CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏治療甲真菌病療效評(píng)價(jià)

全小榮 李江輝 唐慧芬 張 力 蔣軍榮 蔡麗萍

桂林市皮膚病醫(yī)院皮膚科，廣西桂林，541002

甲真菌病是一種好發(fā)于指(趾)甲及甲下的皮膚真菌病[1]，在皮膚真菌感染中，甲真菌病發(fā)病率約占總數(shù)的2%～13%[2]。目前國內(nèi)外研究表明，CO2點(diǎn)陣激光對(duì)甲真菌病有一定的療效[3,4]，Lim等[5]報(bào)道CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合阿莫羅芬乳膏外用對(duì)于治療甲真菌病能起到很好的療效。為檢驗(yàn)CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合外用抗真菌藥膏的療效，我科采用CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合萘替芬酮康唑乳膏治療甲真菌病，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2017年1月至2018年8月在我院皮膚科門診就診的甲真菌病患者，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①將患者病甲進(jìn)行真菌學(xué)檢查，真菌鏡檢陽性并符合第7版《皮膚性病學(xué)》甲真菌病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，選取白色淺表型(superficial white onychomycosis，SWO)、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)、近端甲下型(proximal subungual onychomycosis，PSO)甲真菌病患者，全甲損毀型甲真菌病未納入本次研究；②既往3個(gè)月未系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌藥，既往4周無外用抗真菌藥物史；③患者自愿參加，并簽署知情同意書；④除外妊娠或有近期妊娠計(jì)劃的女性以及肝腎功能不全、冠心病、高血壓、糖尿病、甲溝炎、甲周軟組織損傷患者；⑤伴有銀屑病、扁平苔癬、手足濕疹、各種先天性疾病等可能影響甲板愈合者。共入選35例患者，患甲作為靶甲，有多個(gè)患甲符合標(biāo)準(zhǔn)者，取最嚴(yán)重的1個(gè)患甲作為靶甲(第五足趾除外)。其中男13例，女22例；平均為(33.4±4.2)歲，病程4個(gè)月～13年，平均(3.82±1.27)年；靶甲中指甲癬5個(gè)，趾甲癬30個(gè)；SWO 8個(gè)，DLSO 18個(gè)，PSO 9個(gè)。

1.2 治療方法 將靶甲消毒并銼薄，予以CO2點(diǎn)陣激光治療，根據(jù)病甲情況調(diào)整治療參數(shù)后，將治療手具對(duì)準(zhǔn)靶甲，距靶甲1.0 cm處垂直反復(fù)掃描照射，同時(shí)助手將紅外線溫度計(jì)對(duì)準(zhǔn)靶甲，當(dāng)靶甲表面溫度達(dá)到約80℃的瞬間停止治療(不同靶甲需掃描3～5次)。每2周治療1次，共8次。每日清潔靶甲后外涂萘替芬酮康唑乳膏2次。在第4次治療后及療程結(jié)束3個(gè)月后隨訪患者，進(jìn)行真菌學(xué)檢查，判定療效。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：臨床治愈為全甲光滑、透明，新甲面積≥95%；顯效為新甲面積60%～95%；好轉(zhuǎn)為新甲面積20%～60%；無效的新甲面積<20%。有效率=(治愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。真菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：清除為真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性；未清除為真菌鏡檢或培養(yǎng)之一為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以百分率表示計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)分析兩組差異，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 第4次治療后及療程結(jié)束3個(gè)月后甲真菌病療效比較 例

表2 第4次治療后及療程結(jié)束3個(gè)月后真菌清除率比較 例

1a:治療前;1b:第1次治療后;1c:第4次治療后;1d:第8次治療后;1e:治療后3個(gè)月

圖1 治療前后患甲外觀(1)

2a:治療前;2b:第1次治療后;2c:第4次治療后;2d:第8次治療后;2e:治療后3月

2.4 不良反應(yīng) 治療過程中患者均有不同程度的瞬間灼熱感及疼痛感，但能耐受或冰敷后緩解。3例患者出現(xiàn)輕微甲下出血，約半月左右均自愈。

3 討論

甲真菌病的傳統(tǒng)治療方法為外用或口服抗真菌藥物，嚴(yán)重患者可行手術(shù)拔甲治療。由于甲結(jié)構(gòu)致密，甲板較厚，單純外用藥物較難彌散滲透至患甲深部，故療效較差；口服抗真菌藥物療效較好，但由于藥物毒副作用使得部分老年患者及肝腎功能受損的患者難以接受[8]；手術(shù)拔甲痛苦大，患者易造成恐懼心理，放棄治療。

近年來“光熱作用”理論的提出及新型激光技術(shù)的使用，為甲真菌病的激光治療提供了新的手段，如長脈沖1064 nm ND:YAG 激光、 870～930 nm激光、藍(lán)寶石激光、短脈沖1064 nm ND:YAG激光等對(duì)甲真菌病的治療具有肯定的療效，但CO2點(diǎn)陣激光治療甲真菌病的報(bào)道較少。CO2點(diǎn)陣激光能量密度高，穿透性強(qiáng)，作用于組織時(shí)可通過光熱轉(zhuǎn)換作用使患甲處溫度瞬時(shí)增高[9]。其治療機(jī)制可能與以下有關(guān)：①42.5℃是真核真菌能忍受的熱閾值[10]，患甲經(jīng)點(diǎn)陣激光掃描后，溫度瞬間可達(dá)80℃(經(jīng)觀察后80℃是大多數(shù)患者能耐受的最高溫度)，遠(yuǎn)高于真核真菌能忍受的熱閾值，此時(shí)點(diǎn)陣激光所產(chǎn)生的高溫能滲透甲板全層，使患甲處真菌產(chǎn)生蛋白變性及熱分解效應(yīng)，破壞真菌細(xì)胞壁，從而抑制或殺滅患甲處真菌[11]；②激光高溫可導(dǎo)致甲板角蛋白氣化分解，從而破壞患甲空洞、增厚的異常結(jié)構(gòu)；③熱量能促進(jìn)生物分子的震動(dòng)與轉(zhuǎn)動(dòng)，并產(chǎn)生熱化反應(yīng)，從而加強(qiáng)局部血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫力[12]。

萘替芬酮康唑乳膏是由1%鹽酸萘替芬和0.25%酮康唑組成的復(fù)方制劑，其中鹽酸萘替芬屬于丙烯胺類，其作用靶位是角鯊烯環(huán)氧化酶，抑制角鯊烯轉(zhuǎn)化為角鯊烯環(huán)氧化物，最終抑制麥角固醇的生物合成，對(duì)皮膚癬菌殺菌力強(qiáng)，而對(duì)酵母菌則呈抑菌作用；酮康唑?qū)儆谶溥蝾悾饔糜谘蛎檀嫉腃-14去甲基化酶，抑制羊毛固醇轉(zhuǎn)化為麥角固醇從而抑制細(xì)胞膜合成，對(duì)皮膚癬菌和酵母菌等均有抑菌和殺菌作用[13]。CO2點(diǎn)陣激光治療后破壞了甲板原有的結(jié)構(gòu)，增加外用萘替芬酮康唑乳膏的滲透性，產(chǎn)生協(xié)同治療作用。

考慮到全甲損毀型甲真菌病甲板較厚，激光穿透性不足，故本研究只入選白色淺表型、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型以及近端甲下型3種甲真菌病患者，經(jīng)過治療后這3種不同亞型甲真菌病患者均取得較好的療效且三者之間療效對(duì)比未見明顯差異，說明CO2點(diǎn)陣激光對(duì)侵犯甲板淺層、甲遠(yuǎn)端前沿、側(cè)沿及甲根部的真菌均有一定的殺滅效果。