被傳染病改變的醫(yī)學(xué)與社會(huì)

劉遠(yuǎn)航

1918年大流感期間，患者占滿了美國(guó)堪薩斯州賴?yán)じ浇木o急醫(yī)院。

疫情在全球范圍蔓延，輪番侵入不同的城市。這并非只是當(dāng)下新冠肺炎疫情的景象，整整一百年前就曾出現(xiàn)過(guò)與此雷同的情形。

1918年9月，美國(guó)賓夕法尼亞州費(fèi)城出現(xiàn)了新一輪流感，軍營(yíng)和社區(qū)開始淪陷。費(fèi)城衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人不以為意，沒(méi)有采取任何措施。此外，一場(chǎng)募集戰(zhàn)爭(zhēng)債券的集會(huì)活動(dòng)如期舉行，十多萬(wàn)人聚集在街上，愛(ài)國(guó)熱情與死亡的陰影纏繞在一起。

突然暴發(fā)的這場(chǎng)流行病讓費(fèi)城的公共衛(wèi)生系統(tǒng)很快崩潰，而本就過(guò)度擁擠的城市狀況和短缺的醫(yī)療體系助長(zhǎng)了疫情的蔓延。當(dāng)時(shí)，發(fā)源于殖民時(shí)代的費(fèi)城，工廠數(shù)量迅猛增長(zhǎng)，外來(lái)人口大量涌入，大多數(shù)居民還是幾十戶共用一個(gè)廁所，工人們擠在狹小的公寓里，常常像換班一樣輪流睡覺(jué)。

大流感也侵入到了英國(guó)。那里是工業(yè)文明的前哨，也是現(xiàn)代公共衛(wèi)生的肇始之地。19世紀(jì)宛如昨日，大量的農(nóng)業(yè)人口進(jìn)入倫敦等大城市，卷進(jìn)工業(yè)的時(shí)代秩序中，霍亂和肺結(jié)核流行，城市改造和醫(yī)院改革成為必要，家庭與個(gè)體被納入到國(guó)家和社會(huì)的體系里。但與此同時(shí)，傳染病也在進(jìn)化，增加了新的不確定性。

這場(chǎng)流感同樣蔓延到了中國(guó)的大部分地區(qū)。武漢三鎮(zhèn)作為內(nèi)陸的通商口岸，也暴露在傳染病的全球鏈條中。但與此同時(shí)，這里還面臨著更加古老的傳染病的威脅，比如鼠疫。公共衛(wèi)生的概念尚未確立，政府和個(gè)體之間存在著大量的空白地帶。民眾習(xí)慣于求問(wèn)中醫(yī)，而大夫們則試圖用傳統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)去解釋那些癥狀。

“值得注意的是，大流感發(fā)生的時(shí)候，人們并沒(méi)有迅速認(rèn)識(shí)到這場(chǎng)災(zāi)難的教訓(xùn)，也缺少國(guó)家之間的合作。直到1933年，我們才確認(rèn)了導(dǎo)致大流感的病毒。”美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院急救護(hù)理研究辦公室負(fù)責(zé)人杰瑞米·布朗對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

布朗原來(lái)是一名急診科醫(yī)生，親身經(jīng)歷過(guò)2009年那場(chǎng)沖擊美國(guó)的禽流感疫情。2018年，大流感過(guò)去了整整一個(gè)世紀(jì)，布朗出版了專著《致命流感》。今年3月，該書中文版在國(guó)內(nèi)面世。此時(shí)，新型冠狀病毒疫情已波及全球。

長(zhǎng)久以來(lái)，人類試圖克服傳染病造成的傷害，尋找疫苗和藥物。醫(yī)生們?cè)谑中g(shù)臺(tái)上與病菌短兵相接，研究者則在顯微鏡下尋找病因。但實(shí)際上，真正的答案往往存在于醫(yī)院和實(shí)驗(yàn)室之外。

細(xì)菌與醫(yī)院轉(zhuǎn)型

一切還要從19世紀(jì)說(shuō)起。那是一個(gè)屬于霍亂的年代，這種烈性傳染病原本只是起源于孟加拉的一種地方病，影響范圍有限，卻爬上了新興的輪船和火車，抵達(dá)歐洲，頻繁地在倫敦等地暴發(fā)，成為很多英國(guó)人的噩夢(mèng)。

面對(duì)突如其來(lái)的霍亂，很多歐洲醫(yī)生將其歸因于所謂的“瘴氣”，這源自長(zhǎng)久以來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，腐爛物和污水散發(fā)出的氣味很容易和疾病聯(lián)系在一起。雖然真正的病因還未露出面目，但這并沒(méi)有阻礙城市改革的步伐。1832年的霍亂推動(dòng)了地方衛(wèi)生委員會(huì)的成立，但效果不大，1848年的再次流行則促成了國(guó)家衛(wèi)生委員會(huì)的建立。

1854年，倫敦再次暴發(fā)了霍亂疫情。內(nèi)科醫(yī)生約翰·斯諾試圖尋找傳染病的源頭，在經(jīng)過(guò)詳細(xì)的走訪和勘察之后，他在倫敦地圖中標(biāo)注了每一個(gè)患者死亡的地點(diǎn)，他們往往分布在水泵和水井的周圍。

這份“死亡地圖”證實(shí)了霍亂的主要傳播途徑是水源，被患者糞便污染過(guò)的水成為疾病的溫床。更重要的是這種方法，將數(shù)值系統(tǒng)與傳染病研究相結(jié)合，這是醫(yī)學(xué)實(shí)踐從經(jīng)驗(yàn)主義走向理性的關(guān)鍵。

1859年，倫敦的下水道改造工程開始。將污水排放到距離城市生活盡可能遠(yuǎn)的地方，這是改革者們的初衷，但改造過(guò)程并不容易，部分居民認(rèn)為這個(gè)大規(guī)模的設(shè)施重造侵犯了他們的權(quán)益。實(shí)際上，政府與個(gè)體之間的張力一直伴隨著傳染病的防治。疫情與恐慌固然擾亂了原有的社會(huì)秩序，卻也成為重塑兩者關(guān)系的契機(jī)。

在更早之前，也就是鼠疫和麻風(fēng)病橫行的年代，為了阻斷接觸傳染，強(qiáng)制的封閉隔離將病人從社會(huì)關(guān)系中剝離出來(lái)，以犧牲少數(shù)人自由的代價(jià)，換取了多數(shù)人的健康。而現(xiàn)代公共衛(wèi)生的行政手段規(guī)范著民眾的行為與生活方式。

“抗拒封閉式的集體隔離已經(jīng)成為大不列顛的一種傳統(tǒng)。到了19世紀(jì)末，英國(guó)逐步形成了一套防控傳染病的替代措施，包括疾病登記、隔離醫(yī)院、居家隔離和消毒殺菌，這被稱作‘英國(guó)體系?！泵绹?guó)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院助理教授格雷厄姆·莫尼對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)，他長(zhǎng)期研究英國(guó)公共衛(wèi)生史。

這些措施進(jìn)入到維多利亞時(shí)期的立法規(guī)范中。由此，居民得以在傳染病的威脅之下維持正常的生活，但需要遵從一系列的規(guī)范。

中世紀(jì)被稱為“黑死病”的鼠疫大瘟疫侵襲歐洲期間，出現(xiàn)了初期的防護(hù)裝備：醫(yī)生身穿泡過(guò)蠟的亞麻或帆布衫，頭頂戴著黑帽，戴上可過(guò)濾空氣、狀如鳥嘴般的面具，眼睛由透明的玻璃護(hù)著，手著白手套，持一木棍，用來(lái)掀開病患的被單或衣物、或指揮病人如何療病，他們深信這樣的裝備可以保護(hù)自己免于“黑死病”的感染。

在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療體系也完成了轉(zhuǎn)型，從過(guò)去的救濟(jì)院和收容所轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合與?？漆t(yī)院。專科醫(yī)院包括針對(duì)肺結(jié)核與黃熱病人的療養(yǎng)院，以及針對(duì)流行病的隔離醫(yī)院，包括天花、霍亂、猩紅熱和白喉等等。隔離醫(yī)院不只是將病人從社區(qū)里隔離出來(lái)，也是病人的親友學(xué)習(xí)防治行為與規(guī)范的地方。

與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。1860年，巴斯德證明，發(fā)酵是生物體而非化學(xué)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)引起，成功將其轉(zhuǎn)變?yōu)椴【鷮W(xué)說(shuō)。1882年，德國(guó)科學(xué)家科赫確定了結(jié)核病的病原結(jié)核桿菌，證明了肺結(jié)核并非遺傳病，而是一種傳染病。這震撼了整個(gè)科學(xué)界，也進(jìn)一步確證了病菌學(xué)說(shuō)。第二年，他在埃及分離出了霍亂弧菌。

美國(guó)的洛克菲勒基金會(huì)從1914年開始進(jìn)入中國(guó)。1923年，美國(guó)著名公共衛(wèi)生學(xué)家蘭安生向基金會(huì)提出，在協(xié)和醫(yī)院建立衛(wèi)生學(xué)系。到了上世紀(jì)30年代，他更是在協(xié)和醫(yī)院和基金會(huì)的幫助下，開始了社區(qū)公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)，并創(chuàng)辦北平第一衛(wèi)生事務(wù)所。

“蘭安生在北平和定縣等地的公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)，與其說(shuō)是基于美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，不如說(shuō)是借用了國(guó)際上的嘗試，包括蘇聯(lián)和南斯拉夫。他在當(dāng)時(shí)被看做是社會(huì)主義者，受到過(guò)批評(píng)，但對(duì)于中國(guó)在1949年以后的公共衛(wèi)生是有啟示作用的。”張大慶對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

蘭安生的學(xué)生陳志潛繼承了老師的道路，在農(nóng)村地區(qū)推行三級(jí)保健體系，從本地培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人才。這影響了上世紀(jì)60年代的赤腳醫(yī)生制度，巨大的人力投入到農(nóng)村的基礎(chǔ)衛(wèi)生建設(shè)中，并融合了傳統(tǒng)的中醫(yī)資源。

從上世紀(jì)50年代到80年代，中國(guó)用二十多年的時(shí)間基本解決了麻風(fēng)病的痼疾。集體化的社會(huì)組織是這一切的前提，而悖論之處在于，一方面是舉世矚目的防疫成績(jī)，另一方面，則是麻風(fēng)病醫(yī)生所付出的巨大代價(jià)。

網(wǎng)格與全球化

20世紀(jì)五六十年代見(jiàn)證了人類對(duì)于傳染病的樂(lè)觀態(tài)度。1958年，江西省余江縣消除了血吸蟲病的威脅，毛澤東曾以《送瘟神》的題目寫下兩首七律。這次應(yīng)對(duì)同樣靠的是大規(guī)模的動(dòng)員，當(dāng)?shù)氐娜藗兲岢隽恕鞍肽隃?zhǔn)備，一年戰(zhàn)斗，半年掃尾”的口號(hào)。

類似的樂(lè)觀情緒也可以見(jiàn)于同時(shí)期的美國(guó)。一個(gè)流傳甚廣的傳聞是，美國(guó)公共衛(wèi)生局局長(zhǎng)威廉·斯圖爾特曾在1969年表示，現(xiàn)在是該合上傳染病的書，并宣告針對(duì)瘟疫的戰(zhàn)爭(zhēng)已經(jīng)結(jié)束的時(shí)候了。

或許天花的防治可以為斯圖爾特的論斷提供證據(jù)，但新型的傳染病帶來(lái)了更嚴(yán)峻的考驗(yàn)，比如艾滋病。而對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的流感來(lái)說(shuō)，這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)同樣遠(yuǎn)未結(jié)束。人類不斷調(diào)整疫苗，以應(yīng)對(duì)不斷變化的病毒株，但病毒的進(jìn)化速度一直遠(yuǎn)超疫苗研發(fā)的速度。最短的流程也需要一年的時(shí)間，才能最終進(jìn)入市場(chǎng)。

“我們必須知道，疫苗對(duì)于不同的傳染病，療效往往差異極大。比如說(shuō)，天花的疫苗效果很好，我們已經(jīng)完全將它從地球上清除。然而，我們每年的流感疫苗，頂多也只有50%～60%的效果。不同的流感需要不同的疫苗，每年都要打一次?！泵绹?guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院急救護(hù)理研究辦公室負(fù)責(zé)人杰瑞米·布朗對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

流感給現(xiàn)代社會(huì)增加了不確定性，防控注定是一項(xiàng)整體的工程。1918年的大流感曾經(jīng)留下了深遠(yuǎn)的影響。人壽保險(xiǎn)業(yè)遭受重創(chuàng)，鐵路服務(wù)被大幅削減。商場(chǎng)的日常營(yíng)業(yè)受到限制，引起了制造商和業(yè)主的不滿。勞動(dòng)力極度短缺，工人們提出漲薪。低收入者死于流感的概率是富人階層的三倍。

1957年，又出現(xiàn)了一次流感的大流行，病毒從中國(guó)貴州啟程，在香港暴發(fā)，很快擴(kuò)散到美國(guó)和歐洲。初夏之時(shí)，流感侵入英國(guó)境內(nèi)。然而，政府并沒(méi)有吸取1918年大流感的教訓(xùn)，應(yīng)對(duì)仍然倉(cāng)促，不同的社區(qū)各自為戰(zhàn)，抗生素被大量使用，但疫情還是不斷加重，不少醫(yī)院出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的感染。8月，電臺(tái)播放出消息，建議居家隔離，不要去醫(yī)院。

“傳染病的流行，其實(shí)很多人都有經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，但是面臨的一個(gè)困境是，人們經(jīng)常過(guò)完了一段時(shí)間就忘了，事務(wù)太繁雜，導(dǎo)致大家的這種競(jìng)爭(zhēng)性的優(yōu)先考慮點(diǎn)不一樣，眼前更加迫切的問(wèn)題常常沖淡警惕的意識(shí)。比如現(xiàn)在的‘不惜一切代價(jià)，都為控制疫情服務(wù)?！睆埓髴c對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

類似的循環(huán)也發(fā)生在21世紀(jì)。從SARS到新冠肺炎，中間過(guò)去了17年。牛津大學(xué)社會(huì)人類學(xué)院教授項(xiàng)飆專門撰文分析其中的變化。2003年的時(shí)候，農(nóng)民工被政府選作首要的防控對(duì)象。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，高峰時(shí)期農(nóng)民工的SARS病例占總數(shù)的14.81%。很多農(nóng)民工在疫情暴發(fā)之后離開城市，回到鄉(xiāng)村。

“‘鏈?zhǔn)椒磻?yīng)意味著疫病流行和農(nóng)民工之間的關(guān)聯(lián)以社會(huì)分層為中介。比較而言，新冠病毒的流行所引起的則是‘網(wǎng)格反應(yīng)。居住區(qū)、片區(qū)、城區(qū)，甚至整個(gè)省區(qū)，都充當(dāng)起網(wǎng)格的角色，將地毯式的監(jiān)視強(qiáng)加于所有居民，使流動(dòng)最小化，把他們隔離起來(lái)?！表?xiàng)飆在文中這樣寫道。

如項(xiàng)飆所言，十七年后，流動(dòng)已經(jīng)變成城市里的大多數(shù)人的日常狀態(tài)，交通工具的便利不僅縮短了物理距離，也重組了社會(huì)空間。SARS疫情之后，社區(qū)的網(wǎng)格化管理作為防控機(jī)制的基礎(chǔ)，推行開來(lái)，但仍然在此次疫情中受到了沖擊。

“為了應(yīng)對(duì)類似的疫情，社會(huì)關(guān)系的阻隔變得必要，但這會(huì)帶來(lái)巨大的壓力，尤其是對(duì)于窮困和老弱群體，社會(huì)系統(tǒng)的支持應(yīng)該在場(chǎng)?！泵绹?guó)約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院助理教授格雷厄姆·莫尼對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說(shuō)。

1920年2月2日，在美國(guó)紐約，俄羅斯舞蹈家亞歷山大·撒哈羅夫的妻子克洛蒂爾德感染了流感。亞歷山大堅(jiān)信動(dòng)物有“魔力”，能夠幫助人們對(duì)抗流感。