小兒急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解期合并感染的病原菌及耐藥性分析

陳興華，秦娜，張曉娟，郭樹霞

（鄭州人民醫(yī)院 血液內(nèi)科，河南 鄭州450105）

急性淋巴細(xì)胞白血病屬于淋巴造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，常見于兒童，目前臨床主要采取化療手段進(jìn)行治療，但化療過程中可出現(xiàn)骨髓抑制，加之大量使用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑，極易引發(fā)院內(nèi)感染［1］。 有關(guān)研究［2-3］指出，急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解期是最易引發(fā)感染的時期，可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，需采取及時有效的抗感染治療，而抗感染治療持續(xù)時間較長，易導(dǎo)致化療延遲，增加復(fù)發(fā)率。 因此，掌握急性淋巴細(xì)胞白血病患者的易感因素、病原菌構(gòu)成及藥物敏感性對提高治療成功率具有重要意義。

本研究分析小兒急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解期合并感染的病原菌及耐藥性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016 年4 月至2018 年4 月期間收治的60 例初治急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的臨床資料，其中男32 例，女28 例； 年齡1～10 歲，平均 （5.51±0.24）歲； 根據(jù)病情危險度分為標(biāo)危 （34 例）、中危 （16 例）、高危（10 例），臨床治療根據(jù)患兒的病情危險程度制定相應(yīng)的治療方案，化療前均經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 方法 根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)、感染部位及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，一線治療使用碳青霉烯類或頭孢三代，給藥時間≥7 d 或退熱后3～5 d 停藥； 根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及患兒臨床表現(xiàn)，對抗感染治療方案進(jìn)行調(diào)整； 如患兒抗感染治療48 h 后未退熱或出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、黏膜炎、皮膚軟組織感染等情況，則立即給予萬古霉素； 如患兒持續(xù)發(fā)熱＞5 d 或懷疑存在真菌感染時，則應(yīng)給予棘白霉素或伏立康唑進(jìn)行抗真菌治療。

表1 誘導(dǎo)緩解期嚴(yán)重感染組與非嚴(yán)重感染組的臨床指標(biāo)比較 ［n （%），±s］

表1 誘導(dǎo)緩解期嚴(yán)重感染組與非嚴(yán)重感染組的臨床指標(biāo)比較 ［n （%），±s］

組別 n 粒細(xì)胞缺失出現(xiàn)時期 粒細(xì)胞缺失持續(xù)時間 （d）發(fā)熱事件CRP（mg/L）PCT（ng/mL）住院時間（d）潑尼松試驗(yàn)結(jié)束前 潑尼松試驗(yàn)結(jié)束后 有 無嚴(yán)重感染組 31 16 （51.61） 15 （48.39） 19 （61.29） 12 （38.71） 23.73±6.49 9.92±1.22 0.19±0.08 37.16±2.45非嚴(yán)重感染組 18 4 （22.22） 14 （77.78） 5 （27.78） 13 （72.22） 16.24±5.43 2.36±0.68 0.20±0.09 46.71±3.02 χ2 4.072 5.118 4.125 24.136 0.403 12.069 P 0.044 0.024 0.000 0.000 0.689 0.000

1.3 評價指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒誘導(dǎo)緩解期的感染情況以及致病菌、耐藥菌譜情況，菌株標(biāo)本取自血液，根據(jù)感染嚴(yán)重程度分成嚴(yán)重感染組與非嚴(yán)重感染組，比較兩組的粒細(xì)胞缺失出現(xiàn)時期、發(fā)熱事件發(fā)生率、CRP 與PCT 水平、住院時間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以n（%） 表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染情況 60 例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒中，無臨床感染或微生物學(xué)感染者18.33% （11／60）； 存在臨床感染或微生物學(xué)感染者81.67% （49／60），其中肺部感染48.33% （29／60）、鵝口瘡21.67% （13／60）、潰瘍性口腔炎21.67% （13／60）、腸道感 染25.00% （15／60）、皮 膚 感 染13.33% （8／60）、敗 血 癥46.67% （28／60）； 嚴(yán)重感染31 例，非嚴(yán)重感染18 例。

2.2 微生物檢出情況 60 例患兒共檢出微生物23 株，其中G-菌10 株（43.48%），G+菌8 株（34.78%），真菌5 株（21.74%）。

2.3 細(xì)菌藥敏情況 G-菌對哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、替加環(huán)素、頭孢他啶敏感，對丁胺卡那霉素、左氧氟沙星較敏感，對頭孢曲松、阿莫西林、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢噻肟耐藥； G+菌對萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感，對復(fù)方新諾明、紅霉素、克林霉素、青霉素、四環(huán)素耐藥。

2.4 臨床指標(biāo) 嚴(yán)重感染組的粒細(xì)胞缺失出現(xiàn)時期在潑尼松試驗(yàn)結(jié)束前比例、粒細(xì)胞缺失持續(xù)時間、CRP 水平、住院時間、發(fā)熱事件發(fā)生率均顯著高于非嚴(yán)重感染組 （P＜0.05）； 兩組的PCT 水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。 見表1。

3 討論

感染是兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解期常見的并發(fā)癥之一，與黏膜炎、中心導(dǎo)管置入、粒細(xì)胞缺失、化療免疫抑制具有密切聯(lián)系，治療效果與危險度分層無明顯相關(guān)性，不同個體并發(fā)嚴(yán)重感染的風(fēng)險有所不同，嚴(yán)重感染可延長患兒住院時間，增加心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至影響化療效果，增加病死率［4-6］。 因此，探討急性淋巴細(xì)胞白血病患兒誘導(dǎo)緩解期并發(fā)嚴(yán)重感染的病原菌分布、耐藥性等對改善預(yù)后具有重要意義。

相關(guān)研究［7-8］顯示，急性淋巴細(xì)胞白血病嚴(yán)重感染以肺部感染、菌血癥最為常見，前者可導(dǎo)致患兒呼吸急促、低氧血癥、呼吸衰竭，后者可迅速發(fā)展為感染性休克，嚴(yán)重威脅患兒的身體健康。 本研究中，肺部感染占48.33%，敗血癥占46.67%，與上述結(jié)果基本一致； 嚴(yán)重感染者的粒細(xì)胞缺失持續(xù)時間、發(fā)熱事件發(fā)生率、CRP 水平、住院時間高于非嚴(yán)重感染者，且嚴(yán)重感染者粒細(xì)胞缺失多發(fā)生于潑尼松試驗(yàn)結(jié)束前。 由此可以推斷，急性淋巴細(xì)胞白血病患兒在潑尼松試驗(yàn)結(jié)束前發(fā)生粒細(xì)胞缺失，粒細(xì)胞缺失持續(xù)越久，出現(xiàn)發(fā)熱事件的，越容易并發(fā)嚴(yán)重感染。 粒細(xì)胞缺失是導(dǎo)致患兒感染的主要原因，而致病菌包括G+菌、G-菌、真菌等，本研究入組患兒經(jīng)病原菌檢測，以G-菌為主，占43.48%，其次為G+菌 （34.78%）、真菌 （21.74%）。G-菌對哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、替加環(huán)素、頭孢他啶敏感，對丁胺卡那霉素、左氧氟沙星較敏感，對頭孢曲松、阿莫西林、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢噻肟耐藥； G+對萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感，對復(fù)方新諾明、紅霉素、克林霉素、青霉素、四環(huán)素耐藥。 應(yīng)根據(jù)患兒的血培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行合理抗感染治療。

綜上所述，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病誘導(dǎo)緩解期常見的感染類型為肺部感染，常見的病原菌為G-菌，可根據(jù)粒細(xì)胞缺失發(fā)生時間及持續(xù)時間、CRP 水平、發(fā)熱事件予以早期抗感染治療，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗感染藥物治療。