可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡下雙腔支氣管插管麻醉在老年困難氣道患者中應(yīng)用效果評估

陳學(xué)良

（河南省焦作市第二人民醫(yī)院麻醉科 焦作454001）

困難氣道是圍手術(shù)期麻醉常見不良情形，其管理一直困擾著業(yè)界人士，處理結(jié)果好壞直接影響患者轉(zhuǎn)歸[1]。困難氣道的處理方法較多，其中以纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管最為有效，但一次插管成功率仍無法達(dá)到滿意效果，多次插管極易損傷咽喉組織，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險?？梢暫礴R可清晰顯示聲門前段組織，可在雙腔支氣管插管開始階段迅速實(shí)施，大大降低會厭暴露所引發(fā)的組織損傷風(fēng)險[2]。我院將可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡下雙腔支氣管插管麻醉應(yīng)用于老年困難氣道患者取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年4 月～2019 年3月收治的行雙腔支氣管插管麻醉的老年困難氣道患者98 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Mallampati 氣道≥Ⅲ級；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級、Ⅲ級；（3）甲頦距離＜6 cm，且頭面部肥胖；（4）頸部活動受限，或存在鼾癥史；（5）患者自愿參與，家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾??；（2）病例資料不完整；（3）面罩通氣困難；（4）合并肝、腎功能障礙；（5）張口度在3 cm 以下無法放置可視喉鏡。將98 例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，各49 例。對照組男28 例，女21 例；年齡60～78 歲，平均（68.65±2.19）歲；氣道（Mallampati）分級：Ⅲ級26 例，Ⅳ級23 例；ASA 分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級18 例。觀察組男22 例，女27 例；年齡61～75 歲，平均（68.12±2.12）歲；Mallampati 分級：Ⅲ級25 例，Ⅳ級24 例；ASA 分級：Ⅱ級29 例，Ⅲ級20 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 常規(guī)監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)予以咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H10980025）0.1 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5 μg/kg+依托咪酯脂肪乳注射液（國藥準(zhǔn)字H20020511）0.2 mg/kg+維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H19991172）0.1 mg/kg，待肌肉完善后施以雙腔支氣管插管。對照組：予以Macintosh 喉鏡下氣管插管，DLT 導(dǎo)芯前端通過聲門后，拔出導(dǎo)芯，待套囊通過聲門后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管90°，向前送管至阻力位置，然后采用纖維支氣管鏡定位。若嘗試兩次插管仍不成功則采用其他方法。觀察組：取出DLT 導(dǎo)芯，潤滑纖維支氣管鏡并置入DLT，助手采用TD-C-Ⅳ（浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司）可視喉鏡顯露聲門，置入纖維支氣管鏡，將DLT 送至聲門，待藍(lán)色套囊通過聲門后，繼續(xù)插入纖維支氣管鏡直至可見氣管隆突，隨后使纖維支氣管鏡進(jìn)入目標(biāo)支氣管，沿支氣管鏡將DLT 滑入支氣管內(nèi)，直至遇到阻力退出纖維支氣管鏡，藍(lán)色套囊充氣，適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管深度。由同樣的麻醉醫(yī)師完成以上操作。插管成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）纖維支氣管鏡定位。將纖維支氣管鏡置入目標(biāo)支氣管，可見對應(yīng)葉支氣管開口良好；置入對側(cè)支氣管，可見氣管隆突、支氣管開口及目標(biāo)側(cè)已充氣的套囊位置良好。（2）聽診法。聽診通氣側(cè)呼吸音正常，未通氣側(cè)無呼吸音。（3）呼氣末二氧化碳（CO2）監(jiān)測法。雙肺通氣時，CO2曲線正常，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在正常范圍。單肺通氣時，通氣側(cè)的呼出氣CO2曲線正常，PETCO2亦在正常范圍；非通氣側(cè)的呼出氣CO2曲線呈一直線，PETCO2為0。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄入室后（T0）、鎮(zhèn)靜10 min后（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后1 min（T3）及氣管插管后3 min（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）情況。（2）統(tǒng)計插管成功率、插管次數(shù)、插管用時及氣管切開率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP 及SpO2比較 兩組T1時刻HR 及MAP 值開始降低，T2時刻開始升高，T3時刻逐漸下降，但兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP及SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點(diǎn)HR、MAP 及SpO2 比較

注：與T0 時刻比較，*P＜0.05；與T1 時刻比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組插管成功率、插管用時及氣管切開率比較兩組均成功插管，且氣管切開率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組1 次插管成功率高于對照組，插管用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組插管成功率、插管用時及氣管切開率比較

表2 兩組插管成功率、插管用時及氣管切開率比較

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3 討論

困難氣道指的是具有5 年以上麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時遇到了困難。臨床中困難氣道較為常見，困難氣道的處理和麻醉安全及質(zhì)量密不可分。相關(guān)文獻(xiàn)報道，50%以上因麻醉引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥是氣道管理不當(dāng)所致[3]。傳統(tǒng)盲探氣管插管、單獨(dú)纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管、光索引導(dǎo)氣管插管和經(jīng)喉罩氣管插管等方法，不僅插管成功率較低，且操作時間較長，極易損傷黏膜，導(dǎo)致黏膜出血、水腫[4]。目前我國業(yè)界專家不斷探索更規(guī)范、便捷的插管方法，以提高操作效率，減少不必要的氣管切開等不良后果。

可視喉鏡是一種能夠通過視頻顯示聲門的新型氣管插管工具，目前已廣泛應(yīng)用各科手術(shù)治療中，且在困難氣道中也發(fā)揮了重要作用。但研究[5]發(fā)現(xiàn)，雖然可視喉鏡聲門顯露成功率高于普通喉鏡，但在行氣管插管時仍需借助特定的、材質(zhì)堅硬的、不可彎曲的導(dǎo)芯，對于高位喉頭者難以順利將導(dǎo)芯置入聲門。纖維支氣管鏡具有柔韌性好、可彎曲、可延展及可視等特點(diǎn)，操作簡單、易行，可大大提高困難氣道患者成功插管率。可視喉鏡與纖維支氣管鏡二者聯(lián)合，結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)足缺點(diǎn)，通過可視喉鏡完全暴露聲門，充分挑起會厭軟骨，提起塌陷的口腔及咽腔為纖維支氣管鏡鏡干進(jìn)入咽喉部提供足夠的空間，促使纖維支氣管鏡及氣管導(dǎo)管順暢置入；而纖維支氣管鏡柔韌可曲的特點(diǎn)既可充當(dāng)氣管插管的導(dǎo)引管，還能在氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管后對其進(jìn)行定位，繼而提高安全性，避免反復(fù)移動纖維支氣管鏡，并減少盲探旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管等對咽喉部組織黏膜造成損傷，有效縮短插管時間。

本研究結(jié)果顯示，兩組T1時刻HR 及MAP 值開始降低，T2時刻開始升高，T3時刻逐漸下降，但兩組患者不同時間點(diǎn)HR、MAP 及SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組均成功插管，氣管切開率比較無顯著差異。但觀察組1 次插管成功率高于對照組，插管用時短于對照組，這與既往研究[6]結(jié)果相符?？梢娍梢暫礴R聯(lián)合纖維支氣管鏡下雙腔支氣管插管麻醉能夠顯著提高老年困難氣道患者一次插管成功率，還能縮短插管耗時，同時還不會增加對患者HR、MAP 及SpO2等指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率的不良影響。綜上所述，可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡下雙腔支氣管插管麻醉應(yīng)用于老年困難氣道患者，不僅能夠提高一次插管成功率，還能縮短插管時間，同時不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。