蝶竇磷鹽酸尿性間葉性腫瘤一例

劉麗思

病例資料 患者，男，35歲，雙下肢無(wú)力1年余，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下肢疼痛、無(wú)力，行走受限，上樓困難，雙上肢肌力遠(yuǎn)近端5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力可，深、淺感覺未見明顯異常，雙側(cè)腱反射稍低，病理征及克氏征陰性，無(wú)明顯肌肉萎縮，肌電圖 未見明顯異常，給予改善肌肉代謝等對(duì)癥治療，患者自覺癥狀無(wú)明顯緩解，一直感覺雙下肢無(wú)力。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶、肌紅蛋白正常。甲狀旁腺素70．25pg／mL升高，25羥維生素D（含D2和D3）18ng／mL減低，血磷0．28mmol／L減低，堿性磷酸酶171U／L升高。MRI平掃和灌注加權(quán)成像（PWI）所見：蝶竇腔內(nèi)見一團(tuán)片狀軟組織信號(hào)腫塊，平掃呈稍長(zhǎng)T1WI稍長(zhǎng)T2WI信號(hào)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，大小約32mm×26mm×25mm（左右徑×前后徑×上下徑），其內(nèi)可見類圓形流空信號(hào)影，注射Gd－DTPA對(duì)比劑后連續(xù)掃描多次，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期（40s）即可見腫塊開始強(qiáng)化，注射對(duì)比劑后約60s可見腫塊較明顯強(qiáng)化，延遲期（180s）仍呈持續(xù)較明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度未見明顯減弱，強(qiáng)化信號(hào)均勻，其內(nèi)流空信號(hào)顯示清楚，腫塊侵犯右側(cè)海綿竇區(qū)（圖1）。患者經(jīng)蝶骨行病變切除術(shù)，手術(shù)中見腫瘤直徑約3cm，呈灰白色，質(zhì)軟，血供豐富，右側(cè)頸動(dòng)脈管及鞍底骨質(zhì)破壞。病理結(jié)果示（蝶竇）磷酸鹽尿性間葉性腫瘤（圖2）。

討論 磷酸鹽尿性間葉性腫瘤（phosphaturic mesenchymal tumor，PMT）是一種罕見的腫瘤類型，是引起腫瘤性骨軟化癥（tumor induced osteomalacia，TIO）的主要病因之一，其特征是腫瘤分泌成纖維生長(zhǎng)因子－23（fibroblast growth factor－23，F(xiàn)GF－23）及腎臟磷酸鹽消耗增加引起的獲得性低血磷性骨軟化癥［1］。絕大多數(shù)TIO都與軟組織或骨源性間充質(zhì)瘤有關(guān)。世界衛(wèi)生組織在2013年的軟組織和骨腫瘤分類中將PMT定義為“通過(guò)產(chǎn)生FGF－23而發(fā)生TIO的形態(tài)學(xué)上獨(dú)特的腫瘤”［1－2］。

大多數(shù)與PMT相關(guān)的TIO都是通過(guò)過(guò)量分泌FGF－23介導(dǎo)的，F(xiàn)GF－23是一種由骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌的磷酸鹽激素，作用于近端腎小管上皮細(xì)胞，負(fù)責(zé)腎臟磷酸鹽再吸收，其主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是位于近端小管的II型磷酸鈉協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（NPT2a）。當(dāng)FGF－23過(guò)量時(shí)，NPT2a發(fā)生下調(diào)，從而減少近端腎小管對(duì)腎磷酸鹽的再吸收，導(dǎo)致低磷酸鹽血癥和高磷酸鹽尿癥。同時(shí)FGF－23也會(huì)引起1α－羥化酶下調(diào)和24－羥化酶上調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致1，25－二羥基維生素D3減少［1］，這與本病例中實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相吻合。

典型的PMT顯微特征是肥大的卵形血管增生，呈紡錘狀或星狀細(xì)胞，紡錘狀細(xì)胞常嵌在“邋遢”、鈣化、黏液樣軟骨基質(zhì)內(nèi)，還可發(fā)現(xiàn)破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞、成熟脂肪細(xì)胞、軟骨樣或類骨樣基質(zhì)、發(fā)育不良的軟骨或骨骼、出血區(qū)域和微囊［3］。軟組織PMT易浸潤(rùn)周圍組織，可能是其局部復(fù)發(fā)率高的原因。鼻竇部位的PMT表現(xiàn)出與鼻竇型血管周細(xì)胞瘤相似的形態(tài)學(xué)特征［4－5］，大多數(shù)細(xì)胞有絲分裂指數(shù)低，但也可能發(fā)生組織學(xué)惡變，發(fā)生率約為4%～10%。本病例中病理切片發(fā)現(xiàn)細(xì)胞無(wú)明顯異型，說(shuō)明無(wú)惡變傾向。

PMT主要發(fā)生于四肢及附肢骨骼，其中只有不到5%累及頭頸部，而發(fā)生于頭頸部區(qū)域的PMT一大半都位于鼻竇腔?；颊叨嘁訲IO為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為進(jìn)行性全身骨骼疼痛、肌肉無(wú)力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨折及假性骨折，少數(shù)僅在無(wú)意中或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。PMT病灶通常較小，生長(zhǎng)緩慢，早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，累及鼻竇的PMT診斷常常延遲，因?yàn)檫@種腫瘤通常在出現(xiàn)時(shí)癥狀不典型。有文獻(xiàn)報(bào)告顯示，在診斷為PMT之前，平均延遲約5年［4］。PMT其生化特點(diǎn)為血磷降低，24h尿磷排出增多，堿性磷酸酶增高，血鈣一般正常或降低，少數(shù)可伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)［5］。腫瘤切除后，血磷短期內(nèi)恢復(fù)正常，疼痛明顯改善。

PMT十分罕見，到目前為止文獻(xiàn)報(bào)道300多例，其中發(fā)生于鼻竇的只有幾十例。影像學(xué)檢查方法對(duì)于PMT的發(fā)現(xiàn)及診斷具有一定價(jià)值。早期部分發(fā)生于軟組織中的PMT，X線平片骨質(zhì)軟化表現(xiàn)不典型，很難及時(shí)診斷，需要依靠CT、MRI及核醫(yī)學(xué)功能成像聯(lián)合輔助診斷。

圖1 蝶竇磷酸鹽尿性間葉性腫瘤MRI平掃及PWI圖像。a）冠狀面T1WI平掃示蝶竇區(qū)等信號(hào)軟組織腫塊，侵犯右側(cè)海綿竇，邊緣清楚，形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)可見流空信號(hào)影（箭）；b）冠狀面T2WI平掃示軟組織腫塊呈稍高信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)欠均勻，可見流空信號(hào)影（箭）；c）冠狀面PWI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期（40s）即可見腫塊開始強(qiáng)化；d）注射對(duì)比劑后約60s可見腫塊較明顯強(qiáng)化；e）延遲期（180s）脂肪抑制T1WI增強(qiáng)圖示腫塊仍呈持續(xù)較明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化信號(hào)均勻，血供豐富，其內(nèi)仍可見流空信號(hào)影。圖2 鏡下病理示富含壁厚薄不一的血管，其中可見較多厚壁畸形血管，血管周圍見多量短梭形或橢圓形細(xì)胞，細(xì)胞無(wú)明顯異型（HE，×100）。

CT平掃中，PMT表現(xiàn)為圓形或卵圓形軟組織腫塊，邊界清楚，一般呈等或低密度影，增強(qiáng)掃描病灶多為明顯強(qiáng)化，部分強(qiáng)化不均勻或邊緣強(qiáng)化，當(dāng)病灶較小時(shí)呈均勻強(qiáng)化。發(fā)生在骨內(nèi)的PMT，病變呈溶骨性骨質(zhì)破壞，少數(shù)成骨改變，鈣化基質(zhì)呈點(diǎn)狀、磨玻璃樣及絮狀改變，邊界清楚，可有硬化邊。

PMT在MRI中通常表現(xiàn)為T1WI等信號(hào)，T2WI混雜或高信號(hào)，部分腫瘤可見出血、液液平及脂肪信號(hào)，增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。不同的腫瘤大小導(dǎo)致不同的MRI成像特點(diǎn)，體積小的PMT在T1WI和T2WI上信號(hào)強(qiáng)度均勻，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻；與此相反，體積大的腫瘤T1WI和T2WI信號(hào)強(qiáng)度不均勻，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化信號(hào)不均勻，非均勻低信號(hào)區(qū)與大腫瘤內(nèi)的血管流空一致。骨內(nèi)及骨皮質(zhì)旁病變T2WI脂肪抑制像上為高信號(hào)、低信號(hào)或混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化［6－8］。

放射性核素掃描在軟組織隱匿性PMT的檢測(cè)中往往特別有價(jià)值，作為代謝活性腫瘤，可通過(guò)99mTc－MIBI SPECT、18F－FDG PET／CT發(fā) 現(xiàn) 隱 匿 性PMT腫瘤分布［9］。往往在病變后期，TIO可呈典型骨軟化癥表現(xiàn)，X線可以發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常，表現(xiàn)為骨質(zhì)密度降低，骨小梁模糊，骨骼變形，機(jī)能不全骨折（假骨折）［8］。

發(fā)生于蝶竇的PMT非常罕見，需要與蝶竇其他占位性病變相鑒別，如腦膜瘤、血管瘤、內(nèi)翻乳頭狀瘤、腺樣囊腺癌及淋巴瘤等。腦膜瘤通常表現(xiàn)為混雜稍高密度腫塊，可伴有鈣化，實(shí)性瘤體MRI典型表現(xiàn)為等T1WI等T2WI信號(hào)，增強(qiáng)掃描多為中度強(qiáng)化。血管瘤CT表現(xiàn)為稍高密度軟組織腫塊，鄰近骨質(zhì)受壓吸收，MRI信號(hào)不均勻，可見流空信號(hào)或出血信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，有時(shí)候與PMT在影像學(xué)上鑒別困難。內(nèi)翻乳頭狀瘤容易向鼻腔生長(zhǎng)，其內(nèi)信號(hào)不均勻，可見鈣化或殘留骨，在T2WI或增強(qiáng)T1WI上，典型者外觀多呈“卷曲腦回狀”改變。腺樣囊腺癌是發(fā)生于鼻竇的惡性腫瘤，MRI表現(xiàn)為信號(hào)不均勻、形態(tài)不規(guī)則腫塊，腫瘤易沿翼腭窩及卵圓孔浸潤(rùn)生長(zhǎng)，中顱窩底常見骨質(zhì)破壞。淋巴瘤多發(fā)生于鼻腔前部，表現(xiàn)為鼻腔中線區(qū)及鄰近鼻竇明顯骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊，MRI表現(xiàn)為等T1WI等T2WI信號(hào)影，信號(hào)均勻，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化［10］。

發(fā)生于蝶竇的占位性病變僅依靠影像學(xué)定性診斷非常困難，但是CT和MRI均可發(fā)現(xiàn)并清晰顯示病變，典型PMT具有一定的影像特點(diǎn)，如鈣化基質(zhì)、T2WI低信號(hào)，腫瘤病變與骨軟化、假骨折等表現(xiàn)相結(jié)合，有助于TIO診斷［6］。對(duì)于已經(jīng)排除其他病因并且無(wú)家族史的成年低磷骨軟化患者，CT和MRI的異常影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可以做出提示性診斷，也可以用于TIO確診者的術(shù)前評(píng)估和治療隨訪。

大多數(shù)PMT患者預(yù)后良好，早期完整的外科切除仍然是PMT的最終治療方法，90%的PMT患者可通過(guò)切除治愈。局部治療不足以控制骨腫瘤的發(fā)生，應(yīng)計(jì)劃根治［1］?？傊?，一旦患者被診斷為PMT，應(yīng)進(jìn)行全身掃描以尋找潛在的致瘤原因，特別是當(dāng)發(fā)生在一個(gè)不常見的位置時(shí)。用功能成像對(duì)腫瘤進(jìn)行識(shí)別后，應(yīng)利用解剖成像分析，如CT或MRI，研究腫瘤的影像學(xué)特征，確定腫瘤確切的位置，及早手術(shù)根治。