重型顱腦損傷患者氣管切開時機的臨床觀察

王增玉

（山東省淄博市臨淄區(qū)婦幼保健院（齊都醫(yī)院），山東 淄博）

0 引言

重型顱腦損傷是一個全球性的公共健康問題，并可能導(dǎo)致長期傷殘，首先需要廣泛和高度專業(yè)化的初步醫(yī)護服務(wù)，其次是綜合康復(fù)工作。身體、認知和情緒問題，包括無法恢復(fù)全職或兼職工作，以及生活質(zhì)量下降，都是重型顱腦損傷常見的長期后果。納入顱腦損傷臨床試驗主要基于格拉斯哥昏迷量表（GCS），該量表將患者分為輕度、中度和重度顱腦損傷類別。該格拉斯哥昏迷量表評估意識并提供預(yù)后信息。重型顱腦損傷是最常見的死亡和長期殘疾原因之一，常常是多器官損傷的主要原因，重型顱腦損傷最常見于15～24 歲男性患者[1]。原發(fā)性腦損傷包括顱骨骨折、彌漫性軸索損傷。損傷常常與腦震蕩、挫傷、裂傷以及與包括蛛網(wǎng)膜下腔在內(nèi)的血管損傷有關(guān)的出血、腦內(nèi)出血和腦旁出血、血腫等有關(guān)[2]。本研究旨在探討重型顱腦損傷患者氣管切開時機對臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究招募了2014 年3 月至2019 年3 月就診于我院的重型顱腦損傷進行氣管切開的患者，共計50 例，劃分為實驗組及對照組，每組25 例患者。實驗組中，男性15 例，女性10 例，年齡19～72 歲，平均（45.38±1.08）歲；對照組中，男性12 例，女性13 例，年齡21～71 歲，平均（39.94±1.78）歲。實驗組和對照組患者經(jīng)影像學檢查均為重型顱腦損傷患者，符合研究入組標準，格拉斯哥昏迷評分為3～5 分27 例，評分為6～8 分有23 例患者。病因包括：29 例患者交通事故損傷，14 例患者重擊傷，7 例患者高空墜落傷。實驗組和對照組患者的一般信息資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

所有入組患者根據(jù)腦損傷部位、嚴重程度、癥狀等現(xiàn)象判斷氣管切開時機，對于癥狀等一般情況較重者納入實驗組行早期氣管切開，對于癥狀等一般情況穩(wěn)定的病人可考慮行晚期氣管切開。實驗組患者入院后行早期氣管切開，在顱腦損傷的7 d 內(nèi)進行，對照組患者行晚期氣管切開，于損傷后的7 d 后進行。氣管切開嚴格按照規(guī)程施行。

1.3 統(tǒng)計學方法

將實驗所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行分析處理，計量資料均以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組患者的治療效果比較

實驗組患者治愈人數(shù)顯著高于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實驗組和對照組患者的治療效果比較[n(%)]

2.2 實驗組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實驗組患者不良反應(yīng)均顯著低于對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率, 且差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 實驗組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷是一種常見的臨床急癥，特別是嚴重的顱腦損傷具有較高的死亡率和致殘率，這已成為臨床關(guān)注的焦點。這種損傷臨床預(yù)后不良的主要原因之一是繼發(fā)性腦損傷，其發(fā)生在原發(fā)性腦損傷之后。繼發(fā)性腦損傷的主要表現(xiàn)包括：血腦屏障破壞，繼發(fā)性缺血性和缺氧性損傷以及腦水腫。患有中度或重度創(chuàng)傷性腦損傷的人大多是年輕的成年男性，其次是老年人[3]。創(chuàng)傷性腦損傷的病因在跌倒和機動車事故之間幾乎相等。頭部創(chuàng)傷的流行病學已經(jīng)證明，雖然維持中度至重度創(chuàng)傷性腦損傷的人的預(yù)期壽命短于非受傷人群，但受傷后的生存率有顯著改善，即使是嚴重的頭部創(chuàng)傷[4]。創(chuàng)傷性腦損傷是指由外部機械力引起的腦損傷，不僅導(dǎo)致身體損傷和認知缺陷，還可能導(dǎo)致行為和性格的變化。特別是損壞眶額和腹內(nèi)側(cè)前額葉腦區(qū)后，可發(fā)生社會認知缺陷。許多中度至重度創(chuàng)傷性腦損傷患者的社會認知存在缺陷。社會認知是指對社會信息進行感知、解釋和行動的能力，因此，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[5]。

大多數(shù)嚴重的急性腦損傷患者，需要進行急性期的氣道保護和機械通氣，一般選用氣管內(nèi)插管。經(jīng)喉入路，使得口腔護理、溝通和喂養(yǎng)具有挑戰(zhàn)性，通常是患者的耐受性差，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。因此，臨床醫(yī)生經(jīng)常考慮做氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)的預(yù)期益處包括增強患者的舒適程度，改善肺部衛(wèi)生，減少鎮(zhèn)靜的要求。然而，這一過程并非沒有風險。早期并發(fā)癥包括食管和氣道損傷、氣孔出血和氣壓性創(chuàng)傷；延遲并發(fā)癥包括感染、氣管軟化、氣管狹窄等。在急性腦損傷患者中進行的觀察性研究表明，早期氣管切開術(shù)可能與較低的住院發(fā)病率和改善臨床結(jié)果相關(guān)。腦損傷患者行早期氣管切開術(shù)可能會加速其從呼吸機中解放出來的時間，同時保持呼吸道暢通開放，可降低ICU 的監(jiān)護時間及長期死亡率。大部分重癥監(jiān)護人群的檢查結(jié)果研究數(shù)據(jù)顯示，早期氣管切開術(shù)與晚期氣管切開或延長插管時間相比死亡率顯著降低，機械通氣時間和ICU 停留時間顯著減少，使衛(wèi)生保健醫(yī)院資源受益[6]。

創(chuàng)傷性腦損傷是全球死亡和殘疾的主要原因，并且代表了一個關(guān)鍵的公共衛(wèi)生和社會經(jīng)濟問題。創(chuàng)傷性腦損傷的范圍可以從輕微腦震蕩，短期和可逆癥狀到嚴重和永久性腦損傷。目前的治療選擇僅限于外科手術(shù)和支持治療。從病理生理機制層面，創(chuàng)傷性腦損傷數(shù)小時和數(shù)天內(nèi)引發(fā)強烈的免疫反應(yīng)。這種免疫應(yīng)答的特征在于由外周免疫細胞和腦星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞的活化，無論是在患者和創(chuàng)傷性腦損傷的動物模型中受損組織的浸潤[7]。使用組織學、流式細胞術(shù)或活體顯微鏡提供的證據(jù)表明，嗜中性粒細胞是進入腦損傷，隨后巨噬細胞、樹突細胞和T 細胞，最終發(fā)生繼發(fā)性腦損傷。在創(chuàng)傷后3～5 d 的受控皮質(zhì)沖擊模型中觀察T 細胞浸潤受損組織。然而，發(fā)現(xiàn)浸潤T 細胞的數(shù)量在創(chuàng)傷7 d 后減少了。最近，在橫向液體沖擊傷后3 個月報告了持續(xù)的慢性T 細胞浸潤，然而，這與慢性炎癥的嚴重程度無關(guān)。因此，已經(jīng)證明T 細胞在急性和慢性期期間浸潤TBI 中的腦實質(zhì)。此外，一些研究表明，T 細胞加重腦損傷。在創(chuàng)傷性腦損傷早期階段的實驗研究進一步表明，循環(huán)T 細胞的數(shù)量與T 細胞浸潤和炎癥反應(yīng)以及撞擊部位下的細胞死亡相關(guān)[8]。因此，對于創(chuàng)傷性腦損傷的干預(yù)時機極其重要，本研究旨在探討重型顱腦損傷患者氣管切開時機的臨床效果觀察。研究發(fā)現(xiàn)早期氣管切開較晚期切開顯著提高重型顱腦損傷的治療效果，并且降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床中推廣。