控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷患者的對比研究

靳騰龍 崔丙周 王博 賀艷陽

（河南省鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州450003）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科疾病，患者多伴有顱內(nèi)壓升高、腦組織損傷，若治療不及時(shí)，易導(dǎo)致腦積水、血腫、神經(jīng)損傷等，嚴(yán)重危及患者生命健康。目前臨床多采用手術(shù)治療，其中快速減壓大骨瓣減壓術(shù)是常用的治療方法，可快速降低顱內(nèi)壓，改善臨床癥狀，但其因降壓過快，易誘發(fā)遲發(fā)性腦血腫、大面積腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于預(yù)后[1～2]。鑒于此，本研究選取我院88 例重型顱腦損傷患者，旨在探討控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年3 月～2019 年3 月我院收治的88 例重型顱腦損傷患者為研究對象，依照治療方案不同分為控制組和快速組，各44 例?？刂平M男24 例，女20 例；年齡30～60 歲，平均年齡（45.58±6.33）歲；受傷到接診時(shí)間2～23 h，平均時(shí)間（12.57±4.17）h；受傷原因：高空墜落8 例，交通事故24 例，鈍器損傷12 例?？焖俳M男26 例，女18例；年齡31～60 歲，平均年齡（45.61±6.27）歲；受傷到接診時(shí)間2～22 h，平均時(shí)間（12.48±4.09）h；受傷原因：高空墜落9 例，交通事故22 例，鈍器損傷13例。兩組年齡、受傷到接診時(shí)間、受傷原因、性別等一般資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)CT、MRI 等檢查確診為重型顱腦損傷；無手術(shù)禁忌證；患者及家屬均知情且簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并嚴(yán)重肝腎等臟器功能異常者；合并嚴(yán)重精神障礙者；合并感染性疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并腫瘤者；臨床資料不全者。

1.3 治療方法 兩組均給予抗感染、補(bǔ)液、利尿、止血、脫水、吸氧、降溫、神經(jīng)促醒藥物、營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物等常規(guī)治療。

1.3.1 快速組 行快速減壓大骨瓣減壓術(shù)治療：（1）取仰臥位，常規(guī)消毒，給予全身麻醉；（2）于顴弓上、耳屏前作約1 cm 切口，經(jīng)耳廓上至頂骨中線，直至前額部，頂部骨瓣旁開2 cm 矢狀竇；（3）剪開硬膜，清除硬膜外血腫；（4）作12 cm×16 cm 減壓窗，依據(jù)T 字形方式切開硬腦膜，充分顯露中顱窩、前顱窩、頂葉、額葉、顳葉；（5）將硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫徹底清除，止血，置入引流管，關(guān)顱。

1.3.2 控制組 行控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)治療：（1）取仰臥位，常規(guī)消毒，給予全身麻醉，按快速組入路方式切開頭皮；（2）在血腫最厚處錐孔，擴(kuò)大骨窗至2 cm×2 cm，剪開硬膜，對部分硬膜下血腫進(jìn)行控制性階梯式減壓；（3）將骨瓣去除，擴(kuò)大骨窗至12 cm×15 cm，以分次平行切開法切開硬腦膜，慢慢釋放血腫、腦脊液，逐漸促使顱內(nèi)壓力降低；（4）切開硬膜放射狀，進(jìn)一步清理壞死腦組織、顱內(nèi)血腫，若有明顯腦腫脹，可酌情切除腦組織非功能區(qū)域，將腦腫脹控制在合理范圍內(nèi)；（5）止血，修補(bǔ)硬腦膜，或減張修補(bǔ)顳肌筋膜，縫合硬膜，置入引流管，關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d 及術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓情況。（3）神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分：采用NIHSS 量表評(píng)估術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月兩組神經(jīng)功能缺損程度，滿分42 分，分值越低表示神經(jīng)功能缺損程度越輕。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦梗死、腦膨出、遲發(fā)性血腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 控制組術(shù)中出血量少于快速組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于快速組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

?

2.2 兩組不同時(shí)期顱內(nèi)壓比較 術(shù)前兩組顱內(nèi)壓比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，控制組顱內(nèi)壓均低于快速組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)期顱內(nèi)壓比較

表2 兩組不同時(shí)期顱內(nèi)壓比較

?

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后NIHSS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組NIHSS 評(píng)分比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組NIHSS 評(píng)分均較術(shù)前降低，且控制組低于快速組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后NIHSS 評(píng)分比較

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后NIHSS 評(píng)分比較

?

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 控制組術(shù)后發(fā)生腦梗死1 例，遲發(fā)性血腫1 例，腦膨出1 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%（3/44）；快速組腦梗死1例，腦膨出2 例，遲發(fā)性血腫2 例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%（5/44）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著性差異（χ2＝0.138，P＝0.711）。

3 討論

重型顱腦損傷是臨床常見外傷性疾病，多由暴力因素所致，病情較急，惡化速度較快，治療難度較大，多伴有腦腫脹、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，病殘率、病死率均較高，嚴(yán)重威脅患者健康生活，有效、迅速降低顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵[3～4]。

快速減壓大骨瓣減壓術(shù)操作簡單，能通過去除骨瓣，清除血腫，使得水腫腦組織適當(dāng)向顱腔外膨出，從而減輕對腦干、中線結(jié)構(gòu)的壓迫，但其促使顱內(nèi)壓驟降，壓力填塞效應(yīng)突然消失，可造成自身顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)障礙，易誘發(fā)大面積腦梗死、急性腦膨出等一系列并發(fā)癥[5]。與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)相比，控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)通過適度階梯式減壓，能有效降低因突然失去填塞效應(yīng)而顱內(nèi)壓驟減引起板障出血、血管牽拉斷裂等情況的發(fā)生率，從而減輕遲發(fā)性血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且對硬腦膜進(jìn)行逐步多處、分次剪開，促使顱內(nèi)壓緩慢、逐步降低，避免腦組織出現(xiàn)腦疝、形成腦蕈情況；同時(shí)腦組織無明顯快速移位，腦血管未出現(xiàn)進(jìn)一步牽拉、扭曲、變形情況，能有效防止腦梗死發(fā)生[6～7]。此外，相關(guān)研究證實(shí)，控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)能有效減輕腦缺血再灌注損傷，開放視野，防止腦干受壓，預(yù)后良好，致死率低[8]。本研究結(jié)果顯示，控制組術(shù)中出血量少于快速組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于快速組（P＜0.05），表明與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)比較，控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，臨床效果顯著，能縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，控制組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 顱內(nèi)壓均低于快速組，術(shù)后1 個(gè)月NIHSS 評(píng)分低于快速組（P＜0.05），表明與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)比較，控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，能顯著降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且控制組略低于快速組，表明控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)安全性高，是臨床較為理想治療方案。但控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)對術(shù)者要求較高，需術(shù)者能準(zhǔn)確判斷患者腦部情況，避免傷及其他神經(jīng)組織。

綜上所述，與快速減壓大骨瓣減壓術(shù)比較，控制性階梯式大骨瓣減壓術(shù)應(yīng)用于重型顱腦損傷患者，臨床效果顯著，能縮短住院時(shí)間，降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能，安全性較高。