疊加敷料粘貼法對乳腺癌患者PICC置管部位接觸性皮炎的效果觀察

王佳，郝飛，周慧敏

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，湖北 武漢430022）

乳腺癌患者廣泛應用PICC作為化療的主要靜脈通道，但因腫瘤女性患者的特殊體質(zhì)[1]以及PICC置管部位皮膚長期暴露于醫(yī)用粘膠，且反復移除、貼合敷貼會導致皮膚屏障功能改變，易引起局部皮膚炎性反應，皮膚表面出現(xiàn)紅斑、皮疹、水皰、撕裂等異常被國際上定義為醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skininjuries，MARSI）[2-3]。目前，相關(guān)文獻報道，在美國每年至少有150萬人面臨患有MARSI的風險[4]，是PICC置管后常見的并發(fā)癥之一，而接觸性皮炎，則是MARSI中最常見的一種皮膚異常。較輕者一般經(jīng)積極治療后能夠緩解，偶見色素沉著，較重者有丘疹，甚至水皰，如處理不當或不及時可能引發(fā)皮膚感染，更嚴重者可有表皮松解甚至壞死等其他并發(fā)癥[5-7]，這給患者帶來極大的不便和痛苦[8-9]。研究表明，使用3 M透明敷貼的患者中有 19%發(fā)生皮膚過敏反應，其已成為全球醫(yī)務人員密切關(guān)注的問題[10]。相關(guān)研究表明[8-10]，減少敷貼的不當粘貼和移除時對皮膚的損傷可降低接觸性皮炎的發(fā)生。我科通過改良傳統(tǒng)粘貼方式，采用水膠體敷料疊加粘貼的方法，對治療接觸性皮炎取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年3月—2019年2月我科收治乳腺癌患者確診后置入PICC導管，發(fā)生接觸性皮炎的99例。接觸性皮炎是由于皮膚接觸外界物質(zhì)而發(fā)生的炎癥反應。其特點是皮膚接觸部位發(fā)生邊緣鮮明的損傷，輕者水腫性紅斑，重者出現(xiàn)丘疹、水皰，更嚴重者則出現(xiàn)表皮松解，甚至壞死[6，11]。按患者入院時間先后順序進行分組，將2017年3月—2018年2月的57例發(fā)生接觸性皮炎的患者為對照組，將2018年3月—2019年2月的42例發(fā)生接觸性皮炎的患者為觀察組。納入標準:（1）在本科室因治療需要首次置入PICC導管的乳腺癌患者，并定期維護；（2）根據(jù)患者治療、疾病、血管條件和需求評估經(jīng)手臂靜脈置入 PICC導管為最優(yōu)途徑；（3）患者年齡≥16歲；（4）符合國際接觸性皮炎研究組推薦標準，表現(xiàn)為不同程度的皮膚紅腫、皮疹或出現(xiàn)水泡等癥狀；（5）同意參與本次研究并積極配合；（5）患者在我科由PICC專職護士進行導管維護。排除標準:（1）對地塞米松及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物過敏者；（2）患有中毒性表皮壞死松解癥；（3）精神狀態(tài)不穩(wěn)定，無法配合治療者；（4）不定期維護及無法追蹤的患者。退出標準：PICC留置時間＜30 d?；颊吆炇鹬橥鈺Ｑ芯繉ο缶鶠榕?；對照組年齡（56.0±30.7）歲； 觀察組年齡為（54.6±12.5）歲。 文化程度，大專及以下65例，本科及以上34例；貴要靜脈90例，頭靜脈6例，肱靜脈3例；導管型號均為4Fr；導管均為巴德公司生產(chǎn)單腔三向瓣膜式導管；均使用3 M公司生產(chǎn)中心靜脈維護包。留置時間，2～6個月63例，＞6個月36例。對照組發(fā)生接觸性皮炎，輕度30例，中度22例，重度5例；觀察組發(fā)生接觸性皮炎，輕度25例，中度17例。采用接觸性皮炎嚴重程度評價標準[12]，輕度：僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積在5 cm×5 cm以內(nèi)）；中度：皮膚瘙癢感明顯，透明貼周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕（面積約5 cm×5 cm以上），部分散在粟粒狀皮疹；重度：瘙癢難忍，還出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出（面積在10 cm×10 cm以上），抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差,影響患者生活甚至導致拔管。2組患者均由我科取得PICC專業(yè)資格認證的PICC專職護士在超聲引導下采取改良塞丁格技術(shù)于患者肘上部位置管，均使用腔內(nèi)心電導聯(lián)定位技術(shù)進行初步定位，所使用導管均為美國巴德公司生產(chǎn)的4 Fr單腔三向瓣膜PICC導管，置管后經(jīng) X線拍攝證實PICC導管末端位于上腔靜脈中下1/3處，均使用3 M公司PICC護理包。2組患者性別、年齡、文化程度、PICC置管部位、置管靜脈、PICC類型、留置時間、疾病類型、接觸性皮炎嚴重程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作者及置管環(huán)境 （1）所有入組乳腺癌患者均由PICC專職護士進行評估，評估內(nèi)容包括性別、年齡、診斷、病理結(jié)果、化療方案及周期、過敏史、既往史等；（2）均在化療前簽署PICC置管同意書；（3）所有患者的置管及維護操作均由4名獲得省級以上靜脈治療及PICC專業(yè)資格認證的PICC專職護士，學歷均為本科以上，從事護理工作均＞10年，平均置管數(shù)>300例，均為臨床經(jīng)驗豐富的主管護師，在超聲引導下采取改良塞丁格技術(shù)進行置管；4名PICC專職護士維護操作步驟、方法一致；（4）置管操作均在專設PICC置管間進行，維護操作均在專設PICC維護間進行，內(nèi)均設空氣消毒機，每日定時消毒2次。

1.2.2 維護方法

1.2.2.1 對照組 采用《INS輸液治療實踐標準》[13-14]常規(guī)A-C-L導管維護實踐標準進行操作，維護用物為3 M公司生產(chǎn)中心靜脈維護包、3 M公司10 cm×12 cm的（HP）透明貼膜、無菌剪口紗布。維護步驟[15]：（1）以穿刺點為中心依次采用75%乙醇（如對乙醇過敏改用生理鹽水代替）避開穿刺點1 cm處以順時針-逆時針-順時針摩擦式進行消毒；1%活力碘按壓穿刺點5 s，進行皮膚及外露導管進行順時針-逆時針-順時針摩擦式消毒，消毒直徑＞12 cm，自然待干；（2）維護時間分別置管后24 h及常規(guī)每周1次，當出現(xiàn)敷料滲血滲液或者卷邊松脫則及時更換；（3）對經(jīng)皮膚科醫(yī)師診斷接觸性皮炎患者，經(jīng)《INS輸液治療實踐標準》和皮膚科醫(yī)師建議使用地塞米松[16-18]涂抹于患處，待干；（4）無菌剪口紗布固定，具體方法[7]用無菌紗布敷料取代透明貼膜，注意采用紗布敷料時，PICC導管需妥善固定，防止導管滑脫。將PICC導管嵌入剪口紗布剪口處，固定膠布，第1根折蝶形交叉固定外露導管，第2根高舉平臺法固定，固定于交叉膠帶之上。外用2層無菌紗布覆蓋，第3根標明維護時間并簽名，加以固定；如圖1所示；（4）每班對PICC帶管患者進行床邊交接及高風險管道評分。

圖1 對照組紗布固定PICC導管示意圖

1.2.2.2 觀察組 同樣采用 《INS輸液治療實踐標準》中A-C-L導管維護實踐標準進行維護，如對乙醇過敏可替換成生理鹽水。維護用物為3 M公司生產(chǎn)中心靜脈維護包，無菌剪刀，水膠體透明敷料，留置針敷貼，抗過敏膠布3條。具體改良方法如下：維護步驟（1）（2）同對照組，使用地塞米松涂抹于患處，（3）消毒完全自然待干后，將水膠體透明敷料用無菌剪刀沿中線剪開1/2，提起導管反向卡與水膠體貼膜剪口處外，將水膠體輔料完全無張力黏合與皮膚，導管S型擺放與水膠體敷料上方，再用留置針敷貼貼于導管上方、水膠體敷料外側(cè)，目的為固定導管。用第1條無菌膠布將導管高舉平臺法一字固定與水膠體敷料上，用第2條膠布蝶形Y字交叉固定與水膠體敷料上，第3條膠布再次高舉平臺法進行固定。皮膚完全不接觸膠布。敷料范圍均大于皮炎周圍皮膚2 cm，每7 d更換敷料1次，如有滲血、滲液、發(fā)生卷邊或變?yōu)槿榘咨S時更換；如圖2所示；（4）每班對PICC帶管患者進行床邊交接及高風險管道評分。

圖2 觀察組疊加敷料粘貼法示意圖

1.2.3 觀察指標 采用接觸性皮炎治療效果評價標準[19]，治愈：皮損完全消退，瘙癢消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：瘙癢顯著減輕，滲出停止，丘疹、紅斑消退，療效指數(shù)60%～＜95%；有效：瘙癢減輕，滲出停止，丘疹、紅斑消退，療效指數(shù)21%～59%：無效：治療后皮損消退≤20%，局部瘙癢無明顯減輕，癥狀加重。評估患者接觸性皮炎治愈時間，治療3周末采用《Kolcaba舒適狀況量表》[20]評價患者的舒適度。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)由雙人核對錄入，所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0分析，計量數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組乳腺癌患者置入PICC發(fā)生接觸性皮炎的治療效果 觀察組乳腺癌患者置入PICC發(fā)生接觸性皮炎的治療效果在第1、第2、第3周的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 2組乳腺癌患者置入PICC發(fā)生接觸性皮炎的治療效果（例）

2.2 2組乳腺癌患者置入PICC導管接觸性皮炎治愈時間和舒適度的比較 觀察組接觸性皮炎治愈時間短于對照組（t＝19.861，P＜0.01）。 觀察組使用疊加敷料粘貼法舒適度優(yōu)于對照組（χ2＝22.531，P＜0.01），見表2。

表2 2組乳腺癌患者置入PICC導管接觸性皮炎治愈時間和舒適度的比較

3 討論

3.1 疊加敷料粘貼法能提高PICC置管部位接觸性皮炎的治療效果，縮短治愈時間 本研究結(jié)果顯示，觀察組乳腺癌患者置入PICC發(fā)生接觸性皮炎的治療效果在第1、第2、第3周的療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），治愈時間短于對照組（P＜0.05）。 究其原因，多研究表明長時間留置PICC接觸性皮炎發(fā)生率≥20%；反復更換敷料，促使接觸性皮炎的發(fā)生，既易誘發(fā)導管相關(guān)性感染，又增加非計劃性拔管風險。地塞米松對機械性、過敏性、細菌性等各種原因引發(fā)的炎癥的拮抗作用較強。通過抑制白三烯和前列腺素等致炎活性物質(zhì)合成，對炎癥介質(zhì)延緩釋放，使毛細血管通透性降低滲出明顯減少，從而達到緩解紅腫痛的目的，有一定抗炎抗敏的效果[21]。外涂地塞米松注射液后用3 M透明敷料或紗布敷料固定[22]雖是臨床治療 PICC致接觸性皮炎的常用方法，但是其密閉性及無菌時效并未有標準監(jiān)測指標，使用此類方法缺乏相關(guān)循證研究。而觀察組使用的水膠體敷料是密閉性敷料，可形成低氧張力，促進局部血液循環(huán)，加速炎癥消退，同時可吸收滲液，保持局部干燥，促進創(chuàng)面愈合，其可塑性強，簡單易塑形，是一種較為理想的防粘連材料，可以通過屏障隔離作用而起到預防皮膚過敏的目的。有研究證實，水膠體透明敷料可用于過敏性皮炎的治療，加快炎癥的吸收消退，減輕紅腫及疼痛，能有效緩解患者的過敏反應。基于疊加敷料粘貼法可完全去除因透明敷料或紗布外固定時導管與皮膚之間空隙，加無菌敷料的雙重固定，避免細菌由連接器沿著導管進入穿刺點，敷料與皮膚的空隙減少[23]，從而也降低感染的可能。既可減少導管對皮膚的直接摩擦，亦可避免導管下殘留消毒劑刺激而加重過敏，促進接觸性皮炎治愈，縮短治療時間。

3.2 疊加敷料粘貼法能提高乳腺癌患者對PICC置管部位的舒適度 本研究結(jié)果顯示，觀察組使用疊加敷料粘貼法舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。究其原因，對照組貼膜常規(guī)固定方式為膠布固定導管頭端，導管直接與皮膚接觸，當透明貼膜使皮膚長期暴露于醫(yī)用粘膠，反復地接觸消毒劑，同時頻繁移除、粘貼則導致皮膚損傷，過敏性皮炎的因局部皮膚較薄弱敏感，導管對局部壓迫容易導致醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷，去除貼膜時會增加患者疼痛不適。而當患者皮炎嚴重，使用紗布外固定時，雖然透氣性好，但是需每天更換敷料，且不易于導管固定，增加非計劃拔管風險的同時，也增加患者往返醫(yī)院的頻次和費用，使得患者就醫(yī)體驗感差，舒適度下降[22]。觀察組采用疊加敷料粘貼法，將導管固定于貼膜外，再用留置針貼膜貼于水膠體敷料外固定導管?？蓽p少導管對局部皮膚接觸與摩擦，減少對組織的壓迫。由于疊加敷料粘貼法是將1條抗敏膠布蝶形交叉固定導管貼于敷貼上，另外2條抗敏膠布固定導管接頭于貼膜上，皮膚完全不接觸膠布。也減少了膠布導致的局部過敏。水膠體透明貼外貼能有效治愈局部皮炎，透過敷料易于觀察周邊皮膚及表面滲液吸收情況；也因改良貼膜方式的導管置于水膠體透明貼外，使水膠體敷料與皮膚無間隙，更具貼合性，降低了貼膜因?qū)Ч苜N合間隙逐漸加劇導致貼膜鼓起，卷邊，松脫的風險，減少了因此類原因?qū)е碌木S護次數(shù)，不留殘膠；清潔、實用，提高患者的舒適度，易于被患者接受。