宮腔鏡清宮術與傳統(tǒng)清宮術治療稽留流產(chǎn)患者的比較

張炎如 劉志超 郭寶芝

（河南省鄭州市婦幼保健院婦科 鄭州450000）

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)，是臨床上一種較為特殊的流產(chǎn)，指胚胎或胎兒死亡后滯留在宮腔，未能自然排出的流產(chǎn)類型，其在孕早期的發(fā)病率可達15%[1]?；袅鳟a(chǎn)若不及時進行清除，易出現(xiàn)凝血功能障礙，影響患者身心健康[2]。以往多采用傳統(tǒng)清宮術進行治療，但由于時間越長宮腔粘連越緊或稽留流產(chǎn)物解剖位置特殊等原因，一次清宮手術無法完全清除，而反復清宮又會加重子宮內膜損傷，增加術后感染、宮腔粘連等風險。近年來宮腔鏡手術已廣泛應用于婦科領域，在定位刮宮、避免宮腔粘連等方面具有良好優(yōu)勢[3]。本研究比較分析了宮腔鏡清宮術及傳統(tǒng)清宮術治療稽留流產(chǎn)的近遠期療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2018 年12 月我院收治的92 例稽留流產(chǎn)患者為研究對象，隨機分為研究組與對照組，各46 例。兩組患者年齡、停經(jīng)時間、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、孕囊大小、既往月經(jīng)周期等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

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1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）經(jīng)影像學、尿HCG 等檢查明確診斷為稽留流產(chǎn)；（2）患者知情且簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有肝腎功能異常及凝血功能障礙者；（2）伴有內外科疾病或婦科炎癥者；（3）有研究相關藥物禁忌證者；（4）伴有認知功能障礙或精神疾病者；（5）存在手術禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組患者術前均予以米非司酮/米索前列醇聯(lián)合治療。米非司酮（國藥準字H20033551）25 mg 1 次/d，2 次/d，連服2 d，服藥前后2 h 禁食禁飲；米索前列醇（國藥準字：H20073696）600 μg 第3 d 晨起口服。對照組采用傳統(tǒng)清宮術，靜脈復合全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，使用7.5 號擴宮棒擴張宮頸管后，行常規(guī)清宮術。術后2 d 彩色多普勒超聲檢查宮內殘留情況。研究組采用宮腔鏡下清宮術，靜脈復合全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，使用7.5 號擴宮棒擴張宮頸管，以0.9%氯化鈉注射液進行膨宮，膨宮壓力為100～120 mm Hg，置入宮腔鏡（22°彎管宮腔鏡），探查稽留流產(chǎn)物組織的相關情況（大小、位置等），根據(jù)探查情況進行直視下定位刮宮，刮宮后宮腔鏡下檢查是否組織殘留、宮腔形態(tài)是否正常等，若仍有異常進行相關手術操作。兩組清除組織均行病理學檢查，術后予以常規(guī)抗炎、促宮縮等治療，術后第1 次月經(jīng)來潮后進行復查。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術情況（手術時間、術中出血量、住院時間、術后陰道流血持續(xù)時間、月經(jīng)恢復時間）、術后第1 次復潮月經(jīng)量與既往情況比較（減少、不變、增多）、并發(fā)癥發(fā)生情況（再次清宮、宮腔殘留、宮腔粘連、人流綜合征）。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用Fisher 精確概率檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組手術時間及術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組住院時間、術后陰道流血持續(xù)時間、月經(jīng)恢復時間明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況比較

表2 兩組手術情況比較

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2.2 兩組術后第1 次復潮月經(jīng)量與既往情況比較研究組月經(jīng)量減少率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后第1 次復潮月經(jīng)量與既往情況比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組再次清宮、宮腔殘留、宮腔粘連法發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組患者人流綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

稽留流產(chǎn)是一種特殊類型的流產(chǎn)，其主要誘因為先天性基因缺陷繼發(fā)胚胎異常、孕婦內分泌或免疫功能失調、孕婦不良習慣、子宮病變畸形、病毒感染等[4]。隨著現(xiàn)代女性妊娠年齡的增加，稽留流產(chǎn)的發(fā)病率也有所上升。臨床主要癥狀為不規(guī)則或持續(xù)性陰道出血、下腹痛，嚴重者可出現(xiàn)盆腔感染、閉經(jīng)及繼發(fā)性不孕等?；袅鳟a(chǎn)因胎盤組織機化，與子宮壁粘連緊密，常規(guī)清宮治療較為困難，常有宮內殘留組織被遺漏的現(xiàn)象出現(xiàn)，因此探尋更為有效的治療方式具有重要意義。

傳統(tǒng)清宮術多在盲視下進行操作，大多數(shù)情況下可清除宮內稽留流產(chǎn)胚物，但部分患者由于停孕時間長、子宮位置過度屈曲、子宮形態(tài)異常、稽留流產(chǎn)胚物位于宮角等原因，使得一次清宮難以徹底清除稽留流產(chǎn)胚物。有資料顯示，即使是經(jīng)驗豐富的醫(yī)師漏刮率也可達10%～30%[5]。而反復清宮會增加正常子宮內膜損傷程度，從而導致術后感染、宮腔粘連的發(fā)病率升高，增加繼發(fā)不孕風險。同時稽留流產(chǎn)胚物長期滯留子宮，壞死溶解后釋放大量凝血酶，導致患者出現(xiàn)凝血功能障礙，且程度會隨著胚物滯留時間的延長而加重，使大出血的風險增加。目前宮腔鏡檢查是評價宮腔內病變的金標準，在宮腔鏡下手術操作可直接的觀察稽留流產(chǎn)胚物的相關情況，對宮腔形態(tài)、結構異常及病變進行初步診斷，并進行直視下定位刮宮。宮腔鏡下清宮準確性高，避免漏刮或者對非妊娠部位的不必要操作，提高手術成功率，避免因組織殘留導致的再次清宮，減少對子宮內膜的損傷，從而降低宮腔粘連、繼發(fā)性不孕、清宮大出血的發(fā)生風險[6]。本研究結果顯示，研究組住院時間、術后陰道流血持續(xù)時間、月經(jīng)恢復時間、月經(jīng)量減少率、再次清宮、宮腔殘留、宮腔粘連發(fā)生率均低于對照組，提示宮腔鏡手術可使患者術后恢復速度加快，并減少不良事件的發(fā)生率，安全性較高。另外，宮腔鏡下清宮時膨宮液體能夠軟化機化的胚物組織，使其更易與子宮壁分離，有利于胚物組織清除。在宮腔鏡清宮結束后再次觀察宮腔，能夠了解胚物組織部位的宮腔情況，避免宮內胚物組織殘留，有效避免再次清宮。綜上所述，宮腔鏡清宮術相較傳統(tǒng)清宮術效果更好，利于患者術后恢復，降低再次清宮及并發(fā)癥發(fā)生風險。