父母陪伴式麻醉誘導對學齡前手術患兒術前焦慮及麻醉誘導配合度的影響

曠婉，楊延丹，郭月，趙體玉

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 手術室，湖北 武漢 430000）

手術前焦慮是一種發(fā)生于手術前的緊張不安、不愉快的心理狀態(tài)，可有睡眠障礙、心悸、胸悶、腹痛等軀體反應[1]。學齡前期兒童（3～6歲）已開始產(chǎn)生自我意識，嘗試探索世界，對父母有重要的依戀，但由于認知能力和社交能力發(fā)展的不成熟，在面對手術治療、手術室陌生環(huán)境、與父母分離等應激源時，較其他年齡段人群更容易產(chǎn)生焦慮[2]。研究顯示學齡前期兒童術前焦慮發(fā)生率高達60%，常常表現(xiàn)為術前恐懼、躁動不安、深呼吸、全身發(fā)抖、哭鬧等，尤其是麻醉誘導時高達25%的患兒需要被強制麻醉，進而影響麻醉及手術的順利進行，甚至會造成兒童術后不同程度的心理和行為異常[3-4]。父母陪伴式麻醉誘導 （parent presence at the induction of anesthesia,PPIA）是指在麻醉誘導階段通過父母的陪伴和安撫減輕患兒的焦慮，增加小兒誘導順行性[5]，是由學者Gauderer于1989年提出的，后逐漸被國外醫(yī)療機構(gòu)廣泛應用，被認為是運用非藥物干預措施降低手術患兒術前焦慮最為廣泛的方法。近年來我國部分學者開始嘗試對父母陪伴式麻醉誘導進行研究，但仍處于探索階段，暫無對學齡前兒童干預效果的研究。本研究旨在通過將父母陪伴式麻醉誘導應用于學齡前手術患兒，探討其對學齡前手術患兒術前焦慮、麻醉誘導配合度的影響。

1 研究對象

納入標準：（1）3～6 歲的兒童住院患者；（2）首次、擇期手術；（3）精神、心理、智力發(fā)育正常；（4）患小兒外科常見疾病且病情穩(wěn)定；（5）全身麻醉手術，ASAⅠ-Ⅱ級；（6）患兒及其家長同意參與研究者。排除標準：（1）兒童合并心臟病、骨折及病情嚴重限制活動者；（2）患兒家長有精神病史或心肺等重要器官有嚴重功能障礙者。

選取武漢市某三級甲等醫(yī)院2018年5—7月符合納入標準的學齡前手術患兒作為歷史對照組，采用常規(guī)護理流程即患兒由醫(yī)護人員帶入麻醉誘導間接收麻醉誘導。選取2018年10—12月符合納入標準的學齡前手術患兒作為陪伴組，采用父母陪伴式麻醉誘導即父母一方接受術前陪伴教育后，陪伴患兒進入麻醉誘導間接受麻醉誘導。根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)和科研項目篩選關鍵量表得分完整的受試者，然后根據(jù)電話回訪獲取未記錄的協(xié)變量信息，根據(jù)手術復雜度、患兒年齡、陪伴者年齡進行配對，最終納入對照組51例，陪伴組50例進行分析。

2 研究方法

2.1 研究設計 采用歷史對照設計。

2.2 干預方法

2.2.1 對照組 術前1 d，研究小組成員陪同巡回護士常規(guī)術前訪視，搜集患兒及陪伴者的基本資料，評估陪伴者焦慮情況。通過宣傳畫冊向患兒父母展示手術室的環(huán)境布局、設施、手術操作流程及醫(yī)護工作場景。手術當天，陪伴者陪同患兒進入術前等待間，等待約15 min后，由巡回護士和麻醉醫(yī)生將患兒帶至麻醉誘導間或手術間進行麻醉，陪伴者不進入麻醉誘導間陪伴。

2.2.2 陪伴組 術前陪伴宣教。術前1 d，研究小組成員陪同巡回護士進行常規(guī)術前訪視，搜集患兒及陪伴者信息，并在取得陪伴者同意后進行術前陪伴宣教，內(nèi)容包括陪伴的過程及注意事項。（1）孩子進入麻醉誘導室后，陪伴者要安撫其情緒，可陪其玩玩具或看動畫片。期間，若患兒出現(xiàn)心率加快或者哭鬧為正?，F(xiàn)象，陪伴者給予安撫即可；（2）待患兒情緒進入穩(wěn)定狀態(tài)后，陪伴者要協(xié)助麻醉醫(yī)生完成心電監(jiān)護的連接，面罩給氧。期間，陪伴者一方面需要與患兒進行互動及安撫，如與患兒共同觀看動畫片或玩玩具；另一方面要參與決策，與麻醉醫(yī)生、手術室護士進行溝通，在患兒較好的狀態(tài)時提示麻醉醫(yī)生可以開始麻醉誘導，從而抓住最好時機完成麻醉；（3）患兒在接受麻醉誘導過程中，麻醉醫(yī)生使用面罩給患兒吸入氧氣時，患兒會有與平時不一樣的表現(xiàn)（例如翻白眼、流口水等）。這些現(xiàn)象是正常的，不用過于擔心；（4）患兒將進入看似睡眠的狀態(tài)，此時陪伴者需要聽從工作人員的安排由研究人員帶領離開麻醉誘導間；（5）整個陪伴過程中，陪伴者注意調(diào)節(jié)自己的情緒，因為父母自己過于緊張，則可能加重患兒的焦慮程度。陪伴者表示接受后，方可進入下一環(huán)節(jié)。

父母陪伴式麻醉誘導。術前當天，陪伴者陪同患兒進入術前等待間，等待約15 min后，在巡回護士和麻醉醫(yī)生的引導下，由陪伴者牽著或抱著患兒進入到麻醉誘導間陪伴手術患兒。經(jīng)過3～5 min的安撫、玩玩具或看動畫片，當患兒情緒穩(wěn)定時，陪伴者協(xié)助麻醉醫(yī)生連接心電監(jiān)護，逐漸將麻醉面罩置于患兒面部讓其慢慢適應，同時麻醉醫(yī)生靜脈給藥完成麻醉誘導?；純郝樽碚T導完成后，陪伴者由研究人員帶領離開麻醉誘導間。

2.3 評分工具

2.3.1 狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表 （Spielberger State-Trait Anxiety Inventory，STAI） 由狀態(tài)焦慮量表（State Anxiety Inventory，S-AI） 和特質(zhì)焦慮量表 （Trait Anxiety Inventory，T-AI）2 部分組成，可分開使用，每個部分有20個描述性題目，均采用1～4的4點評分法。S-AI是描述一種不愉快的情緒體驗，主要用于反映即刻或最近某一特定時間的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗或感受，1分為完全沒有，2分為有些，3分為中等程度，4分為非常明顯，其得分范圍為20～80分，分數(shù)越高焦慮水平越高，該量表國內(nèi)尚無常模[6-7]。本研究中由研究小組成員陪同巡回護士在患兒術前訪視時（T0）對陪伴者進行評測。

2.3.2 改良耶魯圍手術期焦慮量表 （Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，m-YPAS） 適用于 2～12歲的兒童圍手術期焦慮測評，共5個維度，分別是活動、語言、情緒表達、覺醒狀態(tài)和對父母的依賴，從兒童行為表現(xiàn)的22個項目進行觀察測評，根據(jù)兒童的具體表現(xiàn)，在各個維度1～4級或 1～6級選擇與兒童表現(xiàn)相對應的項目。例如：每個維度都選項目1，總得分為（1/4+1/4+1/4+1/4+1/6）×100/5=23。 經(jīng)換算后得分范圍為23～100分，分值越高，焦慮越明顯。該量表在不同評估者之間或同一評估者重復測評，可信度良好（κ＝0.63～0.90），效標效度為 r＝0.79，被國內(nèi)外學者廣泛使用[8]。該量表國內(nèi)尚無常模，未確定界限值[9]。本研究中由研究人員在術前訪視時（T0）、手術當日在術前等待間10 min時（T1）以及麻醉誘導時（T2）時對患兒進行評測。

2.3.3 麻醉誘導期合作量表 （Induction Compliance Checklist，ICC） 通過觀察兒童麻醉誘導時的行為表現(xiàn)測評兒童麻醉配合度，共有11個項目?；純汉献髁己脼?分，在誘導期出現(xiàn)任何一項負面行為均為1分，累計得出總分，得分結(jié)果為0～10分。分值越高，患兒麻醉誘導配合度越低[10]。由研究人員在麻醉誘導時（T2）時進行評測。

2.4 統(tǒng)計學方法 對于連續(xù)變量，根據(jù)正態(tài)分布檢驗結(jié)果，采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)（取值范圍）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗。對于分類變量采用頻數(shù)（百分比）進行統(tǒng)計描述，組間比較采用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗?；純旱膰g期焦慮在T0進行基線比較，在T1和T2分別計算各組前后的改變量。本研究采用歷史對照設計，為控制基線焦慮水平以及患兒和父母的基線特征對結(jié)果的影響，采用協(xié)方差分析估計組間的改變量的差異及其統(tǒng)計學意義。原始組間的差異未調(diào)整混雜因素，調(diào)整后組間的差異調(diào)整患兒焦慮基線得分、年齡、性別、臺次、是否獨生子女、是否上幼兒園，陪伴角色以及父母年齡、文化水平、收入水平、居住地、術前焦慮水平。麻醉誘導期合作得分的組間差異分析采用協(xié)方差分析法，模型中調(diào)整圍手術期焦慮基線得分、患兒年齡、性別、臺次、是否獨生子女、是否上幼兒園，陪伴角色以及父母年齡、文化水平、收入水平、居住地、術前焦慮水平。采用SPSS 22.0完成數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 2組基線資料比較 2組患兒均在4歲左右，其中男性約占55%，絕大多數(shù)為獨生子女并正在上幼兒園?；純核降幕€特征除了手術臺次差異有統(tǒng)計學意義外，其他差異均無統(tǒng)計學意義。納入研究的陪伴者中母親居多（67%），術前狀態(tài)特質(zhì)焦慮水平均在35分左右，陪伴者特征在2組間差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組學齡前手術患兒及陪伴者基線資料比較

3.2 2組手術患兒術前焦慮比較 陪伴組和對照組的焦慮基線水平得分為（27.03±8.32）分、（25.26±3.84）分，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.18）。在手術當日在術前等待間10 min，2組焦慮水平均上升，但組間差異在調(diào)整前和調(diào)整后均無統(tǒng)計學意義。在麻醉誘導時測量的焦慮水平進一步提升，陪伴組上升11.70（95%CI：6.26～17.14），對照組上升 24.67（95%CI：19.29～30.06），2組間在調(diào)整前和調(diào)整后差異均有統(tǒng)計學意義，說明父母陪伴式麻醉誘導能有效減少學齡前患兒麻醉誘導時的焦慮水平，見表2。

表2 2組學齡前手術患兒焦慮水平比較(±S,分)

表2 2組學齡前手術患兒焦慮水平比較(±S,分)

注：*指調(diào)整基線水平、患兒年齡、性別、臺次、是否獨生子女、是否上幼兒園，陪伴角色以及父母年齡、文化水平、收入水平、居住地、術前狀態(tài)焦慮水平。

原始組間 調(diào)整后組間*差值（95%CI） F P 差值（95%CI） F P術前訪視患兒時（T0） 27.03±8.32 25.26±3.84 - 1.38 0.18 - - -患兒術前等待間等待 10 min時（T1） 30.30±13.13 29.60±9.81 -1.08（-4.24，2.08） 0.31 0.50 -1.52（-5.05，2.00） 0.50 0.40患兒麻醉誘導時（T2） 38.73±17.72 49.93±23.72 -12.97（-20.62，-5.32） 2.68 ＜0.01 -11.03（-20.00，-2.06） 2.58 0.02時間 陪伴組（n＝50） 對照組（n＝51）

3.3 2組麻醉誘導配合度評分比較 陪伴組的麻醉誘導期合作得分為1.04，對照組得分為2.09，原始組間差異為1.04，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？刂苹祀s因素后為0.96，差異仍顯示有統(tǒng)計學意義（P＝0.03），說明父母陪伴能改善患兒麻醉誘導配合度，見表3。

表3 2組患兒麻醉誘導配合度比較

4 討論

4.1 父母陪伴式麻醉誘導可降低學齡前手術患兒術前焦慮 本研究顯示，2組患兒焦慮得分在T1和T2時刻均上升，越臨近手術及麻醉焦慮得分上升越多，這與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[11-14]。嚴重焦慮的患兒，會哭鬧、表現(xiàn)出恐懼的表情、拉著爸爸媽媽、拒絕進手術室或試圖逃避，部分患兒雖愿意躺在手術床上卻身體癱軟或僵硬，面容警覺痛苦[15]?；純嚎摁[又會引起呼吸道黏膜充血、分泌物增加，吸入的分泌物和空氣進入胃內(nèi)，導致胃擴張，增加麻醉及術中嘔吐、窒息的危險[14]。因此，采取有效措施降低患兒術前焦慮是保障手術安全的必要前提。本研究顯示父母陪伴式麻醉誘導可以減輕學齡前手術患兒的焦慮度，與國外研究結(jié)果[3，12，16]一致。這是因為父母的陪伴降低了手術患兒的術前分離性焦慮。同時在麻醉誘導時，患兒清醒狀態(tài)下接受任何操作均由父母用熟悉的語言和語態(tài)與其溝通并示范如何配合完成，減輕了患兒對手術室環(huán)境及醫(yī)務人員的陌生感，增強患兒的安全感，減輕了患兒的心理壓力。

4.2 基于充分術前陪伴宣教的父母陪伴式麻醉誘導能有效提高學齡前手術患兒麻醉誘導配合度 本研究顯示，父母陪伴式麻醉誘導可以提高學齡前手術患兒的麻醉誘導配合程度，這與Sadeghi等[17]的1項隨機對照研究結(jié)果一致。本研究中陪伴組患兒在父母陪伴下觀看喜愛的視頻，共同玩玩具，在自然、愉悅狀態(tài)下完成心電監(jiān)護的連接，麻醉面罩吸氧，靜脈用藥等操作，減少了各種操作帶來的不良刺激和應激反應，提高了患兒麻醉誘導配合度。研究顯示，父母陪伴式麻醉誘導在減少術前鎮(zhèn)靜劑所需量以及降低手術患兒因患兒恐懼、與父母分離產(chǎn)生的焦慮效果顯著，在提高患兒麻醉誘導時的配合度仍存在一定爭議[18]。如果沒有對患兒父母做任何干預，單純的父母陪伴并不能很好地減輕兒童的焦慮，還可能會影響麻醉的正常進行。因此充分的術前溝通及術前評估是非常重要的。本研究之所以取得較為顯著的效果，是因為在術前訪視時，研究人員通過宣傳畫冊向父母詳細講解手術室環(huán)境布局、麻醉及手術過程，并向其講解了陪伴時的內(nèi)容及注意事項，使得陪伴者有了充分的心理準備，并知曉陪伴時如何與患兒溝通?？梢?，只有基于充分的術前陪伴宣教，父母陪伴式麻醉誘導才能有效提高學齡前手術患兒麻醉誘導配合度。

4.3 父母陪伴麻醉誘導容易滿足患兒的個性需求目前，國內(nèi)外學者嘗試采用各種方式改善患兒的術前焦慮，可分為藥物、非藥物干預方法兩類。由于藥物鎮(zhèn)靜存在一定的不良反應，如抑制呼吸、術后躁動、煩躁不安、行為改變和延長恢復時間等[19]，采用非藥物干預措施降低患兒術前焦慮成為研究的熱點。現(xiàn)階段，諸多學者嘗試采用多種非藥物方法降低學齡前患兒術前焦慮，如興趣游戲，宣傳畫冊式術前教育、玩具圖書或視頻分散注意力、視聽干預療法、兒童乘坐電動汽車進手術室、基于平板電腦或智能手機的交互游戲等[4，13-14，19-21]。 然而，由于學齡前患兒性格氣質(zhì)不一，學習認知能力的差異，生活環(huán)境的不同，顯然單一地采用以上任何一種方法并不能滿足患兒個性化的需求。父母在兒童成長發(fā)育的各個階段都扮演著重要角色，往往是最了解患兒的人。父母陪伴式麻醉誘導將這一重要成員納入護理團隊，通過對其進行術前教育和培訓，充分發(fā)揮其作用，對患兒實施照顧和護理，容易滿足患兒的不同需求[22]。同時相較于其他干預措施，父母陪伴式麻醉誘導投入成本低，耗費的人力、物力、財力相對較小，在可行性上也存在優(yōu)勢[19]。當然，部分醫(yī)院可能因為擔心父母存在會影響運行效率或存在醫(yī)患糾紛等因素不允許父母在麻醉誘導時陪伴患兒，然而從提升患兒的護理質(zhì)量出發(fā)，這些問題都是可以解決的。正如本研究中，患兒父母在經(jīng)過術前宣教和培訓后，均能較好的面對此類可能自己都未曾經(jīng)歷的事件，協(xié)助醫(yī)護團隊提高患兒的麻醉誘導配合度?？梢?，在術前與患兒父母深入溝通并對其進行充分評估的基礎上，父母陪伴式麻醉誘導是安全有效的，加之投入成本低，值得借鑒。

綜上所述，父母陪伴式麻醉誘導能夠降低手術患兒焦慮水平，提高麻醉誘導合作程度，容易滿足患兒的個性需求、投入成本低，可在臨床復制及推廣，是推進優(yōu)質(zhì)服務和人文關懷的重要舉措。同時，在臨床護理工作中應該注重父母對患兒醫(yī)療過程的陪伴和參與，將學齡前患兒父母的教育和鼓勵更納入常規(guī)護理內(nèi)容，發(fā)揮父母對患兒心理狀態(tài)的積極正向影響。