運用PDCA持續(xù)改善醫(yī)院非手術科室感染預防與控制

王丹嫣，俞繼鳴，張平，黃秋燕，汪妍

上海電力醫(yī)院，上海 200050

為進一步落實相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范性文件等的要求，指導醫(yī)療機構開展感控工作，提高感控管理能力及質量。醫(yī)院建立了相應感控制度，成立了院級工作小組，加強醫(yī)療機構感染防控工作，全面排查感染隱患，堵塞感染漏洞，守住醫(yī)療質量安全底線。在此過程中發(fā)現(xiàn)的具體短板問題如下：

（一）醫(yī)務工作人員的手衛(wèi)生制度落實不理想。

（二）科室在多重耐藥菌管理環(huán)節(jié)中的預防措施落實存在欠缺。

（三）醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護及自我保護意識較薄弱。

（四）院感病歷實時上報的監(jiān)管手段不夠完善。

（五）治療性抗菌藥物微生物送檢率有待提升。

1 改進的思路和目標

1.1 現(xiàn)狀分析，發(fā)現(xiàn)問題 根據(jù)《醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度》要求，建立健全醫(yī)院感控工作小組[1]。每個非手術科室指定感控負責人，定期組織召開感控工作小組會議，找出問題、布置任務及要求，反饋落實信息并予以總結。

通過召開醫(yī)院感控工作小組會議，針對以上短板問題，集思廣益，根據(jù)每個非手術科室實際情況進行勾選出本科室的突出問題，醫(yī)務部匯總（表1）后找出目前院內最需解決的問題進行分析、制訂整改措施。

表1 非手術科室感染預防及控制中存在問題匯總表

在梳理每個科室存在的過程發(fā)現(xiàn)目前非手術科室有關感控問題中相對難以把控的問題發(fā)生在多重耐藥菌管理環(huán)節(jié)上，我院2018年非手術科室多重耐藥菌感染率呈上升增長趨勢，2019年1月份非手術科室達36例，根據(jù)我院多重耐藥菌管理的現(xiàn)狀流程中，通過頭腦風暴法，從環(huán)境、設施、病人、醫(yī)務人員、抗菌藥物幾個方面找出我院多重耐藥菌管理環(huán)節(jié)中存在的問題，制作出魚骨圖（圖1）。

2 改進目標

2011 年，世界衛(wèi)生組織將當年世界衛(wèi)生日主題確定為“抵御耐藥性；今天不采取行動，明天將無藥可用”[2]。我院針對多重耐藥菌防控通過一系列具體行動方案，不斷地改進，建立層級合理、專兼結合、分工明確、運轉高效的感控分級管理組織體系。教育引導全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。最終推動醫(yī)院感染質量管理體系的進一步健全與完善。

3 改進的主要做法

3.1 建立多重耐藥菌醫(yī)院感染防控多學科協(xié)作機制 多重耐藥菌感染預防與控制管理環(huán)節(jié)，落實相關知識的培訓，找出預防控制措施中的薄弱環(huán)節(jié)：手衛(wèi)生、接觸隔離、環(huán)境清潔消毒、抗菌藥物合理使用、無菌技術操作。

3.2 促進并嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生要求 手被多重耐藥菌污染時可成為傳播多重耐藥菌的媒介，實施手衛(wèi)生能有效切斷多重耐藥菌經(jīng)手傳播途徑，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率。

在各臨床科室推動手衛(wèi)生的實施，要求每個感控負責人負責手衛(wèi)生的宣傳、培訓、實施工作，感控工作小組成員定期開展對培訓效果進行考核，職能部門定期實施規(guī)范的手衛(wèi)生檢測、評估、干預和反饋，切實提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。

3.3 嚴格實施隔離措施、落實環(huán)境和設備清潔消毒措施 多重耐藥菌傳播方式為直接接觸傳播和間接接觸傳播。實施接觸隔離能有效阻斷多重耐藥菌的傳播。應按隔離技術規(guī)范要求做好接觸隔離及預防措施。醫(yī)院環(huán)境按消毒技術規(guī)范要求，加強多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境——尤其是高頻接觸物體表面的清潔、消毒[3]。

圖1 多重耐藥菌管理環(huán)節(jié)中存在問題魚骨圖

通過以上措施進行管理后，2019年每月發(fā)生的多重耐藥菌例數(shù)已呈現(xiàn)一定的下降趨勢（圖2），各類檢出的耐藥菌情況見圖4，非手術科室中多重耐藥菌感染率亦同比下降（圖3）。

圖2 2019年月度非手術科室多重耐藥菌數(shù)量

圖3 2019年月度非手術科室各類耐藥菌數(shù)量

圖4 2019年月度非手術科室多重耐藥菌感染率

通過多重耐藥菌感染預防與感控多環(huán)節(jié)的管理后，目前多重耐藥菌感染病例數(shù)正在下降，感染率從7.16%下降至5.03%，說明防控措施有效。

4 預期成效

多重耐藥菌感染的防控需要醫(yī)院感染管理、傳染病、臨床藥學、臨床微生物學及預防醫(yī)學等多學科共同合作，才可能將多重耐藥菌感染控制到最低水平。通過不斷地改進，加強預防，降低多重耐藥菌感染率，提高了手衛(wèi)生依從性，提高我院的醫(yī)院感控管理能力及質量。

通過對醫(yī)院感控有效預防后對醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的影響顯而易見，改變了患者的疾病預后，減少了醫(yī)療服務資源的占用，提高了醫(yī)療服務效率，極大程度上避免了重大醫(yī)療安全事件的發(fā)生。