關節(jié)鏡下清理術合鉆孔減壓術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的效果分析

張沖 張陸# 姜巖 高軍勝 劉志昂 沈小軍

（1 河南省鄭州人民醫(yī)院骨二科 鄭州450000；2 河南省焦作市沁陽市中醫(yī)院 沁陽454550）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎為一種常見關節(jié)疾病，老年人群多發(fā)，發(fā)病后會影響膝關節(jié)功能，病變可累及半月板、軟骨、滑膜等組織，具有較高的致殘率，影響患者的生活質量。據(jù)統(tǒng)計，我國膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患病率約為9.56%，其中超過60 歲人群發(fā)病率約為78.5%，而且女性發(fā)病率明顯高于男性[1]。當前臨床治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎廣泛應用膝關節(jié)清理術，該手術方法微創(chuàng)、療效可靠，但部分患者膝關節(jié)鏡下清理術后疼痛無明顯改善[2]。鉆孔術多被用于改善膝關節(jié)疼痛。本研究旨在分析關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合鉆孔減壓術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016 年5 月～2018 年4月收治的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者89 例為研究對象。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組42例，男25 例，女17 例；年齡62～86 歲，平均（74.0±6.2）歲；左膝20 例，右膝14 例，雙膝8 例。觀察組47 例，男28 例，女19 例；年齡60～88 歲，平均（74.2±6.4）歲；左膝16 例，右膝19 例，雙膝12 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：確診為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；精神狀況佳；溝通能力及自主表達能力正常。排除標準：合并嚴重心腦血管疾??；合并嚴重肝腎功能障礙；心功能分級3～4 級；合并活動性感染；不能配合本研究。

1.2 治療方法 對照組行常規(guī)關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術。腰硬聯(lián)合麻醉后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，大腿近端上止血帶，關節(jié)鏡下進行關節(jié)腔內清理。屈膝，從內外側關節(jié)間隙處做切口將關節(jié)鏡置入，注意觀察病變情況，持續(xù)經(jīng)生理鹽水灌注沖洗關節(jié)腔，按照髕上囊、髕股關節(jié)、內側間室、髁間窩、外側間室、后內側間室、后外側間室的順序對關節(jié)腔結構組織進行探查，同時做關節(jié)內增生滑膜、骨贅、受損半月板的切除處理，剔除增生滑膜絨毛，并對壞死、炎性病變組織進行清理，減少炎性刺激物，減輕局部炎癥反應。觀察組采用關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術加鉆孔減壓術治療。關節(jié)鏡下清理術方法與對照組相同。關節(jié)腔清理后，于髕骨周邊兩側做切口，用直徑2 mm骨圓針于髕骨兩側位置鉆孔，并鉆至對側骨組織，從上到下鉆孔，髕骨上下、左右分別做2～3 個鉆孔，直至骨油流出。如同時有股骨髁部軟骨面磨損、剝脫，經(jīng)關節(jié)鏡行髁部鉆孔減壓。鉆孔時，注意鉆孔操作盡量沿著軟骨下骨位置操作，而且應遠離血管以及神經(jīng)，避免傷及周邊組織。手術結束后包扎處理。兩組術后均應盡量早期行康復功能鍛煉。具體鍛煉內容：術后常規(guī)用彈力繃帶、棉墊做膝關節(jié)加壓包扎，麻醉恢復后早期行踝關節(jié)屈伸活動。術后1 d 待疼痛減輕后，指導開始行股四頭肌等長收縮鍛煉、推髕骨；術后2 d 引導患者主動、被動功能鍛煉，繼續(xù)推髕骨，防止骨粘連，也可鼓勵患者早期下床活動；術后3 d 拆除膝關節(jié)處加壓包扎的棉墊，并鼓勵患者開始膝關節(jié)主動屈伸活動；7 d 后膝關節(jié)活動度范圍0°～90°，可開始下地活動。隨訪6 個月。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組治療前后活動、休息時膝關節(jié)疼痛評分以及膝關節(jié)功能評分。根據(jù)視覺模擬評分法（VAS）[3]評估患者疼痛程度，分別對活動、休息時疼痛進行評價，患者根據(jù)自我疼痛感覺在0～10 刻度尺上標記，0 分無痛；1～3 分輕微疼痛且可耐受；4～6 分中度疼痛，影響睡眠但可耐受；7～10 分劇烈疼痛，難以耐受。根據(jù)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關節(jié)評分法[4]評估膝關節(jié)功能，評價膝關節(jié)穩(wěn)定性、畸形、肌力、關節(jié)活動度、功能活動，滿分22 分，評分與膝關節(jié)功能呈正相關。（2）比較兩組治療前后的膝關節(jié)活動度。采用通用量角器測量，軸心處于膝關節(jié)骨小頭位置，股骨長軸與臂固定并保持平行，平行移動臂、腓骨長軸。測量膝關節(jié)伸直度、屈曲度。（3）比較兩組臨床療效。顯著改善：膝關節(jié)活動范圍＞130°，X 線檢查顯示膝關節(jié)功能完全恢復正常，且周邊無疼痛、無腫脹；改善：膝關節(jié)活動范圍＞130°，X 線檢查顯示膝關節(jié)間隙輕微增生，膝關節(jié)疼痛、腫脹癥狀有明顯改善；無效：膝關節(jié)活動范圍＜130°，X 線檢查膝關節(jié)間隙明顯變窄，膝關節(jié)腫脹、疼痛癥狀與治療前相比無改善，甚至惡化加重。顯著改善率與改善率之和為總有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，行t 檢驗；計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝關節(jié)疼痛評分及膝關節(jié)功能評分比較兩組治療后活動、休息時疼痛評分低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組治療后膝關節(jié)功能評分高于治療前（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膝關節(jié)疼痛評分及膝關節(jié)功能評分比較

表1 兩組膝關節(jié)疼痛評分及膝關節(jié)功能評分比較

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2.2 兩組膝關節(jié)活動度比較 兩組治療后膝關節(jié)屈曲度、伸直度大于治療前，且觀察組大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后膝關節(jié)活動度比較

表2 兩組治療前后膝關節(jié)活動度比較

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2.3 兩組臨床療效比較 對照組顯著改善15 例，改善18 例，無效9 例，總有效率為78.57%；觀察組顯著改善28 例，改善18 例，無效1 例，總有效率為97.87%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.28，P=0.004）。

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是膝關節(jié)骨、軟骨、滑膜等出現(xiàn)的退行性改變，是關節(jié)軟骨出現(xiàn)囊性病變、關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)囊攣縮、滑膜增生、肌肉萎縮無力而出現(xiàn)的退行性疾病，中老年人為該疾病的主要發(fā)病人群。發(fā)病初期癥狀較輕，患者表現(xiàn)為關節(jié)僵硬感、下蹲站立時疼痛，無活動受限，隨著患病時間延長，關節(jié)疼痛逐漸加重，上下樓梯困難，出現(xiàn)關節(jié)腫脹，外觀畸形，屈伸活動受限，影響正常生活。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎臨床治療除采用關節(jié)表面置換外，并無其它徹底有效的治療方法。保膝治療目的在于改善患者癥狀，延緩關節(jié)退變程度，提高患者的關節(jié)活動功能以及生活質量。保守治療主要是休息、減少活動量，膝關節(jié)保暖，物理治療等，或者配合關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，玻璃酸鈉具有潤滑、營養(yǎng)關節(jié)軟骨作用，可發(fā)揮膝關節(jié)保護作用。但膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療過程較長，而且治療過程中患者的關節(jié)退變程度會繼續(xù)加重，因此治療效果不佳[5]。關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術為一種當前臨床廣泛應用的手術治療方法，可有效改善患者的癥狀，延緩關節(jié)退變。利用關節(jié)鏡探查病灶部位，并及時清理炎性滑膜，切除病變，術中生理鹽水灌洗關節(jié)腔，利于變性壞死組織及時排出體外，改善關節(jié)腔環(huán)境，達到緩解患者疼痛效果[6]。但該手術對降低患者術后疼痛效果輕微，而且對改善患者關節(jié)活動效果輕微。鉆孔減壓術可降低脛骨、股骨、髕骨內壓，稀釋骨髓內血液，降低血液黏度，改善患者膝關節(jié)內外血流動力學平衡，促使膝關節(jié)骨髓微循環(huán)轉變?yōu)檎顟B(tài)，而且隨著時間延長，逐漸長出新毛細血管，重新建立側支循環(huán)、循環(huán)通路，發(fā)揮更為持久的止痛效果[7]。關節(jié)鏡下清理術與鉆孔減壓術聯(lián)合應用治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎可延緩病情發(fā)展，兩種方法相互補充、協(xié)調，可在改善患者疼痛的同時，促進膝關節(jié)功能恢復，應用效果顯著。本次研究結果表明，觀察組治療后活動、休息時疼痛評分低于對照組，膝關節(jié)功能評分高于對照組，治療后膝關節(jié)活動度改善優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，這表明聯(lián)合手術治療效果優(yōu)于單一手術效果，可減輕患者疼痛程度，改善患者關節(jié)功能。

綜上所述，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者采用關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合鉆孔減壓術治療，可緩解關節(jié)疼痛，改善關節(jié)功能。但患者自身膝關節(jié)退變具有不可逆性，而且退行性改變會進一步加重，因此該方法不適合長期應用，可用于早期具有膝關節(jié)功能保留需求的患者。