破解醫(yī)保難題 更好滿足群眾醫(yī)療需求

俞善浚 薛建祥

黨的十九屆五中全會(huì)強(qiáng)調(diào)，“堅(jiān)持把實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民根本利益作為發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”。醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。江蘇醫(yī)保部門成立以來，堅(jiān)持以人民健康為中心，聚焦解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，改革創(chuàng)新、探索實(shí)踐，切實(shí)提升人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感。

醫(yī)療保障制度更加統(tǒng)一公平

全面做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌。江蘇是全國最早試點(diǎn)建立基本醫(yī)保制度的地區(qū)，各地通過探索實(shí)踐，普遍建立了以縣級(jí)統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)保制度。針對(duì)政策“碎片化”和“補(bǔ)丁化”現(xiàn)象這一突出問題，醫(yī)保部門把提升統(tǒng)籌層次擺上重要位置，下決心實(shí)施基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌改革，著重在“全面做實(shí)”上下功夫，以基金管理統(tǒng)收統(tǒng)支為重點(diǎn)，實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”。截至今年7月份，13個(gè)設(shè)區(qū)市均實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支，8個(gè)設(shè)區(qū)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，徹底改變了基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次長期停留在縣級(jí)的狀況，政策的統(tǒng)一性、規(guī)范性和公平性大幅提升。

織密扎牢制度保障網(wǎng)。全面統(tǒng)一規(guī)范以基本醫(yī)保制度為主體、大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充、醫(yī)療救助為托底的基本醫(yī)保梯次保障體系，更好發(fā)揮綜合保障效應(yīng)。鞏固基本醫(yī)保參保覆蓋面，加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助力度，穩(wěn)步提高保障水平，基本醫(yī)保參保率提高到98%以上，城鄉(xiāng)居民人均補(bǔ)助最低標(biāo)準(zhǔn)達(dá)每人每年580元，高于國定標(biāo)準(zhǔn)30元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)88.57%和72.49%。全面統(tǒng)一居民大病保險(xiǎn)制度，設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招投標(biāo)管理、合同管理和經(jīng)辦服務(wù)“八統(tǒng)一”，政策范圍內(nèi)最低報(bào)銷比例由50%提高到60%。全面規(guī)范醫(yī)療救助，推動(dòng)救助范圍、標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理等在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)統(tǒng)一，資金投入由2015年的15.67億元增加到2019年的32.1億元，醫(yī)療救助比例均達(dá)到70%以上，封頂線達(dá)到當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保封頂線的50%以上。

健全困難群體托底保障機(jī)制。全面落實(shí)困難人員個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政全額資助政策，建立參保和繳費(fèi)管理精準(zhǔn)工作機(jī)制，確保低收入人口納入醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)全覆蓋。全面落實(shí)困難人員大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷比例提高5—10個(gè)百分點(diǎn)的政策，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助梯次減負(fù)功能，建檔立卡低收入人口縣域范圍內(nèi)合規(guī)住院費(fèi)用個(gè)人自付比例控制在10%以內(nèi)。

醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)持續(xù)降低

率先開展治理高值醫(yī)用耗材改革。聚焦解決高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高、使用過度、行業(yè)生態(tài)混亂，群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)較重等問題，堅(jiān)持招采合一、量價(jià)掛鉤，通過創(chuàng)新采購機(jī)制、推進(jìn)組團(tuán)聯(lián)盟集中采購、加強(qiáng)綜合監(jiān)管等改革舉措，推動(dòng)形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范的治理格局。先后組織開展四輪醫(yī)用耗材集中帶量采購，涉及心臟支架、骨科、神經(jīng)外科、眼科等8個(gè)大類數(shù)千個(gè)品規(guī)，節(jié)約資金超過20億元，大幅減輕了群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，有效凈化了行業(yè)生態(tài)，為全國高值醫(yī)用耗材治理改革趟出了一條新路。

多措并舉降低群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)。全面執(zhí)行國家三批藥品集中采購結(jié)果，112種藥品價(jià)格平均降幅達(dá)50%以上，預(yù)計(jì)年度可節(jié)約資金57億元。聯(lián)動(dòng)全國最低價(jià)對(duì)全省陽光掛網(wǎng)藥品價(jià)格進(jìn)行了首輪調(diào)整，今年6月1日起，12327個(gè)藥品降低了掛網(wǎng)價(jià)格，平均降幅5.54%，預(yù)計(jì)一年可節(jié)約資金40億元。118個(gè)談判藥納入醫(yī)保支付范圍，今年以來，談判藥基金支出8.73億元，惠及120.53萬人次，報(bào)銷比例達(dá)68%，群眾用得起買得到更多質(zhì)量好價(jià)格低的藥品。

建立藥品耗材陽光采購新機(jī)制。先后制定出臺(tái)藥品、耗材陽光采購實(shí)施意見和實(shí)施細(xì)則，系統(tǒng)構(gòu)建了完整的藥品耗材陽光采購新機(jī)制。建立省級(jí)藥品耗材陽光采購平臺(tái)，全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)用耗材均在省平臺(tái)上采購，將過去線下議價(jià)行為搬到網(wǎng)上，以醫(yī)保支付政策引導(dǎo)交易價(jià)格持續(xù)降低。

深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)施按病種付費(fèi)改革，全省按病種付費(fèi)病種數(shù)達(dá)579個(gè)。無錫開展DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)、淮安市打造按病種分值付費(fèi)升級(jí)版，在24個(gè)縣域緊密型醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行打包付費(fèi)，建立“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制。創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付新模式，支持全省105家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為常見病、慢性病復(fù)診病人提供“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，并將相關(guān)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，方便群眾遠(yuǎn)程高效就醫(yī)問診。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管更加嚴(yán)密安全

嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管重要批示精神，按照堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾的要求，組織開展多層次現(xiàn)場檢查、飛行檢查，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自查自糾和抽查復(fù)查全覆蓋，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，兩年共追回醫(yī)?；鸷瓦`約金10.5億元，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)14.5萬元。

健全完善基金監(jiān)管制度體系。立足標(biāo)本兼治，組織開展基金監(jiān)管源頭治理，織密扎牢制度籠子。加快推進(jìn)地方立法，《江蘇省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》被列入省人大立法預(yù)備項(xiàng)目。出臺(tái)失信行為懲戒暫行辦法、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法、行政處罰裁量權(quán)適用規(guī)則、飛行檢查規(guī)程等規(guī)章制度，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。運(yùn)用大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全省智能監(jiān)控全覆蓋。推動(dòng)智能監(jiān)控關(guān)口前移，向事中攔截和事前提醒延伸，提升實(shí)時(shí)監(jiān)控針對(duì)性和有效性。加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和信用監(jiān)管，成立多部門組成的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作小組，共建共治監(jiān)管新格局正在加速形成。

群眾滿意度和獲得感進(jìn)一步提升

長三角異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)全覆蓋。將推進(jìn)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算作為長三角公共服務(wù)一體化的重要切入口，通過人群全覆蓋、定點(diǎn)醫(yī)院全納入、經(jīng)辦服務(wù)全統(tǒng)一，在去年6月率先實(shí)現(xiàn)與上海門診直接結(jié)算，今年4月、8月分別實(shí)現(xiàn)與浙江、安徽直接結(jié)算，讓群眾切身體會(huì)到國家戰(zhàn)略的政策實(shí)惠。目前，我省已有3825家醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以實(shí)現(xiàn)長三角門診直接結(jié)算，占長三角地區(qū)總數(shù)近一半;與上海、浙江、安徽實(shí)現(xiàn)雙向跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算142.6萬人次，結(jié)算金額3.5億元。

醫(yī)保公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化提升。組織開展公共服務(wù)專項(xiàng)治理年活動(dòng)，推進(jìn)以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、一體化為核心的醫(yī)保公共服務(wù)“四化建設(shè)”，通過建機(jī)制、立標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、提供材料最少、辦事時(shí)限最短、辦事流程最簡的“四最服務(wù)”，部署實(shí)施全省統(tǒng)一的公共服務(wù)云平臺(tái)，今年以來，全省“不見面”辦理達(dá)648萬人次。

強(qiáng)化重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障。發(fā)揮基本醫(yī)保在疫情防控中的保障作用，第一時(shí)間明確新冠肺炎確診和疑似參?；颊邔?shí)施“先救治，后結(jié)算”政策，第一時(shí)間預(yù)付資金33.9億元，保障疫情期間所有患者都能及時(shí)得到救治，為我省實(shí)現(xiàn)疫情防控“全治愈、零死亡、零感染”作出了重要貢獻(xiàn)。將符合條件的158個(gè)疫情防控產(chǎn)品直接掛網(wǎng)，支持全省105家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，將部分“應(yīng)檢盡檢”費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，制定實(shí)施15項(xiàng)醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)“不見面”辦理舉措，全力保障疫情期間人民群眾醫(yī)保服務(wù)需要。

習(xí)近平總書記深刻指出，“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂”。醫(yī)保部門將堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書記視察江蘇重要講話指示精神，按照“爭當(dāng)表率、爭做示范、走在前列”的要求，堅(jiān)守醫(yī)療保障是重大民生工程的職能定位，通過全面推進(jìn)改革、不斷完善制度、優(yōu)化公共服務(wù)，著力破解群眾最直接、最關(guān)心的“看病難、看病貴”問題，持續(xù)釋放改革紅利，更好滿足人民群眾日益增長的健康生活需求。

（作者分別系江蘇省醫(yī)療保障局副局長，江蘇省醫(yī)療保障局辦公室副主任）

責(zé)任編輯：包詠菲