盆腔內(nèi)游離脾伴蒂扭轉(zhuǎn)合并脾錯(cuò)構(gòu)瘤一例

劉金沙，邱太春，張清，姜磊，伍建林

病例資料 患者，男，15歲，因“下腹部劇烈疼痛1天”入院，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞18．4×109／L，中性粒細(xì)胞百分比：89．9%。查體：板狀腹，下腹部壓痛伴反跳痛，局部可觸及一質(zhì)韌腫物，活動(dòng)度可，邊界清楚。全腹CT平掃：左上腹脾臟未見顯示（圖1），盆腔內(nèi)見一新月形軟組織密度影，形態(tài)似脾，大小約13cm×3．7cm，其內(nèi)密度欠均勻，腫物上極見團(tuán)塊狀稍高密度影局部向外突出（圖2）。腫塊周圍血管局部旋轉(zhuǎn)纏繞，呈漩渦征改變（圖3）；周圍另見徑3．5cm副脾樣結(jié)節(jié)影。

手術(shù)所見：腫物灰白灰紅色，性質(zhì)似脾，完整切除腫物約20cm×12cm×9cm，腫物腫脹明顯，表面可見紫黑色壞死淤斑，局部見灰白腫塊向外凸起。脾門區(qū)可見數(shù)條迂曲擴(kuò)張血管影，較大管徑約0．3cm×1．2cm，呈“麻花樣”逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)（圖4）。在該腫物附近，見一鴿蛋大小似副脾樣結(jié)節(jié)，結(jié)扎、切斷脾動(dòng)靜脈時(shí)，見脾動(dòng)靜脈由網(wǎng)膜血管發(fā)出。病理診斷：游離脾伴蒂扭轉(zhuǎn)，合并脾錯(cuò)構(gòu)瘤（圖5、6）。

圖1 腹部CT平掃左上腹脾區(qū)未見脾臟顯示。 圖2 盆腔內(nèi)見一新月形軟組織腫物，密度欠均勻，局部見斑片狀稍低密度影（箭）。 圖3 脾門區(qū)血管呈“漩渦征”改變，內(nèi)見點(diǎn)狀血管鈣化影（箭）。 圖4 游離脾發(fā)生脾扭轉(zhuǎn)，脾蒂門血管明顯迂曲增粗，多圈纏繞扭轉(zhuǎn)，呈麻花樣改變（長箭），脾錯(cuò)構(gòu)瘤呈灰白色團(tuán)塊狀（短箭）。 圖5 鏡下見脾血竇間大量炎性細(xì)胞浸潤（HE，×100）。 圖6 鏡下見灰白色腫塊由不同比例成熟脂肪細(xì)胞、血管和平滑肌構(gòu)成，經(jīng)病理證實(shí)為脾錯(cuò)構(gòu)瘤（HE，×100）。

討論 副脾、游離脾合并蒂扭轉(zhuǎn)十分罕見，2018年Antonia Rizzuto［1］首次報(bào)道，而類似本病例的游離脾合并蒂扭轉(zhuǎn)、伴脾錯(cuò)構(gòu)瘤三 者共存的情況更是罕見。游離脾好發(fā)于1歲以下兒童及中年女性［2］，約65%患 者無明 顯癥狀［3］，約20%的游走脾可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，引起劇烈腹痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脾梗死，甚至休克、死亡［4］。由于病情危急，患者緊急剖腹探查前，往往以平掃CT為首選檢查手段，而對(duì)于癥狀不典型、過敏史不詳?shù)募痹\患者或不具備增強(qiáng)條件的基層醫(yī)院，仔細(xì)分析CT平掃征象，對(duì)于早期快速的診斷意義重大。

結(jié)合本病例并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，筆者總結(jié)出游離脾蒂扭轉(zhuǎn)合并脾梗死的一些平掃CT診斷經(jīng)驗(yàn)。游離脾最典型的CT征象是脾區(qū)未見脾臟顯示，而在盆腹腔其他位置顯示似脾樣軟組織腫塊影。當(dāng)游離脾合并蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)，還可出現(xiàn)以下較為特異的CT征象：①CT平掃示脾蒂血管高密度充盈缺損，提示脾蒂的急性栓塞；②“假包膜征”，脾梗死后由于脾臟側(cè)枝循環(huán)的建立，引起脾包膜的密度高于脾實(shí)質(zhì)；③“漩渦征”，脾蒂血管呈“麻花樣”扭轉(zhuǎn)；④脾失去正常的形態(tài)，由于充血而形成巨脾；⑤脾實(shí)質(zhì)密度欠均勻，脾梗死區(qū)域較周圍脾組織密度減低；⑥其他鄰近臟器的扭轉(zhuǎn)，如胰尾、部分胃體等；⑦其他征象，如大量腹水，竇前性門脈高壓引起的胃、脾靜脈迂曲擴(kuò)張，周圍腸系膜水腫等。

此外，本病例還罕見的合并了脾錯(cuò)構(gòu)瘤，脾錯(cuò)構(gòu)瘤典型的平掃CT征象為脾內(nèi)或邊緣處等或稍低密度結(jié)節(jié)影，常伴鈣化及脂肪成分；本病例中脾臟邊緣不規(guī)整，上極局部外凸的稍低密度影基本符合脾錯(cuò)構(gòu)瘤的特點(diǎn)。通過此病例分享一些診斷經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)游離脾患者出現(xiàn)巨脾，脾密度不均勻，形態(tài)不規(guī)整等影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)，要考慮到合并脾梗死及脾內(nèi)占位的可能性。