保定地區(qū)純母乳喂養(yǎng)兒黃疸水平監(jiān)測(cè)及分析

崔麗茹，李文輝

1.保定市兒童醫(yī)院新生兒科，河北 保定 071000；2.保定市第二醫(yī)院產(chǎn)科，河北 保定 071000

眾所周知，母乳喂養(yǎng)和黃疸之間關(guān)系密切[1]，嬰兒出生后母乳喂養(yǎng)比配方奶喂養(yǎng)更易出現(xiàn)黃疸，持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月[2,3]。隨著人們對(duì)母乳喂養(yǎng)重要性的認(rèn)識(shí)增強(qiáng)，母乳喂養(yǎng)率逐年提高，新生兒黃疸發(fā)病率亦隨之提高。母乳喂養(yǎng)性黃疸（breast milk jaundice,BMJ）是一種常見的新生兒黃疸，指母乳喂養(yǎng)的嬰兒于生后4-7天出現(xiàn)的黃疸，患兒的非結(jié)合性膽紅素（UCB）升高，一般持續(xù)3-4周，第2個(gè)月逐漸消退，部分可延至12周。一般情況下，患兒無溶血及貧血現(xiàn)象，預(yù)后良好，很少引起新生兒膽紅素腦病。

土耳其和臺(tái)灣的研究人員發(fā)現(xiàn)大約20%-28%的純母乳喂養(yǎng)兒生后4周時(shí)血膽紅素水平（TSB）仍≥5 mg/dL。美國(guó)的研究人員發(fā)現(xiàn)20%-30%的純母乳喂養(yǎng)兒生后4周大時(shí)仍存在黃疸，而且其中30%-40%的膽紅素水平≥5 mg/dL。國(guó)外部分文獻(xiàn)使用黃疸區(qū)域分配評(píng)分記錄皮膚黃染程度。

我國(guó)2000年報(bào)道足月母乳喂養(yǎng)健康兒黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與國(guó)外其他報(bào)道相似，但平均峰值明顯高于西方國(guó)家的新生兒，874例中TSB>12.9 mg/dL占34.4%，>15 mg/dL占14.3%。本研究于2017年12月-2018年12月通過對(duì)保定市兒童醫(yī)院、保定市第二醫(yī)院、河北大學(xué)附屬醫(yī)院就診或出生的孕周在37-42周的2568例純母乳喂養(yǎng)健康新生兒，進(jìn)行生后1、2、3天及1、2、3、4、6、8周經(jīng)皮膽紅素水平（TCB）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行黃疸區(qū)域分配評(píng)分（JZS，圖1）。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集于2017年12月-2018年12月，在保定市兒童醫(yī)院、保定市第二醫(yī)院、河北大學(xué)附屬醫(yī)院就診或出生的純母乳喂養(yǎng)的嬰兒2568例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕周大于等于37周小于42周的健康嬰兒，出生體重在2500-3999 g，經(jīng)陰分娩或剖腹產(chǎn)分娩。（2）研究對(duì)象除外存在高膽紅素血癥高危因素的患兒：新生兒窒息（Apgar評(píng)分1 min<8分）、胎兒窘迫（孕婦缺氧性疾病、胎盤異常、胎兒臍帶異常、胎兒疾病、產(chǎn)程異常）、糖尿病母親所生新生兒、頭顱血腫、新生兒紅細(xì)胞增多癥、顱內(nèi)出血、新生兒溶血癥、各種感染（先天或后天）、甲狀腺功能減退、先天性代謝疾病及各種畸形等。

1.2 方法 國(guó)內(nèi)外研究顯示，TCB與TSB有很好的相關(guān)性（r>0.9）。因此本研究中黃疸的檢測(cè)采用了南京理工大學(xué)科技咨詢開發(fā)公司生產(chǎn)的JH20-1A經(jīng)皮黃疸儀，對(duì)每個(gè)患兒均于喂奶后、處于安靜狀態(tài)下，將探頭平放于受測(cè)兒額頭、面頰、前胸三個(gè)部位檢測(cè)TCB，取平均值作為此次測(cè)量數(shù)值。在測(cè)量TCB值時(shí)，對(duì)每個(gè)嬰兒使用JZS（見圖1）。當(dāng)JZS≥1，即認(rèn)為黃疸存在。

三家單位使用同一種經(jīng)皮黃疸儀，TCB的測(cè)量及JZS評(píng)分均由統(tǒng)一培訓(xùn)的固定人員完成。在研究過程中每天對(duì)儀器進(jìn)行校正，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

我們所定義的純母乳喂養(yǎng)兒是指每天予配方奶量不超過1%的嬰兒。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件及Microsoft Excel 2003軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）描述，比較前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊，兩個(gè)樣本均數(shù)比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（Independent Samples Test），若不滿足方差齊性檢驗(yàn)則采用秩和檢驗(yàn)（rank-sum test）的方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為0.05，P小于0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本特征 所有新生兒孕周在37-42周。其中女嬰1398例，平均胎齡38.05周，平均出生體重3017.50 g；男嬰1170例，平均胎齡38.25周，平均出生體重3215.34 g。

2.2 研究對(duì)象不同時(shí)間TCB水平 如表1所示，在出生后第1天，40例受測(cè)兒中1例TCB≥12.9 mg/dL（3%），26例TCB ≥5.0 mg/dL（65%）；在出生后第2天，102例受測(cè)兒中12例TCB≥12.9 mg/dL（12%），98例TCB≥5.0 mg/dL（96%）；在出生后第3天，210例受測(cè)兒中85例TCB≥12.9 mg/dL（40%），204例TCB≥5.0 mg/dL（97%）；在出生后第7天，803例受測(cè)兒中165例TCB≥12.9 mg/dL（21%），704例TCB≥5.0 mg/dL（88%）。在出生后第（14±3）天，689例受測(cè)兒中46例TCB≥12.9 mg/d（6%），558例TCB ≥5.0 mg/dL（81%）；在出生后第（21±3）天，345例受測(cè)兒中63例TCB≥12.9 mg/d（6%），231例TCB≥5.0 mg/dL（67%）；在出生后第（28±3）天，125例受測(cè)兒中8例TCB≥12.9 mg/dL（6%），82例TCB≥5.0 mg/dL（66%）；在出生后第（42±3）天，156例受測(cè)兒中4例TCB≥12.9 mg/dL（3%），87例TCB≥5.0 mg/dL（56%）；在出生后第（56±3）天，98例受測(cè)兒中1例TCB≥12.9 mg/d（1%），48例TCB≥5.0 mg/dL（49%）。本研究所得到的各個(gè)年齡階段的黃疸比例的數(shù)據(jù)，均高于國(guó)內(nèi)外同類研究中的數(shù)據(jù)，考慮與研究中以黃疸為主訴就診的患兒比例高有關(guān)。

2.3 每個(gè)年齡段的TCB百分位數(shù) 在出生后第3天，受測(cè)兒黃疸比例最高（97%），以后隨著日齡的增加比例逐漸下降；出生21天與出生28天相比，各個(gè)范圍的TCB水平比例均很接近；在出生56天時(shí)尚有49%患兒存在黃疸，但這個(gè)數(shù)據(jù)存在局限性，可能與我們監(jiān)測(cè)的嬰兒多為以黃疸為主訴到醫(yī)院就診的患兒有關(guān)。

2.4 JZS評(píng)分和TCB測(cè)量之間的相關(guān)性 TCB的平均水平和JZS之間有很強(qiáng)的相關(guān)性；在每個(gè)等級(jí)之間有一個(gè)廣泛的TCB水平范圍。

圖1 用于標(biāo)明JZS評(píng)分的小人圖像

3 討論

本次統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示純母乳喂養(yǎng)兒生后3天出現(xiàn)黃疸的比例最高，以后隨著日齡的增加比例逐漸下降，分析其為早發(fā)性母乳性黃疸。早期新生兒時(shí)期腸道的β-葡萄糖醛苷酶（β-GD）含量大、成分高，上海瑞金醫(yī)院通過對(duì)11例母乳性黃疸嬰兒和13例人工喂養(yǎng)兒的糞便及血清中β-GD檢測(cè)顯示：母乳喂養(yǎng)兒比人工喂養(yǎng)兒糞便中β-GD高，但母乳喂養(yǎng)兒和人工喂養(yǎng)兒血清中無明顯差異，說明新生兒的β-GD主要來自母乳。

根據(jù)既往的研究分析母乳性黃疸消退延遲的原因可能為：一、尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（Uridine diphosphate-Glucuronosy ltransferase,UGT）作用減弱。人類的UGT超家族根據(jù)核苷酸序列的相似性分為兩個(gè)家族：UGT1和UGT2。UGT1的基因復(fù)合物有可變外顯子1（分13個(gè)編碼為A1-A13）和4個(gè)共同外顯子編碼（第2、3、4、5）。其中UGT1A1主要分布在肝臟，是膽紅素代謝的主要酶，成為最受關(guān)注也研究最深入的蛋白。Fujiwara等研究表明，新生兒時(shí)期膽紅素的代謝速度與肝細(xì)胞UGT1A1無關(guān)，而是與腸道中的UGT1A1有關(guān)，母乳有可能通過NFKB抑制腸道中的UGT1A1基因的表達(dá)，使膽紅素代謝減慢，從而引起膽紅素水平升高。二、母乳中的一些炎癥因子，如白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）；一些生長(zhǎng)因子，如上皮生長(zhǎng)因子（EGF）、激素（如5β-孕3α，20β二醇激素）也可能起重要作用。Apaydin等測(cè)定了出生后第2和第4周母乳喂養(yǎng)性黃疸患兒及健康足月兒的母親乳汁中IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-a水平。結(jié)果顯示母乳喂養(yǎng)性黃疸患兒母乳中IL-1β水平明顯高于無黃疸者，IL-10、TNF-a也有升高趨勢(shì)。IL-1α、IL-6可抑制肝臟CY-P450，從而抑制膽紅素代謝，引起膽紅素水平升高。Kumral等研究表明，黃疸程度與母乳中EGF水平成正相關(guān)。母乳中的EGF可通過胃腸道上皮細(xì)胞吸收，通過門靜脈進(jìn)入體循環(huán)，通過體循環(huán)再分布到胃腸道，降低胃腸的蠕動(dòng)能力，增加膽紅素的腸肝循環(huán)，可導(dǎo)致膽紅素水平升高。此外，母乳中5β-孕3α，20β二醇激素可在BMJ發(fā)病中起著重要作用。BMJ不論早發(fā)性還是晚發(fā)性發(fā)病原因均不是唯一的，根據(jù)BMJ的程度輕重，進(jìn)行有效的干預(yù)。

普遍認(rèn)為，BMJ預(yù)后良好，罕見有發(fā)生膽紅素腦病的情況，但有研究表明膽紅素濃度在256.5-427.5 μmol/L的母乳性黃疸患兒，測(cè)定腦干聽覺誘發(fā)反應(yīng)時(shí)，約有1/3顯示異常反應(yīng)，通過對(duì)癥干預(yù)降低膽紅素水平后，異常很快消失，因此提示母乳性黃疸有導(dǎo)致輕微的中樞神經(jīng)損害的可能，因此對(duì)母乳性黃疸患兒中膽紅素濃度較高者需積極干預(yù)。

JZS評(píng)分和膽紅素水平之間存在著一定關(guān)系，盡管每個(gè)區(qū)域內(nèi)的數(shù)值范圍太大而不能精確確定實(shí)際的膽紅素值，但這并不能完全否定JZS評(píng)分的價(jià)值。在我們本次受測(cè)人群中，如果JZS為0，那么99.2%的嬰兒TCB水平≤12.9 mg/dL。Azzuqa和Watchko報(bào)道顯示，可以根據(jù)新生兒鞏膜黃染情況來進(jìn)行判斷。在他們的初步研究中，21名患有鞏膜黃疸的嬰兒中，每一例的TCB均大于15 mg/dL（范圍：15.3-24 mg/dL）。這是鑒別顯著高膽紅素血癥嬰兒的一個(gè)有用的標(biāo)志，也為我們之后的研究提供了新的思路。

4 結(jié)束語(yǔ)

本次統(tǒng)計(jì)分析所得到的各個(gè)年齡階段的黃疸比例的數(shù)據(jù)，均高于國(guó)內(nèi)外同類研究中的數(shù)據(jù)，考慮與研究中以黃疸為主訴就診的患兒比例高有關(guān)，遠(yuǎn)期可以通過產(chǎn)科、兒科聯(lián)合，擴(kuò)大受測(cè)范圍，對(duì)BMJ的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。本次數(shù)據(jù)中未以分娩方式作為影響因素，遠(yuǎn)期可以對(duì)純母乳喂養(yǎng)的剖腹產(chǎn)兒和經(jīng)陰分娩兒的黃疸情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 研究對(duì)象不同時(shí)間TCB膽紅素水平