新生兒紅斑狼瘡三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

盧麗清 倪昌雯 黃 玲

大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南大理， 671000

新生兒紅斑狼瘡(NLE)是一種被動(dòng)獲得性自身免疫性疾病，由母體抗干燥綜合征A(SSA/Ro)抗體、抗干燥綜合征 B(SSB /La)抗體、抗核糖核蛋白(U1RNP)抗體經(jīng)胎盤傳遞，累及新生兒器官引起。現(xiàn)報(bào)道我院診治病例3例，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

例1，患兒，男，45天。25天前無(wú)明顯誘因面部出現(xiàn)紅斑、丘疹,蔓延至頭皮及上胸部，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后皮疹顏色變暗，部分消退留下色沉。13天前，面部皮疹再發(fā)，遂至我科門診就診?；純合档?胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，其母35歲，孕期無(wú)特殊，平素體健，否認(rèn)紅斑狼瘡、干燥綜合征等風(fēng)濕結(jié)締組織病，其哥哥無(wú)類似病史。系統(tǒng)查體無(wú)特殊，皮膚科查體：頭皮、鼻背、下頜、雙側(cè)面頰及顳部可見散在、對(duì)稱分布芝麻至黃豆大丘疹、紅斑、色素沉著斑，表面未見鱗屑(圖1a)。輔助檢查示：抗核抗體陽(yáng)性，抗SSA抗體陽(yáng)性，抗Ro-52抗體陽(yáng)性，抗SSB抗體陽(yáng)性；免疫球蛋白IgG 5.93 g/L(7.0～16 g/L),IgA 0.29 g/L(0.7～4.0 g/L)，IgM 0.33 g/L(0.4～2.3 g/L)；補(bǔ)體C4 0.179 g/L(0.2～0.4 g/L);血常規(guī)示：血小板 366×109/L(100～300×109/L)；補(bǔ)體C3、肝功能、腎功能、心肌酶譜、血沉未見異常。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速。其母抗核抗體譜檢測(cè)結(jié)果與患兒一致，免疫球蛋白、補(bǔ)體、血常規(guī)、血沉未見明顯異常。診斷：新生兒紅斑狼瘡。囑其防曬，予潑尼松片2.5 mg，連服4天后皮疹消退遂自行停藥。1個(gè)月后復(fù)診面部可見素色沉著，未見新發(fā)皮疹。現(xiàn)仍在隨訪中。

例2，患兒，女，14天。出生14天后全身出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，遂來(lái)診。系統(tǒng)查體無(wú)特殊，皮膚科查體：頭面部、軀干可見較多米粒至黃豆大浸潤(rùn)性紅斑、丘疹及丘皰疹，部分表面少量鱗屑覆蓋，壓之不褪色(圖1b)?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)。其母診斷“干燥綜合癥”6年，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療2年停藥。輔助檢查示：抗核抗體陽(yáng)性，抗SSA抗體陽(yáng)性，抗Ro-52抗體陽(yáng)性，抗SSB抗體陽(yáng)性；免疫球蛋白IgG 19.30 g/L,IgA 0.26 g/L，IgM 0.31 g/L；補(bǔ)體C4 0.128 g/L;血常規(guī)示：白細(xì)胞 8.47×109/L(15～20×109/L),紅細(xì)胞3.57×109/L(5.2～5.7×109/L)、血紅蛋白113 g/L(170～200 g/L)、血小板164×109/L；肝功能：總膽紅素34.6 μmol/L(5.1～19.0 μmol/L)，直接膽紅素27 μmol/L(0～5.1 μmol/L)，間接膽紅素6.8 μmol/L(5.2～13.9 μmol/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57 U/L(0～50 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶76 U/L(0～50 U/L)；補(bǔ)體C3、血沉未見異常。心電圖示平均心電軸右偏，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。其母抗核抗體譜檢測(cè)結(jié)果與患兒一致，免疫球蛋白、補(bǔ)體、血常規(guī)未見異常。診斷：新生兒紅斑狼瘡，予潑尼松片2.5 mg頓服。1個(gè)月后復(fù)診，皮疹部分消退。其母訴患兒反復(fù)嘔吐2周，精神、飲食稍差，復(fù)查肝功能示：總膽紅素 44.4 μmol/L，直接膽紅素38.1 μmol/L，間接膽紅素6.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶149 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶295 U/L；血常規(guī)示：白細(xì)胞12.76×109/L、紅細(xì)胞 3.65×1012/L，血紅蛋白109 g/L、血小板149×109/L，遂收住兒科，予潑尼松1 mg/(kg·d) 頓服，保肝等治療1周好轉(zhuǎn)后出院，后繼續(xù)口服潑尼松片5 mg日1次，多次復(fù)查肝功能輕度異常，4個(gè)月后肝功能正常，皮疹消退無(wú)新發(fā)，部分遺留色素沉著，潑尼松片減量至2.5 mg日1次，已連口服半月，隨訪中。

例3，患兒，女，19天。10天前頭皮出現(xiàn)散在紅色丘疹、斑丘疹，后皮疹數(shù)目逐漸增多，蔓延至顏面、軀干及四肢，未予特殊處理。7天前其母發(fā)現(xiàn)患兒腹脹，易哭鬧，皮疹無(wú)好轉(zhuǎn)，遂于我院兒科住院治療?；純撼錾笥枘溉槲桂B(yǎng)，吃奶可，無(wú)溢乳，大小便正常?；純合档?胎第2產(chǎn)，足月順產(chǎn)，其母否認(rèn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕結(jié)締組織病史，孕期定期產(chǎn)檢。其哥哥無(wú)類似病史。體檢：生命體征平穩(wěn)，一般情況差。頭面部、軀干、四肢、手掌及足底米粒至黃豆大浸潤(rùn)性紅色丘疹、紅斑、斑丘疹，表面未見鱗屑及水皰，壓之不褪色(圖1c)。腹脹，腹壁靜脈顯露，肝脾未觸及，腸鳴音3次/分。心肺查體無(wú)特殊。輔助檢查示：抗核抗體陽(yáng)性，抗SSA抗體陽(yáng)性，抗Ro-52抗體陽(yáng)性，抗SSB抗體陽(yáng)性；血常規(guī)示：白細(xì)胞8.47×109/L,紅細(xì)胞3.57×109/L、血紅蛋白113 g/L、血小板164×109/L；肝功能：總膽紅素10.3 μmol/L，直接膽紅素6 μmol/L，間接膽紅素4.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶275 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶482 U/L；乳酸脫氫酶668 U/L，α-羥丁酸脫氫酶330 U/L。甲苯胺紅不需加熱血清實(shí)驗(yàn)(TRUST)、血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)檢測(cè)均陰性。腎功能、電解質(zhì)未見異常。腹部立位片示：不全性腸梗阻可能。胸片、心電圖未見明顯異常。其母抗核抗體譜檢測(cè)結(jié)果與患兒一致，TRUST及TP-PA檢測(cè)陰性，血常規(guī)未見異常。診斷：新生兒紅斑狼瘡。予潑尼松片5 mg日1次口服，保肝對(duì)癥治療，每月復(fù)診1次，2個(gè)月后復(fù)查肝功能無(wú)異常，皮疹消退無(wú)新發(fā)，潑尼松減至2.5 mg日1次口服，連服1個(gè)月后皮疹未見新發(fā)，遂停藥?，F(xiàn)隨訪中。

圖1 1a：頭皮、鼻背、左側(cè)面頰及顳部可見散在芝麻至黃豆大丘疹、紅斑、暗紅斑及色素沉著斑;1b：頭面部較多米粒至黃豆大浸潤(rùn)性的紅斑、丘疹及丘皰疹，部分表面少量鱗屑覆蓋;1c：足底米粒至黃豆大浸潤(rùn)性的紅斑、丘疹、斑丘疹

2 討論

新生兒紅斑狼瘡(NLE)是發(fā)生于胎兒及新生兒期的一種少見的臨床綜合征,常表現(xiàn)為皮膚和/或心臟損害。根據(jù)NLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯(CHB)和新生兒或母親抗Ro/SSA和/或抗La/SSB 抗體陽(yáng)性;②經(jīng)皮膚科專家和/或組織病理學(xué)確定的與NLE相關(guān)的皮膚損害，伴新生兒和/或母親抗Ro/SSA和/或抗 La/SSB抗體陽(yáng)性，滿足上述任一條可診斷。以上3例患兒均符合NLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。NLE的發(fā)生與這些特異性自身抗體有關(guān)，與母體疾病無(wú)關(guān)。雖然某些母親可能存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡和/或干燥綜合征，但很多母親完全無(wú)癥狀[2]。研究顯示存在這些自身抗體且嬰兒出生時(shí)沒(méi)有自身免疫性疾病的母親中，約一半之后可發(fā)生自身免疫性疾病[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道部分患兒可能發(fā)生自身免疫性疾病[3]，故需對(duì)患兒及母親進(jìn)行長(zhǎng)期觀察隨訪。

NLE主要累及皮膚或心臟。心臟表現(xiàn)通常在妊娠18～24周出現(xiàn)，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥是完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。在抗Ro/SSA抗體陽(yáng)性初孕婦娩出的嬰兒中發(fā)生率約為2%[4]，已經(jīng)生育有CHB的嬰兒，隨后妊娠嬰兒再次出現(xiàn)CHB的比例約為15%[5]。據(jù)報(bào)道3.8%的胎兒會(huì)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，但通常不是永久性的。其他心臟異常包括室間隔缺陷、瓣膜異常、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、卵圓孔未閉、擴(kuò)張型心肌病等。但在我國(guó)心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯低于西方國(guó)家，多以皮膚損害為主。皮膚損害是最常見臨床表現(xiàn)。皮疹具有光敏性，與亞急性皮膚型紅斑狼瘡相似，表現(xiàn)為凸起的活動(dòng)性邊緣伴中心輕微萎縮的紅斑性環(huán)狀皮損或弓形斑疹，少數(shù)伴有鱗屑，主要位于頭皮和眼眶周圍[6]，也可分布于軀干、四肢、手掌、足底等。病理改變與盤狀紅斑狼瘡一致。皮疹消退后可遺留色素沉著、皮膚萎縮，不會(huì)留有瘢痕，且皮疹復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%[7]。上訴3位患兒的皮損表現(xiàn)均不典型，易漏診或誤診。故需與多種疾病相鑒別，包括新生兒期可見的多種皮疹，如體癬：皮損為呈離心性擴(kuò)散境界清楚的環(huán)狀紅斑，中央趨于消退，皮損刮屑?xì)溲趸?KOH)涂片鏡檢可找到真菌菌絲；嬰兒脂溢性皮炎：皮損表現(xiàn)為油膩、厚且有裂隙的痂屑，多出現(xiàn)在頭皮、額部，無(wú)全身癥狀；嬰兒期環(huán)形紅斑：其病變隨病程發(fā)展的變化而變化、鱗屑性邊緣伴紅斑、無(wú)萎縮、單個(gè)病變?cè)跀?shù)日至數(shù)周后消退，之后在別處出現(xiàn)新病變以及病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，通常超過(guò)6個(gè)月；先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚：病變可能與NLE的網(wǎng)狀萎縮性病變混淆[8]。病變最常累及四肢，尤其是下肢，通常為單側(cè)。受累肢體的大小和形狀可能變得與另一側(cè)肢體不同。病變緩解所需的時(shí)間比NLE長(zhǎng)，通常在2年內(nèi)緩解。但這些疾病均不伴CHB或母體抗Ro/SSA抗體、抗La/SSB抗體或抗RNP抗體，仍需臨床醫(yī)師在臨床工作中仔細(xì)鑒別。

除皮疹和心臟表現(xiàn)外，NLE患兒還可出現(xiàn)短暫性肝臟、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及放射影像學(xué)異常[9]。肝臟表現(xiàn)包括無(wú)癥狀性肝酶升高、輕度肝脾腫大、膽汁淤積和肝炎。血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血、中性粒細(xì)胞減少和血小板減少。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)道肝膽受累及血液系統(tǒng)損害發(fā)生率高于國(guó)外，但均不嚴(yán)重[10]，予對(duì)癥支持治療后均可好轉(zhuǎn)。目前已有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的報(bào)道[11]。NLE的一個(gè)獨(dú)特放射影像學(xué)表現(xiàn)是骨骺點(diǎn)彩，即點(diǎn)狀軟骨發(fā)育不良[11]。另外一些存在完全性心臟傳導(dǎo)阻滯的胎兒可出現(xiàn)胎兒水腫[12]，可導(dǎo)致胎兒死亡，是預(yù)后不良的征象。

本病為自限性疾病，無(wú)心臟損害時(shí)預(yù)后良好，其癥狀多于4～6個(gè)月內(nèi)隨著抗體的消失逐漸消退，這與經(jīng)胎盤傳遞的母體IgG半衰期一致。治療上囑其避免日曬，可外涂糖皮質(zhì)激素制劑，嚴(yán)重者可系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及還原型谷胱甘肽等對(duì)癥治療；對(duì)于有CHB時(shí)預(yù)后較差，病死率為20%～30%[13]。宮內(nèi)和圍生期的CHB的治療包括：糖皮質(zhì)激素、異丙腎上腺素治療及出生后立即植入起搏器，植入起搏器后患者的預(yù)后好，不過(guò)患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。以上3例患兒均無(wú)心臟病變，預(yù)后良好，此外對(duì)于希望妊娠的系統(tǒng)性紅斑狼瘡或干燥綜合征女性患者、有CHB患兒生育史的女性患者建議常規(guī)行抗Ro/SSA抗體和/或抗La/SSB抗體檢測(cè)。