經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療兒童急性化膿性骨髓炎的臨床研究

牛學(xué)強

（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 河南鄭州450052）

化膿性骨髓炎可分為急性和慢性兩種類型。急性化膿性骨髓炎起病急、進展快，臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱等明顯的膿毒癥癥狀，若未予以及時、有效的治療，導(dǎo)致急性期癥狀未能得到良好的緩解，病情遷延，可進一步發(fā)展為慢性化膿性骨髓炎，對患者預(yù)后及身心健康均構(gòu)成嚴重威脅[1～2]。目前，臨床上對于急性化膿性骨髓炎的治療多主張給予手術(shù)引流減壓結(jié)合抗感染治療，但傳統(tǒng)切開引流術(shù)對機體正常結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，預(yù)后并不理想。本研究對急性化膿性骨髓炎患兒采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療，療效顯著?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2018 年9 月收治的62 例急性化膿性骨髓炎患兒作為研究對象，根據(jù)患兒治療方式的不同分為觀察組和對照組各31例。對照組中男20 例，女11 例；年齡5～14 歲，平均年齡（9.27±1.36）歲；發(fā)病至入院時間3～14 d，平均（6.48±1.53）d；病變部位：脛骨上段18 例，股骨下段13 例。觀察組男18 例，女13 例；年齡4～13 歲，平均年齡（9.24±1.34）歲；發(fā)病至入院時間3～12 d，平均（6.52±1.50）d；病變部位：脛骨上段17 例，股骨下段14 例。兩組患者一般資料相比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)實驗室、影像學(xué)檢查確診為急性化膿性骨髓炎；病灶部位可見膿性分泌物；存在患肢局部劇烈疼痛、活動受限、無法負重站立等臨床表現(xiàn)；患兒家屬同意本研究并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性骨性疾?。缓喜⑵渌髻|(zhì)性病變。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受傳統(tǒng)切開手術(shù)治療。全麻，患兒取仰臥位，于體征最明顯的位置作一切口，縱行切開骨膜將膿液排出。向兩側(cè)剝離骨膜，用骨鉆鉆孔直達骨髓腔，觀察是否有膿液流出。若未有膿液流出，而鉆孔已達減壓作用，即可縫合切口，結(jié)束手術(shù)；若發(fā)現(xiàn)有膿液流出，應(yīng)立即在鉆孔處鑿除適當(dāng)大小的皮質(zhì)骨進行開窗，以達到髓腔內(nèi)減壓和通暢引流的作用。吸凈膿液，將將膿液送培養(yǎng)和藥敏試驗，并以0.9%氯化鈉注射液進行沖洗，將游離的碎骨及壞死的組織進行清理。最后縫合切口，于切口深處置一乳膠管，便于術(shù)后引流、沖洗。

1.2.2 觀察組 接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療。全麻，患兒取仰臥位，B 超定位確定3 個穿刺點，分別位于病灶中心、病灶近心端偏后側(cè)、病灶遠心端偏前側(cè)。首先，于病灶中心穿刺點進行穿刺，用開口錐在皮膚開口后連鞘殼直接進入膿腔，當(dāng)有落空感出現(xiàn)時，注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，回吸成功后表明穿刺成功，抽吸膿腔內(nèi)膿液送培養(yǎng)和藥敏試驗，再注入0.9%氯化鈉注射液對膿腔進行反復(fù)沖洗至清液。置入關(guān)節(jié)鏡對膿腔進行觀察，再于病灶近心端偏后側(cè)、病灶遠心端偏前側(cè)穿刺點分別進行穿刺。然后，對膿腔內(nèi)壞死組織進行清理，再反復(fù)沖吸膿腔，并于病灶中心鉆孔進行減壓，再次進行沖洗后于病灶遠心端偏前側(cè)穿刺點置入對沖引流進水管至膿腔，于病灶近心端偏后側(cè)置入乳膠管作為出水管，對沖引流通暢，便于術(shù)后沖洗。最后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后常規(guī)處理 臥床休息，根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，使用抗生素至體溫正常后14～28 d；關(guān)節(jié)腔引流清亮且1 d 內(nèi)引流量＜20 ml 即可將引流管拔除；術(shù)后10～14 d 拆除縫線；術(shù)后每3 天進行1 次復(fù)查，10～15 d 后，患兒病情穩(wěn)定即可出院。術(shù)后14 d 內(nèi)盡量避免患肢負重，術(shù)后14～28 d 可部分負重，28 d后根據(jù)病情可逐漸完全負重。術(shù)后均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）治療效果。癥狀完全消失，血常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果恢復(fù)正常，X 線片示骨質(zhì)修復(fù)良好為痊愈；癥狀基本恢復(fù)正常，血常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果顯著改善，X 線片示病變未繼續(xù)發(fā)展為好轉(zhuǎn)；癥狀、體征及血常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果無改善或惡化，X 線片示病變繼續(xù)擴散為無效?？傆行蕿槿逝c好轉(zhuǎn)率之和。（2）術(shù)前及術(shù)后1 d 的疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）進行評價，分數(shù)0～10分，0 分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛。（3）術(shù)前及術(shù)后7 d 的炎癥指標(biāo)水平，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞（WBC）、紅細胞沉降率（ESR）、中性粒細胞計數(shù)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組手術(shù)前后疼痛程度與炎癥指標(biāo)比較 治療前，兩組VAS 疼痛評分及炎癥指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。觀察組術(shù)后1 d 的VAS疼痛評分及術(shù)后7 d 的炎癥指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛程度與炎癥指標(biāo)比較

表2 兩組手術(shù)前后疼痛程度與炎癥指標(biāo)比較

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、慢性骨髓炎及骨壞死缺損等嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)1 例切口感染；對照組出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷1 例，切口感染4 例，慢性骨髓炎1 例；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于對照組的19.35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

兒童急性化膿性骨髓炎為骨科常見病，多由于身體其他部位感染灶的細菌通過血流傳播致骨組織感染發(fā)病，病變進展迅速，需及時予以有效的治療以控制感染，避免致殘等嚴重后果發(fā)生[3～5]。傳統(tǒng)手術(shù)治療主要是通過骨膜下膿腫切開、病灶區(qū)鉆孔或開窗減壓引流等操作改善病灶高壓狀態(tài)，進而減少膿液對骨組織的破壞，避免形成死骨，并縮小骨組織感染范圍。但創(chuàng)傷較大，易對骨的血運造成破壞，并且當(dāng)骨髓炎病變進展至軟組織感染時，膿液充滿了整個骨髓腔，此時若單純進行開窗引流，很難將骨髓腔內(nèi)膿液徹底清除，留下并發(fā)慢性骨髓炎的隱患。

現(xiàn)階段，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在化膿性骨髓炎診療方面也得到了廣泛的應(yīng)用。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，患者術(shù)后疼痛輕，康復(fù)時間短，且切口小，美觀度高，對關(guān)節(jié)功能影響小。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為96.77%，高于對照組的74.19%，P＜0.05；觀察組術(shù)后7 d 的CRP、WBC、ESR、中性粒細胞計數(shù)水平均低于對照組，P＜0.05。說明經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療兒童急性化膿性骨髓炎，能夠獲得比傳統(tǒng)切開引流手術(shù)更佳的治療效果。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，由于兒童肌肉較成人更為薄弱，關(guān)節(jié)相對淺表，關(guān)節(jié)囊、韌帶相對松弛，因此，于牽引下建立通道較為容易。首先，以B 超定位后經(jīng)皮穿刺通道進入膿腔，能夠有效避免因反復(fù)穿刺而導(dǎo)致的膿液擴散感染，膿液排除后沖洗至清亮再經(jīng)第2 個穿刺孔進入膿腔，有利于清理膿腔內(nèi)其他壞死組織，一般通過這兩個通道即可很好地完成清理、灌洗、引流。傳統(tǒng)切開手術(shù)術(shù)后患者傷口疼痛往往較為明顯，且臥床時間長，容易合并切口感染等并發(fā)癥，患兒配合度相對較差，進而對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成一定的影響。而經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療兒童急性化膿性骨髓炎能夠明顯減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患兒早期康復(fù)。觀察組術(shù)后1 d 的疼痛評分低于對照組，P＜0.05；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P＜0.05。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于兒童急性化膿性骨髓炎，克服了傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢的不足，更適合于臨床推廣應(yīng)用。