經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術治療剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠患者的療效分析

王平平

（河南省信陽市淮濱縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 淮濱464400）

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy,CSP）為異位妊娠類型之一，隨著再生育人數(shù)增加、剖宮產(chǎn)率上升，CSP 發(fā)病率呈升高趨勢，危害患者健康，嚴重時危及患者生命安全[1]。目前，CSP 的治療方法有藥物治療、手術治療，藥物治療雖有一定療效，但適用范圍窄，起效緩慢，且存在子宮破裂及再次剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠風險[2]。近年來，隨著醫(yī)療器械制造的發(fā)展、醫(yī)療技術的進步，經(jīng)陰道與經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)術式開始得到廣泛應用。本研究選取我院收治的82 例CSP 患者為研究對象，探討經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術治療CSP 的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年3 月～2019 年2月收治的CSP 患者82 例，依據(jù)手術方案不同分為腹腔鏡組與經(jīng)陰道手術組各41 例。腹腔鏡組年齡23～34 歲，平均（28.56±2.34）歲；剖宮產(chǎn)史：1 次23例，2 次18 例；停經(jīng)6～11 周，平均（8.55±1.13）周；距上次剖宮產(chǎn)時間2～8 年，平均（5.26±1.08）年。經(jīng)陰道手術組年齡24～35 歲，平均（29.01±2.46）歲；剖宮產(chǎn)史：1 次24 例，2 次17 例；停經(jīng)5～10 周，平均（7.83±1.02）周；距上次剖宮產(chǎn)時間1～8 年，平均（5.58±1.20）年。兩組年齡、停經(jīng)時間、剖宮產(chǎn)史、距上次剖宮產(chǎn)時間等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：對本研究知情并自愿簽署知情同意書；符合《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[3]中CSP 診斷標準；剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1 次。（2）排除標準：伴有血液、免疫系統(tǒng)疾?。话橛行?、肝、腎等重要臟器功能嚴重不全；臨床資料不全。

1.3 治療方法 兩組術前均進行胸片、心電圖、血尿常規(guī)等檢查，禁食禁水。

1.3.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡下病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術?；颊呷∑脚P位，全麻，切開臍輪下緣建立氣腹，放置腹腔鏡后在下腹兩邊各做一切口，構建手術器械通道，打開子宮，將腹膜反折，下推膀胱，病灶充分暴露后切除，縫合子宮。

1.3.2 經(jīng)陰道手術組 采用經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術?；颊呷〗厥?，腰硬聯(lián)合麻醉，排空膀胱，陰道內(nèi)置入陰道拉鉤暴露宮頸，用宮頸鉗向外牽拉宮頸，于陰道膀胱間注入20～30 ml 經(jīng)生理鹽水稀釋的腎上腺素，形成水墊；于陰道前壁做一橫向切口，上推膀胱腹膜并反折2～3 cm，充分暴露子宮前壁下段，尋找病灶，在病灶四周注射垂體后葉素，切開子宮前壁下段，將病灶吸出，并吸干凈宮內(nèi)蛻膜，將切口邊緣修剪整齊后連續(xù)縫合切口。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組手術時間、術中出血量。（2）比較兩組住院時間、住院費用。（3）比較兩組術后血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human Chorionic Gonadotrophin,β-HCG）恢復正常、陰道出血及月經(jīng)復潮時間。（4）比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括疼痛、發(fā)熱、器官損傷等。

1.5 統(tǒng)計學分析 用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間與術中出血量比較 與腹腔鏡組比較，經(jīng)陰道手術組手術時間較短，術中出血量較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間與術中出血量比較

表1 兩組手術時間與術中出血量比較

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2.2 兩組住院時間、住院費用比較 兩組住院時間比較無顯著性差異（P＞0.05），經(jīng)陰道手術組住院費用顯著低于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住院時間、住院費用比較

表2 兩組住院時間、住院費用比較

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2.3 兩組術后血β-HCG 恢復正常、 陰道出血及月經(jīng)復潮時間比較 兩組術后血β-HCG 恢復正常時間、陰道出血時間及月經(jīng)復潮時間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后血β-HCG 恢復正常、陰道出血及月經(jīng)復潮時間比較

表3 兩組術后血β-HCG 恢復正常、陰道出血及月經(jīng)復潮時間比較

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2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)陰道手術組術后出現(xiàn)疼痛1 例，發(fā)熱3 例，器官損傷1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%（5/41）；腹腔鏡組術后出現(xiàn)疼痛6 例，發(fā)熱2 例，器官損傷2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.39%（10/41）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（χ2=2.040，P=0.153）。

3 討論

CSP 是剖宮產(chǎn)并發(fā)癥之一，具有起病隱匿、發(fā)病率高等特點，早期易誤診，人工流產(chǎn)時會導致大出血，極大影響育齡婦女健康與生命安全[4]。對于伴腹痛、孕周大、肝腎功能異常、陰道出血量多的患者常采用手術治療，主要包括清宮術，腹腔鏡下、宮腔鏡下、經(jīng)腹、經(jīng)陰道病灶清除術等。腹腔鏡下病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術是一種微創(chuàng)術式，與開腹手術比較，創(chuàng)傷小，不影響術后恢復，但對于盆腔嚴重黏連患者，會增加術中出血量，損傷周圍器官與組織，且會形成氣腹[5]。

與腹腔鏡下病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術比較，經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術有如下優(yōu)勢[6～8]：（1）無需切開腹部，創(chuàng)傷小，出血量少，對內(nèi)臟器官影響較小，有利于患者術后恢復，可避免留下腹部瘢痕，美觀性高；（2）CSP 病灶在子宮峽部，于陰道前壁做切口，距離子宮峽部近，能快速尋找到病灶；（3）對器械要求低，可行性強，具備陰式手術操作經(jīng)驗的醫(yī)師即可實施手術，可在基層醫(yī)院推廣使用；（4）治療費用較低，可減輕患者及其家庭壓力。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道手術組手術時間短于腹腔鏡組，術中出血量少于腹腔鏡組（P＜0.05），提示經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術治療CSP 患者損傷小。兩組住院時間、血β-HCG 恢復正常時間、陰道出血時間、月經(jīng)復潮時間均較短，經(jīng)陰道手術組住院費用低于腹腔鏡組（P＜0.05），說明經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術治療CSP 患者術后恢復快，治療費用低。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05），可見經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術治療CSP 患者安全性高。應用經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術應注意：（1）推薦采用2-0 可吸收線縫合切口，可降低組織反應，利于子宮恢復；（2）病灶直徑應＜6 cm，若病灶過大則最好行開腹手術。

綜上，CSP 患者應用經(jīng)陰道局部病灶清除術聯(lián)合子宮壁修補術治療損傷小，術后恢復快，安全可靠，治療費用低。臨床實際應用過程中，需根據(jù)患者情況選擇最合適手術方案。