǎng)成份可參考相關(guān)指南。提倡肝硬化病人夜間適當(dāng)加餐，研究發(fā)現(xiàn)，夜間加餐3個月，多數(shù)肝硬化患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢復(fù)正常。

禁忌食用對肝臟有毒性的食物，如飲酒、含防腐劑的食品等，禁食損肝藥物。根據(jù)腹水的程度控制24 h液體入量在800～1500 mL左右。如伴隨低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，需根據(jù)病情調(diào)整飲食。

3、隨訪：病情穩(wěn)定的肝硬化合并腹水患者每3個月復(fù)查生化、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超聲等。每12個月復(fù)查胃鏡以了解有無食管靜脈曲張及程度。對失代償期肝硬化患者需制定長期、甚至是終身的臨床管理方案。