胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合靜吸復(fù)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及免疫細(xì)胞功能的影響

夏天

（江蘇省高郵市人民醫(yī)院，江蘇 高郵）

0 引言

肺癌根治術(shù)為現(xiàn)階段臨床治療肺癌的首選方案，隨著胸腔鏡的不斷發(fā)展也減輕了傳統(tǒng)開胸手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷[1]，在治療中通常會(huì)采用全身麻醉方式，雖然具有較好的麻醉效果，但其不良反應(yīng)較大，使用阿片類藥物劑量多，會(huì)對(duì)患者的免疫細(xì)胞和肺部功能帶來不利影響。有研究發(fā)現(xiàn)在全身麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯可彌補(bǔ)傳統(tǒng)麻醉方式的缺陷[2]。鑒于此，本次研究對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者實(shí)施胸椎旁神經(jīng)阻滯靜吸復(fù)合全身麻醉，旨在觀察對(duì)鎮(zhèn)痛和免疫細(xì)胞功能的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院于2017 年1 月至2018 年5 月行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的30 例患者臨床資料，隨機(jī)劃分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組15 例，男9 例，女6 例，年齡18～78 歲，平均（42.01±5.75）歲；觀察組15 例，男10 例，女5 例，年齡19～77 歲，平均（41.78±5.49）歲。對(duì)比兩組患者的一般資料等方面差異不明顯，有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌根治術(shù)手術(shù)指征；（2）自愿參與本次研究；（3）簽署知情同意書；（4）通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎器官存在嚴(yán)重功能不全者；（2）手術(shù)前應(yīng)用過抗凝藥物治療者；（3）伴有肺部感染癥狀者；（4）存在自身免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

入選患者均予以全麻處理，觀察組需在麻醉誘導(dǎo)之前實(shí)施胸椎旁神經(jīng)阻滯，患者采取側(cè)臥位姿勢(shì)，于術(shù)側(cè)予以胸椎旁神經(jīng)阻滯，穿刺點(diǎn)選擇為T4～7棘突部位往術(shù)側(cè)距離2.5 cm 處，之后選用硬膜外穿刺針（22 號(hào)）給予穿刺，需保持垂直方向插入皮膚，并需穿過肋橫突韌帶入椎旁間隙，若感覺到阻力消除，則說明穿刺成功。在確定注射器回吸后不存在血液、氣體以及腦脊液后，予以鹽酸羅哌卡因（5 mL，0.375%）進(jìn)行阻滯。同時(shí)靜推丙泊酚（1～2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μ/kg）及羅庫溴銨（1 mg/kg）；術(shù)中麻醉維持使用七氟醚（1.0MAC）吸入，必要情況下予以間斷推注4 mg阿曲庫銨和瑞芬太尼鎮(zhèn)痛處理，依據(jù)患者變化情況適當(dāng)調(diào)節(jié)用量。手術(shù)完成后則給予PICA：使用生理鹽水稀釋鹽酸托烷司瓊（0.2 mg/kg）與地佐辛（0.5 mg/kg）到100 mL 后[3]，背景輸注調(diào)整為1 mL/h，并在15 min 內(nèi)予以鎖定，單次的自控量與負(fù)荷量均控制在2 mL，術(shù)后按照患者的疼痛程度對(duì)PICA 泵進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)VAS（視覺模擬）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者術(shù)后2 h、24 h 及48 h 疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，10 分制，分值越高疼痛感越強(qiáng)烈；同時(shí)于術(shù)后3 d 分別抽取兩組患者的靜脈血液3 mL 對(duì)及NK 細(xì)胞水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

觀察組術(shù)后2 h、術(shù)后24 h 及術(shù)后48 hVAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），詳情數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比, 分）

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比, 分）

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 15 1.3±0.3 0.8±0.4 0.7±0.2對(duì)照組 15 4.1±1.6 2.3±0.5 1.0±0.5 t 6.214 5.411 3.258 P 0.000 0.001 0.022

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后3 d 的外周免疫細(xì)胞功能變化情況

表2 兩組患者術(shù)后3d 的外周免疫細(xì)胞功能變化情況對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)后3d 的外周免疫細(xì)胞功能變化情況對(duì)比

組別 例數(shù) CD3+CD4+ CD3+CD8+ NK 細(xì)胞觀察組 15 43.9±7.9 29.2±7.7 8.9±1.2對(duì)照組 15 35.1±7.6 21.3±3.4 6.3±0.9 t 11.024 8.971 5.572 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

肺癌在臨床上是一種常見的惡性腫瘤，近幾年來其發(fā)生率也在不斷升高，不僅會(huì)影響到患者的身心健康，還會(huì)加重家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)[4]?，F(xiàn)階段臨床治療肺癌的方法包括手術(shù)和放化療，最常用且有效的為肺癌根治術(shù)，相對(duì)于傳統(tǒng)肺癌根治術(shù)，在胸腔鏡視野下予以手術(shù)能夠減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，但手術(shù)都具有一定的創(chuàng)傷性，患者術(shù)后局部疼痛感明顯，而神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果，不僅能夠減少術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的使用劑量，還能夠避免患者發(fā)生過多的炎性反應(yīng)[5]，目前在麻醉方式選擇上具有重要意義。

本次研究觀察組在全麻基礎(chǔ)上應(yīng)用了胸椎旁神經(jīng)阻滯，其術(shù)后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，這與吳樹彪等[6]研究報(bào)道結(jié)果類似，可見該方案具有較高的可行性和有效性。通過胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠有效減輕術(shù)后患者疼痛情況，并且也可使阿片類藥物使用量降低，當(dāng)局部阻滯使用羅哌卡因時(shí)能夠維持最大阻滯平面時(shí)間，當(dāng)手術(shù)對(duì)機(jī)體造成最大刺激時(shí)，羅哌卡因并不會(huì)獲得最好的阻滯效果，而此時(shí)的瑞芬太尼則能夠有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]，因此能夠取得較好的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)肺癌會(huì)使得患者機(jī)體免疫功能異常，而手術(shù)、鎮(zhèn)痛劑和應(yīng)激反應(yīng)會(huì)抑制到免疫系統(tǒng)[8]，使其更加異常，在腫瘤免疫機(jī)制中細(xì)胞免疫發(fā)揮著極大作用，其中主要的應(yīng)答細(xì)胞則為NK 細(xì)胞和T 細(xì)胞，本次研究觀察組術(shù)后3 d、6 d 的外周血、及NK 細(xì)胞水平高于對(duì)照組，可見胸椎旁神經(jīng)阻滯在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果時(shí)，可減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而有效改善術(shù)后T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞介導(dǎo)免疫，有助于患者的術(shù)后身體恢復(fù)。

綜上所述，針對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合靜吸復(fù)合全身麻醉具有顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛意義，值得臨床應(yīng)用推廣。