TLIF 與PTED 治療極外側(cè)型椎間盤突出癥的近遠(yuǎn)期療效對(duì)比

王少純

（1 河南省洛陽正骨醫(yī)院 洛陽471002；2 河南省骨科醫(yī)院脊柱外科 洛陽471002）

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤退行性變及突出在極外側(cè)而引起一系列疾病的總稱，是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，患者伴有腰痛和下肢放射痛等癥狀[1]。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion, TLIF）和經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy, PTED）皆是極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的主要治療方法，TLIF 能維持椎間隙高度，提供相關(guān)節(jié)段的堅(jiān)強(qiáng)固定；PTED相比于傳統(tǒng)椎間盤切除術(shù)創(chuàng)傷小，并且能降低硬膜外出血量[2]。本研究對(duì)兩組極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者分別給予TLIF、PTED 治療，旨在探究?jī)煞N手術(shù)方式的近遠(yuǎn)期療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年3 月～2017 年3 月在我院治療的極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者94 例，按照治療方案不同分為TLIF 組和PTED 組，各47例。TLIF 組男25 例，女22 例；年齡42～70 歲，平均（58.51±8.39）歲；腰椎間盤突出節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段29 例，雙節(jié)段18 例。PTED 組男27 例，女20 例；年齡42～72 歲，平均（59.23±8.45）歲；腰椎間盤突出節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段27 例，雙節(jié)段20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意且簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)骨傷科循證臨床實(shí)踐指南制定共性問題的專家共識(shí)》[3]關(guān)于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI 檢查確診為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；合并其他疾病引起的腰腿疼痛者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；合并傳染性疾病者；合并凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者；存在手術(shù)禁忌證者。

1.4 手術(shù)方法 兩組均采用Joimax 公司提供的經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)。TLIF 組行硬膜外麻醉，取俯臥位，標(biāo)記行手術(shù)的腰椎節(jié)段，用C 臂機(jī)定位病變間隙上下椎弓根，在上下椎弓根標(biāo)記點(diǎn)連線作切口，將皮膚、皮膚組織、腰背筋膜切開，并選擇進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)孔道底部和四壁采用探針探查確認(rèn)其完整無缺損后，將合適的椎弓根釘植入，鑿除關(guān)節(jié)突骨組織，暴露病變椎間隙，取出游離髓核，刮除突出椎間盤，進(jìn)行椎間隙植骨及椎間融合，檢查椎弓根釘?shù)奈恢?，確認(rèn)椎間骨及椎間融合器位置良好，止血，沖洗，縫合切口。PTED 組行硬膜外麻醉，取俯臥位，用克氏針定位病變椎間盤，確定穿刺點(diǎn)及方向，拔出穿刺針后，用尖刀片在皮膚上作切口，依次植入不同直徑的擴(kuò)張導(dǎo)管進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，擴(kuò)張完成后使用髓核鉗經(jīng)工作通道將病變椎間盤內(nèi)髓核組織及磨損骨質(zhì)磨碎，用生理鹽水持續(xù)沖洗，并用雙極射頻電極消融椎間盤內(nèi)殘余髓核及肉芽組織，探查神經(jīng)根及硬膜囊，確定達(dá)到徹底松解后拔出工作通道，止血，沖洗，縫合切口。兩組術(shù)后均給予抗感染、止痛、促骨質(zhì)生長(zhǎng)愈合等對(duì)癥支持治療，并在術(shù)后第2 天開始進(jìn)行雙下肢功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及臥床時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后1 年的腰椎功能障礙程度，采用漢化Oswestry 功能障礙指數(shù)量表（Oswestry Disability Index,ODI）評(píng)價(jià)腰椎功能障礙程度，該量表主要包括9 項(xiàng)，每項(xiàng)分值范圍為0～5 分，其中0 分代表患者無腰椎功能障礙，5 分表示其腰椎功能障礙最明顯，總分為9 項(xiàng)得分相加之和[4]。（3）隨訪2 年，比較兩組術(shù)后遠(yuǎn)期療效，根據(jù)患者術(shù)后2 年臨床癥狀改善情況判斷遠(yuǎn)期療效。優(yōu)，腰椎功能完全恢復(fù)正常，無腰腿疼痛等癥狀，可正常工作；良，腰椎功能恢復(fù)正常，偶有腰痛、腿疼等癥狀，對(duì)工作、生活無明顯影響；可，腰椎功能基本恢復(fù)，但殘留小腿麻木、疼痛等癥狀，不能抬重物，對(duì)工作、生活有一定的影響；差，術(shù)后腿麻、腰痛等癥狀無改善或術(shù)后近期內(nèi)腰腿疼痛復(fù)發(fā)?？們?yōu)良為優(yōu)、良之和[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究所得數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、 手術(shù)時(shí)間及臥床時(shí)間比較PTED 組術(shù)中出血量、臥床時(shí)間均少于TLIF 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及臥床時(shí)間比較

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及臥床時(shí)間比較

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2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后ODI 評(píng)分比較 術(shù)前兩組ODI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后1 年ODI 評(píng)分均低于術(shù)前，且PTED 組評(píng)分較TLIF 組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后ODI 評(píng)分比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后ODI 評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組遠(yuǎn)期療效比較 隨訪2 年，PTED 組遠(yuǎn)期療效總優(yōu)良率為91.49%高于TLIF 組的76.60%，P＜0.05。見表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期療效比較[例（%）]

3 討論

TLIF 需剝離椎旁肌肉來暴露手術(shù)區(qū)域，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量；PTED 對(duì)神經(jīng)牽拉小，對(duì)相關(guān)組織的損傷較少，能降低術(shù)中出血量，且因后方結(jié)構(gòu)破壞少，可避免硬膜出血，維持脊柱穩(wěn)定性，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，PTED 組術(shù)中出血量少于TLIF 組，臥床時(shí)間短于TLIF 組（P＜0.05），說明PTED 組治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者，能降低術(shù)中出血量，縮短臥床時(shí)間。黃愛軍等[1]研究指出采用PTED 術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，能縮短臥床時(shí)間，降低術(shù)中出血量，與本研究結(jié)果一致。

PTED 通過對(duì)椎旁組織的保護(hù)，保留了椎旁軟組織的生理功能，減輕局部肌肉的異常載荷，增加脊柱穩(wěn)定性，降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率，從而可促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)[6]。本研究結(jié)果顯示，PTED 組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后1 年ODI 評(píng)分均低于TLIF 組（P＜0.05），說明PTED 術(shù)能改善患者腰椎功能。區(qū)杰雄等[7]采用PTED 治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，能改善患者腰椎功能，與本研究結(jié)果相同。

有研究顯示，采用PTED 治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效的特點(diǎn)，能夠消除腰椎不穩(wěn)癥狀，維持脊柱穩(wěn)定，可提高遠(yuǎn)期療效。TLIF 雖能改善患者臨床癥狀，但破壞了正常生理結(jié)構(gòu)，影響了椎間盤融合區(qū)域血液供應(yīng)和臨近節(jié)段的正常生理功能，增加了鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率，使遠(yuǎn)期療效有所降低[8～9]。本研究結(jié)果顯示，隨訪2 年P(guān)TED 組遠(yuǎn)期療效總優(yōu)良率高于TLIF 組（P＜0.05），與上述研究結(jié)果一致。綜上所述，相較于TLIF，PTED 治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥能夠減少術(shù)中出血量，縮短臥床時(shí)間，改善腰椎功能，提高遠(yuǎn)期療效，但椎間孔鏡手術(shù)存在復(fù)發(fā)的可能性，因此，需根據(jù)患者的具體情況選擇適合的手術(shù)方式。