兒童7型腺病毒肺炎特點(diǎn)分析

陽(yáng)池嬌 陳進(jìn)喜 白珺

摘要：目的? 分析兒童7型腺病毒肺炎的臨床特征，以提高診療水平、改善預(yù)后。方法? 回顧性分析2019年4月～7月我院收治的42例7型腺病毒肺炎患兒的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及影像學(xué)結(jié)果、恢復(fù)期肺功能檢查、臟器功能受累情況、合并其他病原感染情況、治療結(jié)局。結(jié)果? 共42例患兒中，2歲以下29例（69.05%），均有發(fā)熱，熱峰>40℃ 33例（78.57%），熱程≥2周19例（45.24%）。42例患兒LDH、AST、ALT均升高，ALB降低;隨著熱程時(shí)間延長(zhǎng)，LDH、AST水平升高，ALB下降，其余指標(biāo)均無(wú)明顯差異。影像學(xué)表現(xiàn)節(jié)段性實(shí)變，9例患兒初期胸片或CT表現(xiàn)以單側(cè)節(jié)段性實(shí)變?yōu)橹鳎?3例患兒以雙側(cè)散發(fā)與節(jié)段性實(shí)變?yōu)橹?，入?～3 d內(nèi)復(fù)查胸片或CT，雙側(cè)實(shí)變迅速發(fā)展至26例（61.90%）。肺外合并癥主要為血液系統(tǒng)損害（30.95%）為主。病原感染主要以合并肺炎支原體IgM陽(yáng)性13例（30.95%）為主。呼吸支持包括鼻導(dǎo)管給氧9例（21.42%），無(wú)創(chuàng)通氣24例（57.14%），機(jī)械通氣9例（21.42%）。住院期間死亡3例，3例患兒因病情危重轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，其中2例死亡，1例遺留嚴(yán)重后遺癥;其余36例（85.71%）治愈、好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論? 兒童7型腺病毒肺炎熱峰高，熱程長(zhǎng)，LDH、AST明顯升高，影像學(xué)進(jìn)展快，常伴肺內(nèi)外各種損害。臨床疑診7型腺病毒肺炎時(shí)應(yīng)盡快完善病原學(xué)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LDH、AST水平及影像學(xué)變化，及早治療。

關(guān)鍵詞：腺病毒7型;肺炎;病原感染

中圖分類(lèi)號(hào)：R725? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.035

文章編號(hào)：1006-1959（2020）02-0121-04

Abstract：Objective? To analyze the clinical characteristics of children with type 7 adenovirus pneumonia in order to improve the level of diagnosis and treatment and improve the prognosis.Methods? The clinical data of 42 children with type 7 adenovirus pneumonia admitted in our hospital from April to July 2019 were retrospectively analyzed， including clinical manifestations and laboratory indicators and imaging results， pulmonary function tests during recovery， organ function involvement， other pathogenic infections， and treatment outcome.Results? A total of 42 children， 29 cases （69.05%） under 2 years old， had fever， 33 cases （78.57%） with heat peaks> 40 °C， 19 cases（45.24%） with heat course≥2 weeks. 42 children had increased LDH， AST， and ALT， and decreased ALB; with the increase of heat course time， LDH， AST levels increased， and ALB decreased， and there was no significant difference in other indicators.Imaging showed segmental consolidation. In 9 patients， the initial chest radiograph or CT manifestation turned into unilateral segmental consolidation， and in 23 children， bilateral sporadication and segmental consolidation became dominant. The chest radiograph was reviewed within 1 to 3 d of admission or CT， bilateral consolidation quickly developed to 26 cases （61.90%）. Extrapulmonary comorbidities are mainly blood system damage （30.95%）. The pathogen infection was mainly in 13 cases （30.95%） with positive Mycoplasma pneumoniae IgM. Respiratory support included nasal catheterization with oxygen in 9 cases （21.42%）， noninvasive ventilation in 24 cases （57.14%）， and mechanical ventilation in 9 cases （21.42%）. 3 patients died during hospitalization， and 3 patients were transferred to higher-level hospitals due to critical illness. 2 of them died and 1 had severe sequelae. The remaining 36 patients （85.71%） were cured and improved.Conclusion? Children with type 7 adenovirus pneumonia have high fever peaks， long heat course， significantly increased LDH and AST， rapid imaging progress， often accompanied by various damages inside and outside the lung. When clinical diagnosis of adenovirus type 7 pneumonia is suspected， the etiology should be improved as soon as possible， and the levels of LDH， AST and imaging changes should be monitored dynamically and treated as soon as possible.

Key words：Adenovirus type 7;Pneumonia;Pathogenic infection

人腺病毒（human adenovirus，HAdV）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原之一，在全球普遍流行，有3.5%～11%的兒童社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是由HAdV引起[1，2]。最近我國(guó)12家兒童醫(yī)院多中心報(bào)告，社區(qū)獲得性肺炎患兒HAdV陽(yáng)性率為5.7%[3]。迄今為止，已發(fā)現(xiàn)80余種型別的HAdV[4]，分屬于7個(gè)不同亞組（A～G組），其中7型引起的肺部感染最嚴(yán)重，可出現(xiàn)局灶性或融合性壞死性肺部浸潤(rùn)和毛細(xì)支氣管炎，特別是在嬰幼兒中致死率較高，還可累及循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等肺外系統(tǒng)。目前，快速識(shí)別7型腺病毒感染仍有困難，現(xiàn)已成為臨床診斷與治療的難點(diǎn)。本研究回顧性分析2019年4月～7月在佛山市婦幼保健院住院的42例7型腺病毒肺炎患兒的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)7型腺病毒肺炎的認(rèn)識(shí)及診療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象? 回顧性分析2019年4月～7月在佛山市婦幼保健院住院確診為7型腺病毒肺炎的42例患兒的臨床資料，其中男29例，女13例，年齡4個(gè)月～8歲，平均年齡（21.63±17.35）個(gè)月;<2歲患兒29例，2～5歲患兒12例，>5歲患兒1例。

1.2肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性噦音;④白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移;⑤胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液;以上①～④條中任一條加第⑤條即可診斷為肺炎[5]。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);②病原檢測(cè)確認(rèn)為7型腺病毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫等疾病者。

1.4方法? 收集患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[WBC、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）]及影像學(xué)結(jié)果（胸片或CT）、恢復(fù)期肺功能檢查、臟器功能受累情況、合并其他病原感染情況、治療結(jié)局。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示;非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)? 42例患兒均存在高熱或超高熱，以稽留熱及弛張熱為主，熱峰>40°C的患兒33例（78.57%），熱程≥2周的患兒19例（45.24%）;熱程6～32 d，平均熱程（13.80±6.80）d;住院時(shí)間8～87d，平均住院時(shí)間（23.91±16.24）d。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果? 42例患兒LDH、AST、ALT均升高，ALB降低;隨著熱程時(shí)間延長(zhǎng)，LDH、AST水平升高，ALB下降，其余指標(biāo)均無(wú)明顯差異，見(jiàn)表1。

2.3影像學(xué)特點(diǎn)? 7型腺病毒肺炎患兒影像學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化（圖1），9例患兒初期胸片或CT表現(xiàn)以單側(cè)節(jié)段性實(shí)變?yōu)橹鳎?3例患兒以雙側(cè)散發(fā)與節(jié)段性實(shí)變?yōu)橹?，入?～3 d內(nèi)復(fù)查胸片或CT，雙側(cè)實(shí)變迅速發(fā)展至26例（61.90%），表現(xiàn)為病灶增大或常伴有相鄰肺部毛玻璃樣變或胸腔積液，并伴有部分肺氣腫、肺不張、縱膈氣腫。42例患兒中，右肺肺炎11例（26.19%）、左肺肺炎12例（28.57%）、雙肺肺炎19例（45.23%）。胸腔積液21例（50.00%），以少量積液為主。

2.4恢復(fù)期肺功能檢查? 26例患兒在出院后2～3個(gè)月進(jìn)行了肺功能檢查，其中3例肺通氣功能正常，5例存在輕度阻塞性通氣障礙，14例存在中度通氣功能障礙，4例存在重度通氣功能障礙。

2.5臟器功能受累情況? 42例患兒中，合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5例（11.90%），多器官功能障礙綜合征（MODS）5例（11.90%），血液系統(tǒng)損害13例（30.95%），凝血功能障礙7例（16.67%），肝功能障礙7例（16.67%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累5例（11.90%），心血管系統(tǒng)受累2例（4.76%），胃腸功能障礙2例（4.76%），急性腎功能不全1例（2.38%）。

2.6合并其他病原感染情況? 42例患兒中，合并肺炎支原體IgM陽(yáng)性13例（30.95%），合胞病毒IgM陽(yáng)性4例（9.52%），肺炎鏈球菌抗原陽(yáng)性4例（9.52%），乙型流感病毒IgM陽(yáng)性3例（7.14%），衣原體IgM陽(yáng)性1例（2.38%），EB病毒陽(yáng)性1例（2.38%）。嗜肺軍團(tuán)菌、Q熱立克次體、甲型流感病毒、副流感病毒等檢測(cè)均為陰性。

2.7結(jié)局? 42例患兒均需不同方式給氧，其中9例（21.42%）需機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)間168（24，567）h;24例（57.14%）無(wú)創(chuàng)輔助通氣，無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間116（49，393）h;9例（21.42%）鼻導(dǎo)管給氧。16例PICU住院，PICU住院時(shí)間7（2，27）d。住院期間死亡3例，2例為6個(gè)月以下患兒，分別為母孕29周、36周早產(chǎn)，其中29周早產(chǎn)患兒就診時(shí)為出生后4個(gè)月，存在支氣管肺發(fā)育不良;36周早產(chǎn)患兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，就診時(shí)為出生后6個(gè)月，存在反復(fù)呼吸道感染。2例患兒均臨床喘憋明顯，經(jīng)霧化吸入平喘藥、靜脈甲潑尼龍治療，平喘效果均不佳，均漸進(jìn)出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣障礙，二氧化碳分壓最高達(dá)60～80 mmHg，機(jī)械通氣治療2～7 d，繼發(fā)ARDS、多臟器功能衰竭死亡;另外1例為2歲3個(gè)月，住院35 d，肺部病變嚴(yán)重，繼發(fā)ARDS、感染、多臟器功能衰竭死亡。3例患兒因病情危重轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，其中2例死亡，1例遺留嚴(yán)重后遺癥。其余36例（85.71%）治愈、好轉(zhuǎn)出院。出院3月內(nèi)隨訪(fǎng)合并閉塞性細(xì)支氣管炎5例（13.89%）。

3討論

腺病毒肺炎是世界范圍內(nèi)小于5歲兒童死亡最高的病毒性肺炎，死亡率曾高達(dá)33%[6]。腺病毒肺炎病情大多較重，長(zhǎng)期高熱及呼吸衰竭的發(fā)生率均占14種呼吸道常見(jiàn)病毒的首位，并伴有危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。不同型別腺病毒的組織嗜性、致病力、流行地區(qū)等特性不同。B亞屬中的HAdV-3、HAdV-7是目前引起兒童重癥呼吸道感染的主要病原[7]，而7型腺病毒肺炎往往更兇險(xiǎn)，體現(xiàn)在發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，低氧血癥明顯，肺外臟器易受累，影像學(xué)病變范圍廣泛，更易引起肺內(nèi)后遺問(wèn)題[8]。

7型腺病毒肺炎病程初期的臨床表現(xiàn)與嬰幼兒的其他呼吸道感染性疾病類(lèi)似，無(wú)病原學(xué)結(jié)果時(shí)并不易鑒別。本研究結(jié)果顯示，7型腺病毒肺炎患兒熱峰高，熱峰>40°C的患兒33例（78.57%），熱程≥2周的患兒19例（45.24%），以稽留熱及弛張熱為主，多伴有精神差，食欲減退等表現(xiàn)。患兒初期胸片或CT表現(xiàn)以單側(cè)節(jié)段性實(shí)變?yōu)橹鳎?例，21.43%）或雙側(cè)散發(fā)與節(jié)段性實(shí)變（23例，54.76%），入院1～3 d內(nèi)，復(fù)查胸片或CT雙側(cè)實(shí)變迅速發(fā)展至26例（61.90%），說(shuō)明病情可在短期內(nèi)進(jìn)展，出現(xiàn)明顯的氣促、發(fā)紺、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀及肺外并發(fā)癥，影像學(xué)也可在短期內(nèi)（1～3 d）迅速擴(kuò)展，與既往報(bào)道一致[9]。實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)在酶學(xué)指標(biāo)的異常，即LDH、AST的明顯升高。LDH是存在于多種臟器中的一種胞質(zhì)酶，其水平可反映組織損傷、裂解的程度。AST主要分布在心肌、肝臟等組織。在肝細(xì)胞中AST主要存在于線(xiàn)粒體內(nèi)，當(dāng)肝細(xì)胞膜通透性增加時(shí)，可導(dǎo)致AST在血清中濃度升高。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[10]，腺病毒感染后LDH和AST水平明顯升高，與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。Spaeder MC等[11]報(bào)道，LDH水平的升高常伴伴隨AST水平升高及白蛋白水平降低，提示合并肝損傷可能，因此推測(cè)肺肝損傷可能是嚴(yán)重腺病毒感染的關(guān)鍵。余莉等[12]報(bào)道，重癥腺病毒肺炎死亡組伴隨有類(lèi)似改變，即LDH、AST水平明顯升高，ALB顯著降低。本研究中患兒LDH、AST水平在熱程5 d后均升高，并伴有ALB水平下降，既往研究中AST水平與LDH水平往往有同步升高的表現(xiàn)，但本研究發(fā)現(xiàn)LDH更敏感，分析原因可能為L(zhǎng)DH的組織分布更廣泛，其水平的高低更能反應(yīng)組織損傷、裂解的程度。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LDH水平變化，能更好地協(xié)助臨床醫(yī)生評(píng)估病情及判斷預(yù)后。

7型腺病毒感染易合并其他病原感染的情況，本研究中合并肺炎支原體IgM陽(yáng)性13例，占30.95%，接近1/3的病例，分析原因可能與同期佛山地區(qū)肺炎支原體亦有小流行有關(guān)。7型腺病毒毒力強(qiáng)，缺乏有效抗病毒藥物，嬰幼兒或免疫功能障礙時(shí)，容易發(fā)生重要器官損害甚至MODS，治療困難，病死率高。本研究中7型腺病毒肺炎患兒出現(xiàn)ARDS 5例，MODS 5例，血液系統(tǒng)損害13例，凝血功能障礙7例，肝功能障礙7例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累5例，心血管系統(tǒng)受累2例，胃腸功能障礙2例，急性腎功能不全1例。7型腺病毒易侵犯入血，引起病毒血癥，繼而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。腺病毒肺炎的機(jī)制就是以肺部為原發(fā)病灶引起全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥，進(jìn)而發(fā)展至多臟器功能衰竭的序貫狀態(tài)，因此，了解腺病毒肺炎的發(fā)病機(jī)制對(duì)腺病毒肺炎的綜合征治療有積極意義。

對(duì)于存在原發(fā)疾病的患兒，特別是支氣管肺發(fā)育不良、小氣道病變的患兒，其早期表現(xiàn)為嚴(yán)重喘憋，二氧化碳潴留，1 d內(nèi)即進(jìn)展為ARDS，后相繼出現(xiàn)MODS，病程1周內(nèi)死亡。因此對(duì)待該類(lèi)患兒應(yīng)引起積極重視。Hong JY等報(bào)道[13]，腺病毒肺炎病死率可達(dá)10%，下氣道感染存活者中有14%～60%遺留不同程度的肺后遺癥。后遺癥表現(xiàn)為閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、支氣管擴(kuò)張癥，其病理基礎(chǔ)均為小氣道病變[14]。腺病毒感染是公認(rèn)的引起兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。有報(bào)道指出[16]，急性下呼吸道感染腺病毒陽(yáng)性患兒5年后有47.4%發(fā)展為感染后閉塞性細(xì)支氣管炎。感染腺病毒的型別、數(shù)量、宿主的免疫應(yīng)答及疾病嚴(yán)重程度與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)系密切。本研究中，住院期間死亡3例，3例患兒因病情危重轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，其中2例死亡，1例遺留嚴(yán)重后遺癥;其余36例（85.71%）治愈、好轉(zhuǎn)出院，這類(lèi)患兒遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)果仍需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。

綜上所述，兒童7型腺病毒肺炎熱峰高，熱程長(zhǎng)，LDH、AST明顯升高，影像學(xué)進(jìn)展快，常伴肺內(nèi)外各種損害，肺內(nèi)后遺癥多。臨床疑診7型腺病毒肺炎時(shí)應(yīng)盡快完善病原學(xué)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)LDH、AST水平及影像學(xué)變化，及早治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jain S，Williams DJ，Arnold SR，et al.Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US children[J].N Engl J Med，2015，372（9）：835-845.

[2]Liu C，Xiao Y，Zhang J，et al.Adenovirus infection in children with acute lower respiratory tract infections in Beijing，China，2007 to 2012[J].BMC Infect Dis，2015（15）：408.

[3]段亞麗，朱云，徐保平，等.兒童社區(qū)獲得性肺炎中人腺病毒感染的多中心研究[J].中華兒科雜志，2019，57（1）：27-32.

[4]Hashimoto S，Gonzalez G，Harada S，et al.Recombinant type Human mastadenovirus D85 associated with epidemic keratoconjunctivitis since 2015 in Japan[J].J Med Virol，2018，90（5）：881-889.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（2）：11-15.

[6]Lynch JP，F(xiàn)ishbein M，Echavarria M.Adenovirus[J].Semin Respir Crit Care Med，2011，32（4）：494-511.

[7]湯正珍.3、7型腺病毒肺炎并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的機(jī)制研究[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2018.

[8]Lin MR，Yang SL，Gong YN，et al.Clinical and molecular features of adenovirus type 2，3，and 7 infections in children in an outbreak? in Taiwan，2011[J].Clin Microbiol Infect，2017，23（2）：110-116.

[9]Li Y，Zhou W，Zhao Y，et al.Molecular typing and epidemiology profiles of human adenovirus infection among paediatric patients wi th severe acute respiratory infection in China[J].PLoS One，2015，10（4）：e123234.

[10]Hwang SM，Park DE，Yang YI，et al.Outbreak of febrile respiratory illness caused by adenovirus at a South Korean military training facility：clinical and radiological characteristics of adenovirus pneumonia[J].Jpn J Infect Dis，2013，66（5）：359-365.

[11]Spaeder MC，F(xiàn)ackler JC.Hospital-acquired viral infection increases mortality in children with severe viral respiratory infection[J].Pediatr Crit Care Med，2011，12（6）：e317-e321.

[12]余莉，武志遠(yuǎn)，洪婕，等.兒童重癥腺病毒肺炎的臨床研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（19）：3713-3716.

[13]Hong JY，Lee HJ，Piedra PA，et al.Lower respiratory tract infections due to adenovirus in hospitalized Korean children：epidemiology，clinical features，and prognosis[J].Clin Infect Dis，2001，32（10）：1423-1429.

[14]Myers JL，Colby TV.Pathologic manifestations of bronchiolitis，constrictive bronchiolitis， cryptogenic organizing pneumo nia，and diffuse panbronchiolitis[J].Clin Chest Med，1993，14（4）：611-622.

[15]Barker AF，Bergeron A，Rom WN，et al.Obliterative bronchiolitis[J].N Engl J Med，2014，370（19）：1820-1828.

[16]Castro-Rodriguez JA，Daszenies C，Garcia M，et al.Adenovirus pneumonia in infants and factors for developing bronchiolitis obliterans：a 5-year follow-up[J].Pediatr Pulmonol，2006，41（10）：947-953.

收稿日期：2019-10-19;修回日期：2019-10-29

編輯/杜帆