護(hù)理干預(yù)對(duì)尿道下裂一期成形術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響分析

趙可，武晉萍

（山西省長(zhǎng)治市婦幼保健院，山西 長(zhǎng)治）

0 引言

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的先天性畸形，其發(fā)病率約為8‰[1]，主要表現(xiàn)為尿道外口異位無(wú)法站立排尿，成年后發(fā)生生殖功能障礙，如不及時(shí)診治會(huì)極度影響患兒的生理、心理發(fā)育[2]。目前，手術(shù)是矯形的唯一有效方法，手術(shù)目的在于排尿口位置移至正常，使患兒可以站立排尿，恢復(fù)正常陰莖外觀。從護(hù)理角度出發(fā)，做好尿道下裂一期成形術(shù)患兒的圍術(shù)期護(hù)理，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要意義。干預(yù)護(hù)理是一種在科學(xué)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用預(yù)先制定的干預(yù)方法從事護(hù)理活動(dòng)達(dá)到預(yù)定目的（增進(jìn)療效、促進(jìn)恢復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥）的護(hù)理方法。本研究旨在探討護(hù)理干預(yù)在降低尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽樣選取我科2016 年7 月至2018 年12 月接收的先天性尿道下裂患兒86 例，其中8 例合并腹股溝斜疝，6 例合并隱睪。年齡1.5～8 歲，平均為（3.48±1.51）歲，治療方式均采取一期修復(fù)矯治。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43 例。兩組患兒一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患兒給予常規(guī)護(hù)理，觀察患兒的生命體征及病情變化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理措施。觀察組患兒實(shí)施干預(yù)護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理

小兒作為一個(gè)特殊的群體，心智發(fā)育不成熟，就醫(yī)的依從性低，特別是學(xué)齡期兒童由于生理缺陷，情緒表現(xiàn)極為自卑，針對(duì)這些特殊情況，在對(duì)患兒護(hù)理時(shí)，應(yīng)充分尊重其人格，保護(hù)隱私，盡量滿足他們的心理需要。而患兒的父母對(duì)術(shù)后生殖器發(fā)育、形態(tài)完美期望過(guò)高，通常會(huì)表現(xiàn)出自責(zé)、自悲、焦慮等心理壓力，通過(guò)責(zé)任護(hù)士對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行了完善的術(shù)前宣教，并將疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有理有據(jù)地告知患兒家長(zhǎng)，減輕其緊張、焦慮的情緒。在住院期間，與患兒家長(zhǎng)共同對(duì)患兒做積極的心理誘導(dǎo)，避免患兒心理應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)的影響。

1.2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患兒自確診后，每日給予溫開(kāi)水清洗會(huì)陰部，術(shù)前2 d 返院，入院時(shí)檢查會(huì)陰部及尿道口周圍的皮膚情況，對(duì)包皮長(zhǎng)、分泌物過(guò)多者要翻轉(zhuǎn)清洗，但注意不宜過(guò)度擦洗，以免皮膚損傷，增加手術(shù)感染機(jī)會(huì)。給予患兒穿著干凈柔軟的棉布褲。術(shù)前晚、術(shù)晨均用溫鹽水清潔灌腸。術(shù)前0.5 h 靜脈使用抗生素。入院即開(kāi)始訓(xùn)練患兒床上排便，備好適合患兒的“n”型支被架。根據(jù)快速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)，術(shù)前6 h 禁食，2 h 禁飲。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 病情觀察

術(shù)后密切觀察生命體征，重點(diǎn)觀察龜頭及切口敷料情況。觀察切口有無(wú)滲血、滲液、紅腫、龜頭及皮瓣的血運(yùn)，若發(fā)現(xiàn)龜頭發(fā)紺、水腫、有水皰，說(shuō)明加壓包扎過(guò)緊，立即通知醫(yī)生適當(dāng)放松。保持切口敷料干燥、清潔，如有滲血、滲液影響愈合時(shí)，及時(shí)更換避免感染，術(shù)后5 d 拆敷料時(shí)不可強(qiáng)行撕扯，敷料被血痂粘住要先用溫生理鹽水浸泡，使其自行脫落，敷料拆除后，尿道口周圍用碘伏棉簽進(jìn)行輕輕的擦拭，每日2次，在陰莖腹側(cè)從陰莖根部向陰莖頭輕輕滾動(dòng)擠壓尿道，促進(jìn)尿道內(nèi)分泌物排出，每次擦拭需更換碘伏棉簽，擦拭后紅光照射15 min。

1.2.2.2 尿管護(hù)理

術(shù)后留置尿管的目的是促進(jìn)傷口愈合，支撐新成形尿道防止尿道狹窄，因此保持尿管通暢在位，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一?；純盒g(shù)后返回病房要及時(shí)妥善固定尿管，合作的患兒用抗過(guò)敏膠布將尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)皮膚上，較小、不合作的患兒固定在下腹部，適當(dāng)約束四肢，防止小兒抓脫尿管，固定時(shí)使陰莖呈上舉位。保持尿管通暢，防止打折扭曲，因小兒尿管較細(xì)，易被血塊、尿液沉渣堵塞，要保證足夠尿量達(dá)到內(nèi)沖洗的目的，同時(shí)也要多擠壓尿管，一旦出現(xiàn)堵塞，要及時(shí)用溫生理鹽水進(jìn)行膀胱沖洗，使用一次性抗逆流引流袋，防止逆行感染。會(huì)陰部給予“n”型支被架保護(hù)，使尿道不受壓，告知患兒和其家長(zhǎng)留置尿管的重要性，協(xié)助患兒翻身時(shí)防止尿管牽扯、脫落。術(shù)后10 d 左右拔除尿管，拔管前間斷夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能，拔管時(shí)為避免氣囊皺襞對(duì)尿道的損傷可先注入0.1 mL 生理鹽水或氣體，最終在膀胱充盈時(shí)緩慢拔除，拔管后觀察有無(wú)合并尿瘺及尿道狹窄。

1.2.2.3 疼痛護(hù)理

術(shù)后疼痛原因主要是手術(shù)創(chuàng)傷以及尿管刺激所致，手術(shù)當(dāng)日癥狀尤為明顯，可在家長(zhǎng)同意的情況下使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。對(duì)5 歲以下患兒使用靜脈止疼劑不能緩解疼痛時(shí)，利用聽(tīng)音樂(lè)、轉(zhuǎn)移注意力等方法緩解疼痛；對(duì)哭鬧嚴(yán)重者，必要時(shí)使用5%水合氯醛腸內(nèi)鎮(zhèn)靜。5 歲以上的患兒口服乙烯雌酮控制勃起不理想的，可用冰袋內(nèi)敷大腿內(nèi)側(cè)大血管處，以減少充血，抑制勃起，緩解疼痛。

1.2.2.4 飲食與排便指導(dǎo)

患兒麻醉清醒后6 h 開(kāi)始飲水，術(shù)后前3 日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)飲食，第4 日開(kāi)始進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含纖維素、易消化飲食，鼓勵(lì)患兒多吃蔬菜、水果，多飲用蜂蜜水，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，促進(jìn)排尿，盡量減少泌尿系感染的發(fā)生。保持大便通暢，保證患兒每日排便一次，必要時(shí)用自制3:2:1液1 mL/kg 保留灌腸輔助患兒排便，避免用力過(guò)度引起出血，排便完畢后做好肛門(mén)護(hù)理。

1.2.2.5 體位與活動(dòng)

術(shù)后10 d 內(nèi)嚴(yán)格臥床休息，不配合的患兒必要時(shí)給予四肢約束，消瘦患兒使用氣墊床，臥床期間勿頻繁更換體位，定時(shí)幫助患兒按摩四肢及受壓部位?；純菏状蜗麓不顒?dòng)時(shí)，先坐立0.5 h 再循序漸進(jìn)下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間站立。

1.2.2.6 健康指導(dǎo)

住院期間按照我科制定的健康教育路徑對(duì)患兒及其家長(zhǎng)做系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，出院后2 周返院門(mén)診復(fù)查，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)在家觀察患兒排尿情況，如發(fā)現(xiàn)排尿困難、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、尿線細(xì)、尿頻、尿急、尿痛等情況及時(shí)就醫(yī)。保護(hù)陰囊勿受傷，1年內(nèi)避免患兒劇烈活動(dòng)，半年勿做騎跨動(dòng)作，防止重力對(duì)陰莖的擠壓、摩擦、硬物碰撞，以免損傷愈合成形的尿道。合并尿瘺者，保持患兒會(huì)陰部清潔干燥，每日以1:5000 高錳酸鉀溶液浸泡手術(shù)部位2 次，15 min/次，定期門(mén)診復(fù)查，觀察尿瘺能否自行愈合，不能愈合者半年后行修補(bǔ)術(shù)，合并尿道狹窄者定期返院擴(kuò)尿道，尿道狹窄不能緩解的需再次行尿道成型術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)出血、感染、尿瘺、尿道狹窄、便秘（術(shù)后72 h 未排便）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件對(duì)有效數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較結(jié)果顯示，出血、便秘及尿瘺差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組并發(fā)感染及尿道狹窄的例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異不顯著（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

3 討論

尿道下裂修復(fù)的效果對(duì)患兒成年后的生活有直接影響，許多患兒成年后因術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[3]。本次研究中，通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理、改善會(huì)陰部清潔方法、完善胃腸道準(zhǔn)備及改進(jìn)術(shù)后護(hù)理措施，可有效減少術(shù)后局部感染，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，結(jié)果顯示完善的護(hù)理干預(yù)措施可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

出血一般發(fā)生在術(shù)后早期，哭鬧、用力排便、機(jī)械摩擦均可引起術(shù)后出血，如不及時(shí)采取有效措施會(huì)影響傷口的愈合。首先，通過(guò)完善的心理護(hù)理對(duì)患兒及其家長(zhǎng)的情緒、行為進(jìn)行早期干預(yù)，使其保持最佳身心狀態(tài)接受治療，增加了患兒治療依從性并使患兒痛閥降低，大大有利于各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)，加強(qiáng)了護(hù)理安全性。其次，術(shù)前早期訓(xùn)練患兒床上排便習(xí)慣，術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸、術(shù)后合理的飲食與排便指導(dǎo)，使得觀察組患兒無(wú)一例發(fā)生便秘。妥善的固定尿管與使用合適的支背架防止了過(guò)度牽拉、機(jī)械摩擦引起傷口出血。本研究中，觀察組患兒術(shù)后出血率較對(duì)照組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

感染可引發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生，積極控制感染是很有必要的。本次試驗(yàn)中對(duì)觀察組患兒術(shù)前實(shí)施的會(huì)陰部皮膚處理方法，可以有效減少手術(shù)部位的細(xì)菌數(shù)量，尤其是毛囊暗藏的細(xì)菌；指導(dǎo)其穿著透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，可保持會(huì)陰部清潔、干燥；術(shù)前0.5 h 靜脈使用抗生素及術(shù)后尿道切口的處理方法等護(hù)理措施可以有效減少患兒術(shù)后感染的概率。

尿道成形術(shù)作為一種精細(xì)的手術(shù)，極易發(fā)生尿瘺，其發(fā)生率為15%～30%。尿瘺的發(fā)生多因局部供血差影響傷口愈合，尿道內(nèi)分泌物引流不通暢造成局部皮膚感染、成形的新尿道組織部分壞死所致，或因陰莖勃起使陰莖皮膚縫合張力過(guò)高致皮膚裂開(kāi)，最后尿瘺發(fā)生，尿瘺一旦發(fā)生很難自行愈合。在本次研究中，分析尿瘺發(fā)生的原因，將觀察患兒龜頭血運(yùn)作為重點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通知醫(yī)生并解決。利用局部冷敷減少了用藥物控制不理想導(dǎo)致的陰莖勃起現(xiàn)象。拆除敷料后，消毒切口的方法可以促進(jìn)新尿道內(nèi)分泌物的排出以免影響傷口愈合，紅光照射可以加速術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，通過(guò)這些護(hù)理方法的共同作用與結(jié)果中觀察組患兒發(fā)生尿瘺明顯減少密切相關(guān)。

相關(guān)研究報(bào)道，尿道外口血供差、傷口腫脹、排尿不暢、尿液外滲和尿道外口發(fā)生壞死、感染、瘢痕攣縮等原因引起的尿道狹窄與術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。通過(guò)護(hù)理干預(yù)措施，密切觀察尿道外口血供，包扎過(guò)緊給予適當(dāng)放松，術(shù)后絕對(duì)臥床休息，避免下床后陰莖充血腫脹，利用多種方法保持尿管引流通暢，預(yù)防尿液外滲，圍術(shù)期積極使用抗生素與尿道口正確的處理方法減少了局部感染的發(fā)生，無(wú)皺襞拔尿管法避免拔尿管時(shí)損傷尿道可以有效預(yù)防損傷性瘢痕愈合，可見(jiàn)，減少術(shù)后并發(fā)尿道狹窄是可以通過(guò)護(hù)理干預(yù)實(shí)現(xiàn)的。另外，通過(guò)詳細(xì)的出院指導(dǎo)和定期隨訪，對(duì)發(fā)生尿道狹窄的患兒進(jìn)行早期擴(kuò)尿道干預(yù)，取得的效果滿意，提高了患兒的生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

手術(shù)的成功除了醫(yī)生精湛的技術(shù)外，科學(xué)、規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理也很重要，對(duì)尿道下裂術(shù)后患兒進(jìn)行合理的護(hù)理干預(yù)可以減少術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生,增加手術(shù)成功率。此外需要強(qiáng)調(diào)的是，我們的出院指導(dǎo)仍需延續(xù)到社區(qū)，對(duì)患兒進(jìn)行追蹤隨訪，觀察手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，如陰莖外形、成年后的性功能及生殖功能等，以取得最終滿意的效果。