低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣對(duì)單肺通氣呼吸功能的影響

田雨 常毅

[摘要]目的 探討低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣對(duì)單肺通氣呼吸功能的影響。方法 選取2018年5月～2019年4月我院收治的80例在雙腔氣管插管下完成全身麻醉開(kāi)胸治療的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（40例）與對(duì)照組（40例）。對(duì)于單肺通氣呼吸參數(shù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)模式，觀察組實(shí)施低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓。比較兩組患者的麻醉蘇醒情況（睜眼、拔除氣管導(dǎo)管及復(fù)蘇室留置時(shí)間），麻醉停止后30 min、2 h蘇醒期Ramsay評(píng)分，術(shù)后24 h肺功能指標(biāo)[第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）及第1秒用力肺活量/整體肺活量（FEV1/FVC）]變化情況，以及兩組患者不良反應(yīng)（低氧血癥、呼吸抑制及高碳酸血癥）的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的睜眼、拔除氣管導(dǎo)管、復(fù)蘇室留置時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05）。麻醉停止后30 min、2 h，觀察組的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)后24 h，觀察組的FEV1%及FEV1/FVC均高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)單肺通氣患者，實(shí)施低潮氣量低呼氣末正壓通氣，能夠有效地維持患者的肺功能，促進(jìn)患者麻醉復(fù)蘇，減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]低潮氣量;呼氣末正壓;單肺通氣;呼吸功能

[中圖分類號(hào)] R605.973? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0166-04

Effect of low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure on respiratory function of single lung ventilation

TIAN Yu? ?CHANG Yi

Department of Anesthesiology， Dalian Municipal Central Hospital Affiliated of Dalian Medical University， Liaoning Province， Dalian? ?116033， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure on respiratory function of single lung ventilation. Methods From May 2018 to April 2019， 80 patients undergoing general anesthesia thoracotomy under double-lumen endotracheal intubation admitted to our hospital were selected as research objects， and divided into observation group （40 cases） and control group （40 cases） according to the random number table method. For respiratory parameters of one lung ventilation， the control group was given conventional mode， while the observation group was given low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure. The anesthesia recovery conditions of the two groups of patients （time of opening eyes， removing tracheal catheter and indwelling in recovery room）， Ramsay score in recovery period 30 min and 2 h after anesthesia stop， changes of pulmonary function index （percentage of forced expiratory volume in the first second to the expected value [FEV1%] and forced vital capacity/whole vital capacity in the first second [FEV1/FVC]） after operation 24 h， and the occurrence of adverse reactions （hypoxemia， respiratory depression and hypercapnia） of the two groups patients were compared. Results The observation group had shorter time to open eyes， pull out endotracheal tube and indwelling in resuscitation room than the control group （P<0.05）. The Ramsay score of the observation group were higher than those of the control group 30 min and 2 h after anesthesia was stopped （P<0.05）. At 24 h after operation， FEV1% and FEV1/FVC in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For patients with one lung ventilation， low tidal volume and low positive end-expiratory pressure ventilation can effectively maintain the lung function of patients， promote anesthesia recovery of patients， and reduce the occurrence of respiratory-related complications.

[Key words] Low tide volume; Positive end-expiratory pressure; Single lung ventilation; Respiratory function

開(kāi)胸手術(shù)為治療心肺相關(guān)疾病最重要的手段，且隨著胸科技術(shù)的發(fā)展，各種復(fù)雜胸科手術(shù)明顯增多[1]。有效地實(shí)施術(shù)中雙肺隔離，對(duì)提高麻醉安全性，便于手術(shù)操作等均有重要價(jià)值[2]。但單肺通氣過(guò)程中，一側(cè)肺組織進(jìn)行較高潮氣量與高呼吸頻率通氣可能導(dǎo)致通氣側(cè)肺出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，而低潮氣量則有可能導(dǎo)致肺泡塌陷，肺不張等[3]。近年來(lái)，有學(xué)者提出保護(hù)性通氣理念，即通氣時(shí)維持較低的吸入壓與呼吸道峰值，用于避免高通氣量導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，同時(shí)還能防止低吸入壓導(dǎo)致的肺萎陷及肺不張[4]。研究提示[5]，單肺通氣時(shí)使用低潮氣量聯(lián)合適當(dāng)呼氣末正壓對(duì)減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷、肺不張、改善肺功能均有重要意義。但臨床上對(duì)于開(kāi)胸手術(shù)實(shí)施單肺通氣時(shí)使用低潮氣量聯(lián)合適當(dāng)呼氣末正壓處理，尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)[6]。本研究則主要探討低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣對(duì)患者肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年5月～2019年4月我院收治的80例在雙腔氣管插管下完成全身麻醉開(kāi)胸治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究并簽署入組同意書;②年齡20～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有吸煙史;②有精神疾病史;③胸腔積液;④既往有肺不張;⑤合并肺部感染;⑥全麻免疫系統(tǒng)疾病;⑦有睡眠呼吸暫停綜合征;⑧心功能不全。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各40例。觀察組中，男28例，女12例;年齡20～50歲，平均（43.4±2.7）歲;手術(shù)部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例;麻醉時(shí)間：90～300 min，平均（120.0±10.5）min。對(duì)照組中，男27例，女13例;年齡20～50歲，平均（43.5±2.8）歲;手術(shù)部位：左側(cè)21例，右側(cè)19例;麻醉時(shí)間：90～300 min，平均（120.5±10.0）min。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)部位及麻醉時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

麻醉方法：所有患者均行雙腔氣管插管全身麻醉，雙腔管定位使用纖維支氣管鏡，術(shù)中進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)、腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)以全憑靜脈麻醉快速誘導(dǎo)，術(shù)中維持以持續(xù)靜吸復(fù)合麻醉維持。對(duì)于單肺通氣呼吸參數(shù)，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)模式，如：潮氣量=6～8 ml/kg，呼吸頻率12～18次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2，吸入氧濃度100%，氧流量1.5 L/min，控制血氧飽和度在95%以上，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。觀察組患者實(shí)施低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓，潮氣量=5～6 ml/kg，呼氣末正壓設(shè)定為5 cmH2O，呼吸頻率18次/min，吸呼比（I∶E）=1∶2，吸入氧濃度100%，氧流量1.5 L/min，控制血氧飽和度在95%以上，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的麻醉蘇醒情況（睜眼、拔除氣管導(dǎo)管及復(fù)蘇室留置時(shí)間），麻醉停止后30 min、2 h蘇醒期Ramsay評(píng)分，術(shù)后24 h肺功能指標(biāo)變化情況，以及兩組患者不良反應(yīng)（低氧血癥、呼吸抑制及高碳酸血癥）發(fā)生情況。

1.4評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

麻醉蘇醒（Ramsay）評(píng)分共分為6級(jí)，分別為1～6分，6分提示完全清醒，能夠正常配合，具有正常定向能力;1分為麻醉狀態(tài)，對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，分值越高提示蘇醒狀況越理想。肺功能指標(biāo)包括：第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）及第1秒用力肺活量/整體肺活量（FEV1/FVC）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉蘇醒情況的比較

觀察組患者的睜眼、拔除氣管導(dǎo)管、復(fù)蘇室留置時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者蘇醒期Ramsay評(píng)分的比較

麻醉停止后30 min、2 h，觀察組患者的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后24 h肺功能指標(biāo)的比較

術(shù)后24 h，觀察組患者的FEV1%及FEV1/FVC均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

開(kāi)胸手術(shù)患者多數(shù)需要實(shí)施單肺通氣，有效的單肺通氣不僅為手術(shù)操作提供便利，而且對(duì)提高麻醉安全性有重要價(jià)值[7]。如何確保單肺通氣過(guò)程中機(jī)體氧合、減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是目前麻醉醫(yī)師急需解決的難題[8]。以往常規(guī)單肺通氣多實(shí)施與雙肺通氣相同潮氣量以維持機(jī)體的氧供需平衡，而單肺通氣則出現(xiàn)通氣潮氣量過(guò)大、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生[9]。同時(shí)因胸科手術(shù)術(shù)中應(yīng)用肌松藥，進(jìn)一步導(dǎo)致肺底等低位肺區(qū)域肺泡及小氣道塌陷而致肺不張，另外因體位等影響，繼而出現(xiàn)氣道壓力不均衡[10]，部分肺組織出現(xiàn)肺不張，還有部分肺組織存在明顯的壓力增高、功能殘氣量與肺順應(yīng)性降低，最終導(dǎo)致低氧血癥影響患者術(shù)中安全[11]。

本研究針對(duì)單肺通氣患者，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)呼吸控制，觀察組則以低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的睜眼、拔除氣管導(dǎo)管、復(fù)蘇室留置時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。提示對(duì)單肺通氣患者實(shí)施低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣，能顯著提高呼吸功能恢復(fù)能力，縮短患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間。另外針對(duì)兩組患者蘇醒期Ramsay評(píng)分對(duì)比，結(jié)果顯示，麻醉停止后30 min、2 h，觀察組患者的Ramsay評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。提示對(duì)單肺通氣患者實(shí)施低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣，還可有效促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒。同時(shí)針對(duì)術(shù)后24 h兩組患者肺功能情況比較，結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，觀察組患者的FEV1%及FEV1/FVC均高于對(duì)照組（P<0.05）。進(jìn)一步證明對(duì)單肺通氣患者低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣，對(duì)改善肺功能，確?；颊咝g(shù)后肺功能穩(wěn)定有重要價(jià)值。最后針對(duì)兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示對(duì)單肺通氣患者實(shí)施小潮氣量聯(lián)合低呼氣末正壓通氣，具有安全可靠的臨床效果。研究已經(jīng)證實(shí)[12]，如果在單肺通氣過(guò)程中如實(shí)施雙肺通氣潮氣量，即以10～12 ml/kg潮氣量行單肺通氣，則過(guò)大的潮氣量可能引起通氣側(cè)肺泡的過(guò)度膨脹而發(fā)生氣壓傷。呼氣末正壓能有效地增加肺功能殘氣量，改善肺組織順應(yīng)性，確保單肺通氣時(shí)的機(jī)體氧供需平衡，維持有效的動(dòng)脈血氧分壓，避免常規(guī)單肺通氣時(shí)的低氧血癥[13]。本研究選擇的5 cmH2O呼氣末正壓，有效地避免了高水平呼氣末正壓導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，避免了胸腔壓力的顯著增加[14]，對(duì)靜脈回流及肺血管不造成明顯影響，同時(shí)還能減少單純單肺通氣時(shí)肺泡萎陷引起的術(shù)后肺不張，減少術(shù)中肺內(nèi)分流[15]，進(jìn)而減少圍麻醉期呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

綜上所述，針對(duì)單肺通氣患者，實(shí)施低潮氣量低呼氣末正壓通氣，能夠有效地維持患者的肺功能，促進(jìn)患者麻醉復(fù)蘇，減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-05-24? ?本文編輯：李二云）