圖形視網(wǎng)膜電圖在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量中的應(yīng)用及影響因素分析

熊云帆 李琴

[摘要] 目的 分析圖形視網(wǎng)膜電圖（PERG）在原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度測(cè)量中的應(yīng)用及影響因素，為臨床提供相應(yīng)的理論指導(dǎo)。 方法 選取2018年7月～2019年6月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科收治的早期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者60例（120眼）作為觀察組，另選取同期收治的60例正常人群作為對(duì)照組。采用PERG分別對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度進(jìn)行檢測(cè)，比較兩組PERG的檢測(cè)情況，進(jìn)行單因素和多因素分析PERG檢測(cè)的影響因素。 結(jié)果 觀察組N95振幅和N95時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組年齡、病程、屈光度、眼壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組性別、眼科合并癥、既往手術(shù)史資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。性別、年齡、病程、屈光度等視為自變量，檢測(cè)的準(zhǔn)確性視為因變量，行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示，年齡和屈光度為影響因素（均P < 0.05）。 結(jié)論 PERG測(cè)定開(kāi)角型青光眼具有較高的敏感性，但容易受到年齡、屈光度等因素的影響，多種方式聯(lián)合檢測(cè)，可有效提升開(kāi)角型青光眼的早期診斷率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 圖形視網(wǎng)膜電圖;視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度;影響因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R77? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）02（c）-0111-04

[Abstract] Objective To analyze the application and influencing factors of pattern electroretinogram （PERG） in measuring the thickness of retinal nerve fiber layer in patients with primary open-angle glaucoma， and to provide corresponding theoretical guidance for clinical practice. Methods A total of 60 patients （120 eyes） with early primary open-angle glaucoma admitted to Department of Ophthalmology， First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from July 2018 to June 2019 were selected as the observation group， and 60 normal people admitted during the same period were selected as the control group. The thickness of retinal nerve fibers was detected by PERG， respectively. The detection conditions of PERG in the two groups were compared， and the influencing factors of PERG detection were analyzed by single and multiple factors. Results The amplitude and time of N95 in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Age， course of disease， diopter， intraocular pressure of the two groups were compared， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. There was no significant difference in gender， ophthalmic complications and previous surgical history （P > 0.05）. Gender， age， course of disease and diopter were regarded as independent variables， while the accuracy of test was regarded as dependent variables. Logistic multivariate regression analysis showed that age and diopter were influencing factors （all P < 0.05）. Conclusion The determination of open-angle glaucoma by PERG is highly sensitive， but it is easily affected by age， diopter and other factors. Multiple methods of combined detection can effectively improve the early diagnosis rate of open-angle glaucoma， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Pattern electroretinogram; Thickness of retinal nerve fibers; Influencing factor

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼是我國(guó)主要的青光眼類(lèi)型，具有發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢的特點(diǎn)，早期診斷對(duì)其治療有著十分重要的意義[1]。以往，臨床對(duì)于青光眼的診斷主要是將視野作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，再加上神經(jīng)結(jié)構(gòu)的檢測(cè)。但是對(duì)于青光眼的早期診斷，往往是通過(guò)專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)綜合判斷，這就存在一定的主觀因素影響判斷的準(zhǔn)確性。如何選擇恰當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)早期青光眼進(jìn)行診治一直困擾著醫(yī)學(xué)眼科界[2]。研究發(fā)現(xiàn)，青光眼損害部位中，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突出是主要部位，早期診斷檢查應(yīng)視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損害為重點(diǎn)檢查內(nèi)容，以此提高早期診斷的效果和質(zhì)量[3]。圖形視網(wǎng)膜電圖（PERG）的應(yīng)用，對(duì)于青光眼早期視功能的異常變化有著較高的診斷價(jià)值，光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）可對(duì)環(huán)繞視乳頭的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度進(jìn)行客觀而精確的測(cè)量，是早期青光眼診斷檢查的主要方法之一[4]。本研究納入昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）眼科收治的早期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者作為研究對(duì)象，觀察PERG在早期檢查中價(jià)值，分析相關(guān)影響因素，取得了理想的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月～2019年6月于我院眼科接受治療的60例（120眼）早期原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者為研究對(duì)象，將其作為觀察組，均經(jīng)后期手術(shù)病理確診。其中男32例（64眼），占比53.33%;女28例（56眼），占比46.67%;年齡38～79歲，平均（54.32±3.67）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組制定的《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn);②裸眼或經(jīng)矯正后視力≥0.5;③簽署知情同意書(shū);④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類(lèi)型青光眼者;②合并先天性視力障礙者;③近1個(gè)月內(nèi)眼部手術(shù)史;④合并眼底疾病病史;⑤伴有精神和認(rèn)知障礙，無(wú)法正常交流和溝通者;⑥既往眼底疾病史。

另納入同期在我院接受檢查的正常受檢者60名，將其作為對(duì)照組。所有受檢者中，男31名，占比51.67%;女29名，占比48.33%;年齡35～74歲，平均（53.61±3.58）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 OCT檢查? 采用COT 2000型測(cè)量，由Humphrey公司生產(chǎn)制造。掃描波為近紅外光，波長(zhǎng)為860 nm。在對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度進(jìn)行測(cè)量時(shí)，測(cè)量部位為以視盤(pán)為中心，半徑1.73 mm的環(huán)形視網(wǎng)膜橫斷面。由計(jì)算機(jī)測(cè)量環(huán)掃圖象中上、下、鼻側(cè)和顳側(cè)象限以及平均視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度。

1.2.2 PERG檢查? 采用UTAS E-2000型視覺(jué)電生理測(cè)試和分析系統(tǒng)檢查，由美國(guó)LCK公司提供，該系統(tǒng)屬于黑白棋盤(pán)方格的TV系統(tǒng)，其觀察的對(duì)象主要為1°40′和25′兩種空間頻率的P50′波的振幅、潛伏期、視覺(jué)刺激器。對(duì)比度、平均亮度和時(shí)間頻率分別設(shè)置為80%、50 cd/m2、3.7 Hz，刺激范圍和疊加次數(shù)分別為16°×16°、80次。金箔鉤狀電極為作用電極，將其放置在被檢查眼的下瞼中央，部分與角膜緣接觸。Ag-AgCI皮膚電極為參考電極和地電極，其中參考電極至于Fz位，地電極至于耳垂部位。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于檢查過(guò)程中出現(xiàn)的異常眼，參照中心臨床檢查室以及OCT室的正常值標(biāo)準(zhǔn)：若檢查期間，1個(gè)指標(biāo)超過(guò)正常值范圍，即可認(rèn)定為檢查異常[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic多因素回歸分析PERG檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度的影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組N95振幅和N95時(shí)間情況的比較

觀察組N95振幅和N95時(shí)間均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組一般情況和資料的單因素比較

兩組年齡、病程、屈光度、眼壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）;兩組性別、眼科合并癥、既往手術(shù)史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 logistic多因素回歸分析PERG檢測(cè)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維厚度的影響因素

性別、年齡、病程、屈光度等視為自變量，檢測(cè)的準(zhǔn)確性視為因變量，logistic多因素回歸分析顯示，年齡和屈光度為影響因素（均P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的誘發(fā)因素比較多，其中眼壓升高是主要原因之一，由此引發(fā)的視網(wǎng)膜神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能下降、衰退和凋亡，也是造成視功能下降甚至失明的重要因素[7]。青光眼好發(fā)于中老年群體中，而受到近年來(lái)人口老齡化趨勢(shì)加劇的影響，其發(fā)病率明顯上升，從整體青光眼的發(fā)病年齡分布來(lái)看，又呈現(xiàn)出一定的年輕化趨勢(shì)[8]。從當(dāng)前臨床對(duì)青光眼的研究來(lái)看，其引發(fā)的致盲是不可逆轉(zhuǎn)的，會(huì)對(duì)患者的日常生活和工作產(chǎn)生極其負(fù)面的影響，降低患者的生存質(zhì)量[9]。

動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突形態(tài)的變化在細(xì)胞變性時(shí)是逐漸進(jìn)行的，整個(gè)過(guò)程需要一定的時(shí)間，而這就給青光眼的早期診斷贏得了時(shí)間[10]。針對(duì)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的檢查，視野檢查是一種常見(jiàn)的手段，也是以往普遍使用的方法之一[11]。視野檢查憑借眼科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合豐富的臨床理論，是一種主觀的心理物理檢查方法，盡管大量的實(shí)踐證實(shí)準(zhǔn)確性有較高的保證，但是容易受到主、客觀因素的影響，有一定的誤差，并且小范圍的早期視神經(jīng)纖維病變難以反映出相應(yīng)的視野異常，只有當(dāng)較多的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡才會(huì)出現(xiàn)視野缺損，而這也在很大程度上容易影響視野檢查的效果[12-13]。OCT出現(xiàn)于上個(gè)世紀(jì)90年代，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，已普遍應(yīng)用于臨床眼科青光眼的早期檢查中，是一種相對(duì)新型的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度檢測(cè)技術(shù)，通過(guò)視網(wǎng)膜斷層成像技術(shù)，對(duì)環(huán)繞視乳頭的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度進(jìn)行定量測(cè)量，具有較高的分辨率，一度被認(rèn)為是青光眼等視神經(jīng)病變?cè)缙谠\斷的關(guān)鍵手段[14]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，PERG起源于視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞，能夠客觀地評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)處于亞臨床狀態(tài)的青光眼，有利于早期青光眼的檢查[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，同正常人體的PERG振幅比較，青光眼患者的PERG振幅會(huì)顯著下降[16-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組PERG振幅和PERG時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），這提示PERG在青光眼的早期診斷中有著重要的價(jià)值。PERG對(duì)于早期視功能異?？梢约皶r(shí)發(fā)現(xiàn)，考慮到視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸突出需要一定的時(shí)間，這就要求早期及時(shí)加強(qiáng)診斷檢查[19-21]。本研究結(jié)果顯示，PERG振幅和PERG視網(wǎng)膜纖維神經(jīng)層厚度異常率高于OCT，也高于視野檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示PERG在早期青光眼的診斷檢查中，對(duì)于視功能異常和視網(wǎng)膜纖維神經(jīng)層厚度的異常，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出，提示了其對(duì)早期青光眼的診斷具有重要意義。針對(duì)PERG診斷和監(jiān)測(cè)視網(wǎng)膜纖維神經(jīng)層厚度發(fā)現(xiàn)，受到年齡和屈光度的影響，檢測(cè)結(jié)果也會(huì)受到影響，而上述兩種因素也是主要的影響因素。主要是因?yàn)槟挲g的不同，特別是隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，視網(wǎng)膜纖維層的厚度會(huì)不斷變化;屈光度反映了近視度數(shù)，近視度數(shù)的不斷增加，視網(wǎng)膜纖維神經(jīng)層的厚度也會(huì)不斷變化[22]。

綜上所述，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的早期診斷中，通過(guò)PERG對(duì)視網(wǎng)膜纖維神經(jīng)層厚度進(jìn)行檢測(cè)，具有較高的敏感性，有利于早期青光眼的診斷檢查，但操作過(guò)程中需要注意年齡和屈光度產(chǎn)生的負(fù)面影響，采用聯(lián)合診斷檢查的方式，以此降低主客觀因素帶來(lái)的影響，從而提升早期青光眼診斷檢查的準(zhǔn)確性。

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（收稿日期：2019-09-19? 本文編輯：顧家毓）