撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中手指拘攣49例

苗 芬，周 穎，曲 哲，高 甲

(江蘇省沛縣人民醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 沛縣 221600)

流行病學(xué)研究，全世界腦卒中的發(fā)病率為257.96/10萬[1]，它也是我國的常見病、多發(fā)病，約80 %的患者遺留不同程度的肢體功能障礙[2]。卒中后因缺乏腦高級中樞調(diào)控，牽張反射亢進、肌張力異常是發(fā)生運動功能障礙的主要原因[3]。肌張力增高臨床處理較棘手，因患者日?；旧钪芯殑幼鞫夹枰渴滞瓿桑瑢κ止δ芑謴?fù)需求高，所以手指拘攣治療尤其重要。手指拘攣臨床表現(xiàn)為腕下垂、掌指關(guān)節(jié)屈曲、指間關(guān)節(jié)腫脹，呈強握狀、主被動活動困難，日久呈廢用性萎縮等。大腦皮層中手功能的投射區(qū)較大，所以腦卒中后對手功能障礙的影響也較大，功能較難改善[4]，且往往影響整體康復(fù)療效。目前尚缺乏有效的治療手段，如何有效抑制手部痙攣，誘發(fā)分離與協(xié)調(diào)運動，提高康復(fù)效果，仍是目前研究的主要內(nèi)容及難題。筆者總結(jié)我院近年來采用的撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中手指拘攣，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年3月收治的腦卒中手指拘攣患者96例，隨機分為對照組和治療組。兩組在性別、年齡、病程、改良Ashworth痙攣評分、簡化Fugl-Meyer運動手功能評分、Barthel指數(shù)評分方面比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》[6]。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查符合；②30歲～80歲；③初次發(fā)病且病程2周內(nèi)就診者；④生命體征平穩(wěn)；⑤偏癱伴手指拘攣；⑥無言語及認知功能障礙。

1.4 排除標準

①已使用抗痙攣藥物；②生命體征不平穩(wěn)；③年齡﹤30歲或﹥80歲；④病程超過2周者；⑤其他疾病造成的手指拘攣；⑥嚴重的言語及認知功能障礙，不能配合者；⑦合并心肌梗死、嚴重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤及并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 對照組

基礎(chǔ)康復(fù)治療：①西醫(yī)治療：參照中國腦卒中康復(fù)治療指南(2012)[7]，主要有物理因子消腫止痛、神經(jīng)肌肉電刺激儀、上下肢主被動或四肢聯(lián)動康復(fù)訓(xùn)練器、肌力訓(xùn)練、各關(guān)節(jié)活動度主被動訓(xùn)練、Bobath方法、運動再學(xué)習(xí)方案、作業(yè)療法等。以上均由康復(fù)治療師完成。其中手部作業(yè)療法采取rood技術(shù)[8],刺激以淺感覺為主,適當(dāng)牽伸腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)，每日1次，每次40 min，每周6次。②中醫(yī)針灸：采取針刺手三陽經(jīng)穴治療方案。取穴：合谷、三間、后溪、四瀆、陽溪、陽池。具體操作：常規(guī)消毒后，針灸師取0.25 mm×40 mm一次性針灸針刺入穴位，其中合谷透三間，三間透后溪，余穴常規(guī)針刺，行平補平瀉手法，得氣后輔以紅外線垂直照射，留針30 min，每日1次，每周6次。

2.2 治療組

對照組+撳針治療。撳針處方：臂中、上八邪[9](即八邪穴上1寸，從橈側(cè)到尺側(cè)依次稱為大渚、二渚、三渚、中渚)。由針灸師操作。針具選擇：采用無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用撳針，規(guī)格為0.25 mm×2 mm。常規(guī)消毒后，將撳針刺入穴位并固定，留針2日，隔日1次，每周3次。

以上治療均以4周為1療程，共治療1療程。

3 療效分析

3.1 療效標準

①臨床療效評估與肌張力評定：參照改良的Ashworth評級法進行判定[10]。以手指被動運動感受的阻力進行分級評定，分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，對應(yīng)為0、1、2、3、4、5分。治愈:恢復(fù)至0級；顯效:恢復(fù)2級以上；有效:恢復(fù)1級；無效:無變化。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②手功能評定參照簡化Fugl-Meyer運動功能評測表[10]中手功能的評定，包括集團屈曲、集團伸展、鉤狀抓握、側(cè)捏、對捏、圓柱抓握和球形抓握共7項，根據(jù)每項完成程度給予0、1、2分，最高14分。③日常生活能力評定：采用Barthel指數(shù)評定表[11]，此表包括大小便、吃飯、如廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、修飾、洗澡共10項，因其全面、簡明、靈敏度高、可信度高，廣泛應(yīng)用于臨床及研究工作，也是國際康復(fù)公認的最常用的評價方法?？偡?00分，分值越高則表明日常生活能力越強。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者臨床療效比較(見表2)

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

由表2可知，兩組總有效率比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.3.2 兩組患者治療前后改良Ashworth痙攣評分、簡化Fugl-Meyer運動手功能評分、Barthel指數(shù)評分比較(見表3)

表3 兩組治療前后各項觀察指標評分比較

由表3可知，兩組患者治療后改良Ashworth痙攣評分較治療前明顯降低，簡化Fugl-Meyer運動手功能評分、Barthel指數(shù)評分均較治療前明顯提高，(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組與對照組比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中手指拘攣臨床療效顯著，可降低患者的改良Ashworth痙攣評分，提高簡化Fugl-Meyer運動手功能評分、Barthel指數(shù)評分，有效改善手指拘攣，改善手功能，提高日常生活能力，是值得臨床推薦的治療腦卒中手指拘攣的方法。

4 討 論

近年來，關(guān)于腦卒中手指拘攣的治療，除了抗痙攣藥物的應(yīng)用，康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的，通過系統(tǒng)訓(xùn)練，激活感覺運動系統(tǒng)的反饋機制，抑制異常，重建正常，促進患者肢體功能康復(fù)和生活能力提高。大量研究也表明，康復(fù)訓(xùn)練配合針灸能明顯提高療效[12]。腦卒中手指拘攣屬中醫(yī)“痙證”“筋病”等范疇?！鹅`樞·終始第九》曰：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋?！庇纱丝梢?，病位在經(jīng)筋，陽緩陰急、陰陽失調(diào)、筋脈失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)痹阻不通為本病的根本原因，因此，針灸主張選取手三陽經(jīng)治療,從陽引陰,改善陰陽失衡,達到調(diào)和氣血、舒筋緩急、通經(jīng)活絡(luò)之效?？祻?fù)配合中醫(yī)針灸療法，從根本病因病機入手，調(diào)和陰陽，改善肢體功能。

關(guān)于常規(guī)針刺選穴，合谷穴為手陽明經(jīng)原穴，后溪穴為手太陽經(jīng)穴，且是八脈交會穴，通督脈，督一身之陽，三間亦為手陽明經(jīng)穴，《循經(jīng)考穴編》記載可治“手指手背腫痛”，此穴處有第1骨間背側(cè)肌，深層為拇內(nèi)收肌，下布橈神經(jīng)淺支，臨床常取合谷透三間、三間透后溪治療手指拘攣。四瀆穴為手少陽經(jīng)穴，陽池與肘尖連線上，尺橈骨之間，穴下分布有尺側(cè)腕伸肌、拇長伸肌，尺神經(jīng)、正中神經(jīng)，臨床常配伍陽溪、陽池緩解手指伸展不利。

撳針是皮內(nèi)針的一種，與傳統(tǒng)毫針治療相比，耗時短，操作簡便，可以長時間留針，持續(xù)性增加局部的有效治療量。臂中，唐代《備急千金要方》記載之“手逆注”，經(jīng)外奇穴，主治上肢麻痹或痙攣，局部解剖在掌長肌、橈側(cè)腕屈肌之間，下有屈指淺肌及深肌，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，掌側(cè)骨間神經(jīng)和正中神經(jīng)。上八邪穴，均位于手背側(cè)掌指關(guān)節(jié)后緣，八邪穴上部，在拇收肌和骨間肌中，穴下布有橈神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)肌支，其在各經(jīng)中接近輸穴位置，其中渚穴為手少陽經(jīng)輸穴，“輸主體重節(jié)痛”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“五指瘈不可屈伸……中渚主之”，解剖上講其下為各骨間背側(cè)肌，分布有尺神經(jīng)、正中神經(jīng)皮支和肌支。撳針以上穴位可刺激正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及各肌群肌腱，使神經(jīng)肌肉肌腱從興奮狀態(tài)變?yōu)橐种茽顟B(tài)，從而緩解了手拘攣，改善手功能。由于四肢末端手部神經(jīng)末梢豐富，反應(yīng)敏感，采用撳針比其他針刺方法更為適宜，且選取穴位康復(fù)訓(xùn)練運動時也不受影響，反而能針對性的加強有效治療刺激量。

綜上所述，撳針結(jié)合基礎(chǔ)康復(fù)治療腦卒中手指拘攣，可將針刺效應(yīng)范圍擴大,治療效果得到更有效提高,同時調(diào)整陰陽，刺激局部神經(jīng)、肌肉、肌腱活動,陰陽平衡，則經(jīng)脈通暢，神經(jīng)肌肉肌腱運動協(xié)調(diào),手指拘攣改善，從而提高了患者手功能及各項日常生活能力，使患者早日回歸社會，減輕家庭負擔(dān)，值得推廣。