輔助生殖夫婦術(shù)前抑郁情緒的影響因素及其對(duì)活產(chǎn)率的影響

時(shí)夢(mèng)醒，王康霞，魯智敏，曹云霞，孟秀紅,3

輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology, ART)是指利用醫(yī)學(xué)技術(shù)取代人類(lèi)生產(chǎn)過(guò)程中的某一步或者全部過(guò)程，是不孕夫婦尋求醫(yī)學(xué)幫助的主要技術(shù)手段[1]。由于治療費(fèi)用高昂，過(guò)程復(fù)雜且治療周期較長(zhǎng)，使得接受治療的夫婦承受著不同程度的生理和心理的影響。抑郁情緒是不孕夫婦最常見(jiàn)的應(yīng)激反應(yīng)之一，有研究[2]表明，不孕患者在輔助生殖治療期間易出現(xiàn)較高程度的抑郁情緒。目前關(guān)于不孕患者抑郁情緒的影響因素及其是否影響活產(chǎn)率尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。有研究[3]認(rèn)為抑郁情緒會(huì)造成妊娠率、活產(chǎn)率下降；但也有研究[4]認(rèn)為抑郁等負(fù)面情緒與活產(chǎn)率無(wú)關(guān)?，F(xiàn)利用單因素分析及l(fā)ogistic回歸分析，探討抑郁情緒的影響因素及對(duì)活產(chǎn)率的影響。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)研究隊(duì)列以安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心建卡的夫婦為調(diào)查對(duì)象。在納入隊(duì)列時(shí)用《基本信息》收集ART夫婦一般人口學(xué)特征；在術(shù)前期和妊娠的早、中、 晚期分別使用調(diào)查問(wèn)卷收集體育鍛煉情況、飲食情況、睡眠情況、情緒狀態(tài)及其他情況(喝茶情況、吸煙情況等)；家族疾病史、既往妊娠史及疾病史等孕期相關(guān)情況；利用臨床醫(yī)療系統(tǒng)收集分娩情況及胎兒出生結(jié)局等信息，隨訪至嬰兒3歲。

1.2 病例資料納入2017年5月～2018年11月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心建卡并分娩胎兒的夫婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 同意參加本研究；② 治療方案為體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)或卵胞漿內(nèi)單精子注射； ③ 有意愿在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受產(chǎn)檢并分娩；④ 無(wú)嚴(yán)重精神疾患，能清晰對(duì)答問(wèn)卷題目。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 依從性較差，隨訪困難者；② 智力障礙或其他嚴(yán)重精神障礙；③ 患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，并可能對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生明顯的影響。納入的患者均于人絨毛促性腺激素( human chorionic gonadotropin, HCG)注射日前完成自評(píng)量表。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審查認(rèn)證(編號(hào)：20160270)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 活產(chǎn)率計(jì)算方法采用常規(guī) IVF-ET或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)方案，在移植后在第14天驗(yàn)血HCG 陽(yáng)性，移植后第28～35天行B超檢查見(jiàn)妊娠囊及心管搏動(dòng)，妊娠滿28周或出生體重達(dá)1 000 g及以上且娩出后有心跳、呼吸、臍帶波動(dòng)、隨意肌收縮4項(xiàng)生命體征之一的新生兒為活產(chǎn)兒。周期活產(chǎn)率為1個(gè)治療周期(取卵周期或移植周期)完成后獲得活產(chǎn)的患者占患者總數(shù)的比例。本研究中活產(chǎn)率為第1次移植周期所獲得的周期活產(chǎn)率。

1.4 自評(píng)量表采用流調(diào)用抑郁自評(píng)量表(center for epidemiological survey, CES-D)采用4級(jí)評(píng)分評(píng)定各項(xiàng)目出現(xiàn)的頻度。以過(guò)去1周來(lái)計(jì)算，不足1 d為“0”分，1～2 d為“1”分，3～4 d為“2”分，5～7 d為“3”分，其中項(xiàng)目4、8、12和16為反向計(jì)分，將20項(xiàng)得分相加，<16分無(wú)抑郁癥狀，≥16分為有抑郁癥狀?；颊吒鶕?jù)近1周來(lái)的情緒體驗(yàn)進(jìn)行自評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 輔助生殖夫婦抑郁情緒的流行病學(xué)調(diào)查截至2018年11月納入705對(duì)輔助生殖夫婦，排除143對(duì)未移植夫婦，失訪6對(duì)，因自身原因退出46對(duì)，已移植但未到移植后14 d 4對(duì)，已經(jīng)臨床妊娠但截至統(tǒng)計(jì)日期尚未分娩的夫婦82對(duì)，共收回有效問(wèn)卷男女雙方各424份。女性患者的年齡18～47(30.91±4.62)歲；男性患者的年齡23～52(32.38±5.28)歲。女性患者中33.0%存在抑郁情緒，男性患者中25.9%存在抑郁情緒。見(jiàn)表1。

表1 輔助生殖夫婦抑郁情況

2.2 抑郁情緒影響因素分析文化程度是女性抑郁情緒的影響因素(P<0.05)。年齡<30歲的女性患者中出現(xiàn)抑郁情緒的比例高于其他年齡段，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。過(guò)去1年內(nèi)是否飲酒是男性患者抑郁情緒的影響因素(P<0.05)，BMI≥24 kg/m2的男性患者出現(xiàn)抑郁情緒的比例高于正常BMI范圍，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 輔助生殖夫婦抑郁情緒單因素分析[% (n/N)]

表3 活產(chǎn)率影響因素單因素分析[% (n/N)]

表4 輔助生殖男女抑郁情緒對(duì)活產(chǎn)率的影響

a：調(diào)整因素為女方年齡、女方文化程度、女方過(guò)去是否懷過(guò)孕、移植胚胎個(gè)數(shù)、男方年齡、男方BMI、男方過(guò)去1年內(nèi)是否飲酒

2.3 男女雙方抑郁情緒對(duì)活產(chǎn)率的影響女方患者的年齡對(duì)活產(chǎn)率有影響(P<0.05)；男方年齡和BMI對(duì)活產(chǎn)率有影響(P<0.05)；過(guò)去是否懷過(guò)孕對(duì)活產(chǎn)率有影響(P<0.05)；移植胚胎個(gè)數(shù)對(duì)活產(chǎn)率有影響(P<0.05)；女方抑郁情緒對(duì)活產(chǎn)率有影響(P<0.05)。見(jiàn)表3。以是否活產(chǎn)作為因變量(未活產(chǎn)組=1，活產(chǎn)組=0)，控制調(diào)整女方年齡、女方文化程度、女方過(guò)去是否懷過(guò)孕、男方年齡、男方BMI、男方過(guò)去1年內(nèi)是否飲酒，自變量進(jìn)入方程的標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除出方程的標(biāo)準(zhǔn)β=0.1，采用二分類(lèi)logistic回歸模型考察抑郁對(duì)是否活產(chǎn)的影響作用，結(jié)果顯示，輔助生殖夫婦抑郁情緒對(duì)活產(chǎn)率的影響均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

3 討論

本研究共納入424對(duì)輔助生殖夫婦，結(jié)果顯示，女性患者中33.0%出現(xiàn)抑郁情緒，25.9%的男性患者存在抑郁癥狀。由于研究人群、評(píng)價(jià)量表、調(diào)查方法等的不同，不孕患者抑郁癥狀發(fā)生率也存在差異。巴基斯坦學(xué)者Yusuf[5]的研究顯示，79%的不孕患者有一定程度的抑郁癥狀，而對(duì)照組中僅有9%有輕度抑郁癥。在中國(guó)女性不孕患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，20.5%有輕度抑郁癥，8.0%有中度至重度抑郁癥[6]。因此，為減少輔助生殖夫婦抑郁癥狀的發(fā)生率，保證臨床治療的順利進(jìn)行，探討抑郁情緒的影響因素及對(duì)活產(chǎn)率的影響勢(shì)在必行。

本研究顯示文化程度高是女性患者出現(xiàn)抑郁情緒的危險(xiǎn)因素。Bunting et al[7]發(fā)現(xiàn)，備孕的人群中生育知識(shí)的正確率僅為56.9%且治療信念傾向于消極，認(rèn)為患者獲取生育信息的量及準(zhǔn)確性均是影響心理健康的因素。因此，造成此結(jié)果的可能原因是文化程度低的患者獲取信息的方式有限，偏向于信任醫(yī)務(wù)人員，而文化程度高的患者有機(jī)會(huì)通過(guò)各種渠道了解不孕及治療的相關(guān)知識(shí)，由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不了解，可能會(huì)嘗試不同的治療方式，而且會(huì)面臨更多治療失敗的經(jīng)歷，因此更易產(chǎn)生抑郁情緒。

研究中不飲酒的男性患者與飲酒的患者比更易產(chǎn)生抑郁情緒。酒作為一種交往的工具，是聯(lián)系人與人交往的情感樞紐，男性在飲酒后傾向于社會(huì)交往行為，增加積極的情緒體驗(yàn)，有助于調(diào)節(jié)負(fù)面情緒[8]。另一方面，酒精會(huì)增加大腦獎(jiǎng)賞機(jī)制中樞內(nèi)多巴胺的分泌，而多巴胺可使人產(chǎn)生愉悅感，有助于調(diào)節(jié)負(fù)面情緒[9]。故男性可以通過(guò)飲酒來(lái)調(diào)節(jié)自己的情緒，放松心神；而不飲酒的男性則不能此種方法排解心中負(fù)面情緒，因此更易產(chǎn)生抑郁情緒。

本研究結(jié)果提示輔助生殖夫婦抑郁情緒均不影響活產(chǎn)率，這可能與納入患者的情緒癥狀不嚴(yán)重有關(guān)；也可能與研究選擇的參數(shù)有關(guān)，如不孕病因、自評(píng)量表、評(píng)估抑郁情緒的時(shí)間(ART治療剛開(kāi)始、ART治療過(guò)程中)、妊娠結(jié)局的定義等。但抑郁癥狀是否影響活產(chǎn)率尚存在爭(zhēng)議。有研究[3，10]表明抑郁癥狀是不孕患者活產(chǎn)率的危險(xiǎn)因素，最近的一項(xiàng)薈萃分析[11]也顯示抑郁癥狀對(duì)ART結(jié)果有一個(gè)顯著的負(fù)面影響。然而也有研究[12-13]認(rèn)為抑郁癥狀與活產(chǎn)率無(wú)關(guān)，因此需要進(jìn)一步研究確定抑郁癥狀對(duì)活產(chǎn)率的影響。然而不孕夫婦的心理負(fù)擔(dān)可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果[14]，故后續(xù)的研究應(yīng)注重減輕不孕治療問(wèn)題的困擾，緩沖不良情緒癥狀對(duì)個(gè)人、家庭乃至社會(huì)的影響。

本研究系中國(guó)國(guó)家出生隊(duì)列的安徽輔助生殖子隊(duì)列，屬于前瞻性研究，可及時(shí)準(zhǔn)確收集混雜因素和結(jié)局變量，較為準(zhǔn)確地呈現(xiàn)輔助生殖夫婦抑郁情緒對(duì)活產(chǎn)率的影響，結(jié)論相對(duì)可靠。但本研究尚存在一些不足之處。首先，ART夫婦總體樣本量相對(duì)較小，檢驗(yàn)效能可能受到一定程度的影響。其次，隊(duì)列樣本主要來(lái)自合肥且居住在市區(qū)，推廣到更大范圍需慎重。第三，本研究討論了ART夫婦抑郁情緒的影響因素，研究因素有限，如不孕原因、工作性質(zhì)、家庭情況等有可能影響患者情緒的因素未能納入討論。因此，接下來(lái)的研究中應(yīng)進(jìn)一步確定ART夫婦抑郁情緒對(duì)妊娠結(jié)局的影響，并注重減輕不孕治療問(wèn)題的困擾。