腹膜前間隙修補術對成人腹股溝疝患者術后恢復及并發(fā)癥的影響

謝志華，龔獨輝

（廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院 普外科，廣東 廣州511483）

成人腹股溝疝是指年齡＞18 歲的成年人出現(xiàn)位于大腿和腹部交界處的腹股溝部位的腹外疝，是普通外科臨床較為常見的一種腹外疝，約占腹外疝總數(shù)的85%。 成人腹股溝疝的病因包括先天性因素 （如鞘狀突未閉）、后天性因素 （如長期便秘，老慢支所致的慢性咳嗽或咳痰引起的腹腔壓力變化，各種原因引起的腹壁薄弱） 等，患者早期無明顯癥狀，后期常伴腸粘連、腹脹等癥狀，部分患者會出現(xiàn)絞窄、腸壞死，嚴重者甚至會死亡［1］。 手術則是目前治療該疾病的唯一有效的手段［2-3］。故本研究分析腹膜前間隙修補術對成人腹股溝疝患者術后恢復及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 月至2019 年3 月我院收治的300 例成人腹股溝疝患者，其中男165 例，女135 例，根據(jù)隨機數(shù)表法分為兩組各150 例。 A 組男82 例，女68 例； 年齡24～84 歲，平均 （53.15±11.24） 歲； 雙側腹股溝疝42 例，單側腹股溝疝105 例，股疝3 例。 B 組男83 例，女67 例； 年齡23～85 歲，平均 （52.85±11.62） 歲； 雙側腹股溝疝39 例，單側腹股溝疝105 例，股疝6 例。 兩組的一般資料比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準： 符合 《成人腹股溝疝診療指南 （2014年版）》［4］中相關診斷標準； 知情并自愿簽署手術同意書。 排除標準： 存在本研究手術相關禁忌證者； 嚴重凝血功能障礙或心肝腎等功能不全者； 精神疾病或軟組織腫瘤或動脈瘤者； 存在急性腸梗阻或腸穿孔及腹腔內(nèi)感染者； 拒絕參與研究者。

1.3 治療方法 A 組行腹腔鏡全腹膜外疝修補術 （TEP） 治療，操作步驟為： 全麻后協(xié)助患者取平臥位，于肚臍下作1.5 cm 左右的長切口，依次將皮下組織至腹白線切開，同時將腹直肌向兩側方向牽引開。 對腹直肌背面與后鞘之間的間隙予以鈍性分離，擴大此間隙，置入10 mm 套管，在進入機體腹膜前間隙的同時充入二氧化碳 （CO2），將壓力維持在10～15 mm Hg 之間，此后置入腹腔鏡。 在腹腔鏡直視下在恥骨與臍聯(lián)合連線的上、下1／3 位置分別放入直徑為5 mm 的套管，分別作為主、副操作孔。 隨后游離機體腹膜前間隙，確定好腹壁下動脈的走向，裸露腹股溝外環(huán)，對斜疝、直疝類型進行仔細分辨。 游離機體疝囊，操作為向外直至髂腰肌和髂前上棘，向內(nèi)直至恥骨聯(lián)合并越過中線，向上直至聯(lián)合肌腱上約2 cm 處，繼續(xù)向下進行游離，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索腹壁化，此后置入補片將其展開平鋪并將整個腹股溝底部完全覆蓋，應用可吸收膠水將其粘合固定，最后去鏡、放氣，縫合、包扎術口，術畢。 B 組行腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補術（TAPP） 治療，于誘導全麻后協(xié)助患者取頭低腳高位，于肚臍下作長度約1.5 cm 切口，將氣腹針插入其中，建立CO2人工氣腹，壓力設置在10～13 mm Hg 之間。 放入30°腹腔鏡，對切口周圍狀況進行詳細觀察，在機體腹直肌的外緣兩側分別放入直徑為5 mm 的套管，并于疝內(nèi)環(huán)的上緣腹膜部位開一個弧形切口，沿體內(nèi)疝囊壁行游離操作，方法為向外直至髂腰肌和髂前上棘，向內(nèi)直至恥骨聯(lián)合并越過中線，向上直至聯(lián)合肌腱上約2 cm 處，繼續(xù)向下進行游離，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm，外下方至精索腹壁化，此后將輸精管、疝囊等腹膜前組織進行充分分離。 隨后將補片鋪平放入，將缺損區(qū)充分覆蓋，采用可吸收膠水將其粘合固定，使用可吸收線關閉腹膜，退鏡放氣，縫合、包扎切口，術畢。 兩組患者均使用輕質(zhì)量補片。

1.4 觀察指標 ①術后恢復指標： 記錄兩組的下床活動時間、胃腸功能恢復時間、術后最高體溫及住院時間。 ②術后并發(fā)癥： 包括切口感染、血腫、尿潴留、暫時性感覺神經(jīng)障礙等。③復發(fā)： 術后隨訪3 個月，記錄復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復指標 A 組的下床活動時間及胃腸功能恢復時間均較B 組短，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）； 兩組的術后最高體溫及住院時間相比，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的術后恢復指標比較 （±s）

表1 兩組的術后恢復指標比較 （±s）

組別 n 下床活動時間 （d）住院時間（d）A 組 150 1.09±0.24 17.98±1.24 37.53±0.14 4.23±1.03 B 組 150 1.72±0.36 21.12±1.42 37.56±0.18 4.46±1.12 t 17.833 20.399 1.611 1.851 P 0.000 0.000 0.108 0.065胃腸功能恢復時間 （h）術后最高體溫 （℃）

2.2 術后并發(fā)癥與復發(fā)情況 兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組的術后并發(fā)癥與復發(fā)情況比較 ［n （%）］

3 討論

隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡腹股溝疝修補術已成為當前治療成人腹股溝疝的主要手段，它屬于一種經(jīng)后入路的腹膜前間隙修補手術，分為TEP 和TAPP 兩種，適應證［5］包括除嵌頓疝外的各種直疝、斜疝及股疝，同時還可治療雙側疝，及時找出隱匿疝，且在復發(fā)疝的治療上具有顯著優(yōu)勢。

本研究結果顯示，A 組的下床活動時間及胃腸功能恢復時間均短于B 組，但兩組的術后最高體溫、住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率無顯著差異，表明這兩種腹膜前間隙修補術均可有效治療成人腹股溝疝患者，降低并發(fā)癥發(fā)生率及術后復發(fā)率，但TEP 更利于加快術后恢復。 分析原因在于，TEP 和TAPP 的手術原理大致相同，均是將補片置于腹膜與腹橫筋膜間的腹股溝區(qū)域中的第二間隙 （腹膜前間隙） 內(nèi)，而置入的補片可在一定程度上作為一塊完好的腹橫筋膜，進而使腹股溝區(qū)域的薄弱或缺損部位能夠得到徹底的修復，從而達到治療腹股溝疝的目的［6］。 兩者的主要區(qū)別在于進入機體腹膜前間隙的方式不同，TAPP 通過機體腹腔進入腹膜前間隙，TEP 則是通過完全的腹膜外途徑進入腹膜前間隙。 相對而言，TAPP 的手術空間較大，可直接進入患者的腹腔內(nèi)部，操作相對容易，能夠更為清晰地觀察內(nèi)容物及隱匿疝，但由于其游離面較大，因此其出現(xiàn)陰囊積血、神經(jīng)和內(nèi)臟受損等的機率也相對較大，相對于TEP 手術，患者的胃腸功能恢復時間較慢，下床活動時間也相對較晚，但由于其視野較為清晰故并發(fā)癥也較少； 而TEP 手術由于無需進入腹腔，不會使機體腹膜受損，保障了腹膜的完整性，從而使血腫等并發(fā)癥發(fā)生率相對減少，但手術操作對專業(yè)技術的要求相對較高［7-8］。 兩種術式均能完整地將腹股溝缺損區(qū)域修復，從而顯著改善患者的臨床癥狀，促進身體恢復。

綜上所述，TAPP 與TEP 治療成人腹股溝疝均有較好的臨床效果，術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均較低，但TEP 更利于術后快速恢復，臨床可根據(jù)患者的實際情況選擇合適的手術方式。