經(jīng)頸靜脈室間隔缺損和房間隔缺損封堵術(shù)治療先天性心臟病房間隔缺損和室間隔缺損的療效觀察

蒙茂龍 劉志紅 王志偉 郭建洲

【摘要】 目的 探討經(jīng)頸靜脈室間隔缺損（VSD）和房間隔缺損（ASD）封堵術(shù)治療先天性心臟病房間隔缺損和室間隔缺損的臨床療效。方法 60例先天性心臟病ASD、VSD患兒， 按照治療方法不同分為A組和B組， 各30例。A組患兒采用經(jīng)股動靜脈VSD、ASD封堵術(shù)治療， B組患兒采用經(jīng)頸靜脈VSD、ASD封堵術(shù)治療。觀察比較兩組患兒手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)前后肌酐水平。結(jié)果 A組手術(shù)成功率為96.7%（29/30）， B組手術(shù)成功率為93.3%（28/30）， 兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%， 低于A組的23.3%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組手術(shù)時間為（50.45±10.46）min， 短于A組的（68.79±12.56）min， 術(shù)后住院時間為（4.86±3.46）d， 短于A組的（8.78±5.59）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后， A組肌酐水平為（32.15±13.56）μmol/L， B組肌酐水平為（32.65±13.59）μmol/L， 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在先天性心臟病VSD、ASD患兒的臨床治療中， 經(jīng)頸靜脈VSD、ASD封堵術(shù)保留了傳統(tǒng)介入治療安全、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)， 且能夠明顯縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間， 并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 有較高的臨床使用價值。

【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病;經(jīng)頸靜脈室間隔缺損和房間隔缺損封堵術(shù);經(jīng)股動靜脈室間隔缺損和房間隔缺損封堵術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.015

先天性心臟病是一種先天性疾病， 是先天性畸形中最為常見的一種疾病。先天性心臟病是指胚胎發(fā)育時期心臟或大血管的發(fā)育異常或形成障礙等導(dǎo)致嬰兒出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能正常閉合的疾病， VSD和ASD為先天性心臟病中常見的兩種類型， VSD、ASD對患兒及患兒家屬造成了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)， 因此， 對VSD、ASD患兒采取積極有效的治療十分重要。目前臨床上治療VSD、ASD以經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)和經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)為主， 目前， 國內(nèi)外對于VSD、ASD經(jīng)胸封堵術(shù)的開展存在爭議， 主要是因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期隨訪資料的缺失。經(jīng)胸介入VSD封堵術(shù)并未在臨床上得到廣泛的推廣， 其原因可能是大多文獻(xiàn)、醫(yī)院報道的多為成功的案例， 失敗的案例鮮有報道[1]。接受此術(shù)式治療的患兒中長期隨訪結(jié)果未知， 早期隨訪效果較好。對于低齡患兒， 雖然能避免放射暴露和大切口， 但其嬌嫩的心肌組織和傳導(dǎo)束也意味著更大的損傷和傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險[2]。目前尚未見有經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)、經(jīng)右頸靜脈微創(chuàng)封堵術(shù)兩種手術(shù)方式治療小兒VSD、ASD療效對比的相關(guān)文獻(xiàn)。本研究對本院經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵術(shù)、經(jīng)右頸靜脈微創(chuàng)封堵術(shù)兩種手術(shù)方式治療小兒VSD病例進(jìn)行前瞻性對比分析， 以助于手術(shù)方式的合理化選擇， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2017年9月～2019年6月收治的60例ASD、VSD先天性心臟病患兒為研究對象， 將其按照治療方法的不同分為A組和B組， 各30例。A組患兒中男11例， 女19例;平均年齡（6.14±2.14）歲;ASD 15例， VSD 15例。B組患兒中男10例， 女20例;平均年齡（6.47±2.36）歲;ASD 15例， VSD 15例。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲心動圖確診有血流動力學(xué)異常的膜周部VSD或ASD;②年齡≥3歲， 體重>10 kg， 且缺損直徑<14 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除伴有其他嚴(yán)重心臟或非心臟疾病而不適合進(jìn)行手術(shù)的病例;②排除合并需要外科手術(shù)糾正的其他心血管畸形。本研究經(jīng)所有患兒家屬知情同意。

1. 3 方法

1. 3. 1 A組 患兒實(shí)施經(jīng)股動靜脈VSD、ASD封堵術(shù)治療。①VSD介入封堵術(shù)：患兒取平臥位， 麻醉滿意后， 常規(guī)消毒鋪巾， 選取患兒右股動靜脈為穿刺點(diǎn)， 插入動脈鞘， 導(dǎo)入導(dǎo)管， 行心室造影示VSD， 經(jīng)股動脈-主動脈-左心室-室間隔孔-右心室-肺動脈或腔靜脈建立左心室至右心室軌道， 用輸送鞘送傘， 封堵一次成功。②ASD介入封堵術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備與VSD封堵術(shù)相同， 選取患兒右股動靜脈為穿刺點(diǎn)， 超聲引導(dǎo)下將輸送鞘送達(dá)房缺處， 經(jīng)輸送鞘送入封堵器及推送桿， 于左心房內(nèi)張開至盤狀， 回撤輸送系統(tǒng)， 使左房面緊貼房間隔， 釋放封堵器的右心房盤面在右心房內(nèi)張開成盤狀， 確定位置合適， 釋放封堵器?；純撼鲈汉缶M(jìn)行復(fù)查。

1. 3. 2 B組 患兒采用經(jīng)頸靜脈VSD、ASD封堵術(shù)治療。①VSD封堵術(shù)：術(shù)前行超聲心動圖檢查和VSD直徑測量， 明確VSD位置， 患兒取仰臥位， 麻醉消毒滿意后， 選取右側(cè)頸靜脈為穿刺點(diǎn)， 將穿刺點(diǎn)到右側(cè)第3肋間距離標(biāo)記為工作距離， 置入鞘管， 在超聲引導(dǎo)下送入導(dǎo)管及導(dǎo)絲至工作距離內(nèi)， 送入右心室， 調(diào)整導(dǎo)管方向， 使導(dǎo)管開口方向朝向VSD， 超聲引導(dǎo)下推送導(dǎo)絲， 使導(dǎo)絲進(jìn)入左心室內(nèi)， 退出導(dǎo)管， 根據(jù)術(shù)前測量的VSD直徑選擇封堵器及相應(yīng)的輸送系統(tǒng)， 超聲引導(dǎo)下送入輸送鞘， 輸送鞘進(jìn)入左心室后退出導(dǎo)絲， 送入封堵器， 釋放封堵器左心室側(cè)傘盤， 撤出輸送系統(tǒng)， 使傘盤緊貼VSD左心室側(cè)面開口， 撤出輸送鞘， 釋放封堵器。②ASD封堵術(shù)：患兒取仰臥位， 麻醉消毒滿意后， 選取右側(cè)頸靜脈為穿刺點(diǎn)， 測量穿刺點(diǎn)至右側(cè)第三肋間距離， 并將其標(biāo)記為工作距離， 進(jìn)行穿刺并置入鞘管， 超聲引導(dǎo)下送入導(dǎo)管及導(dǎo)絲至左房內(nèi)， 準(zhǔn)備可調(diào)彎鞘管， 將其經(jīng)頸靜脈插入患兒體內(nèi)， 至工作距離后退出導(dǎo)絲， 調(diào)整鞘管彎度， 使其通過ASD， 沿鞘管送入封堵器， 確認(rèn)封堵器位置無誤后釋放封堵器。患兒出院后均進(jìn)行復(fù)查。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)前后肌酐水平。并發(fā)癥包括肺部感染、心律失常、喉頭水腫、主動脈瓣返流。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒手術(shù)成功、并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組手術(shù)成功率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)后住院時間對比 B組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間短于A組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩種患兒手術(shù)前后肌酐水平對比 手術(shù)前， A組肌酐水平為（28.47±14.26）μmol/L， B組肌酐水平為（28.16±13.14）μmol/L， 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.088， P=0.931>0.05）;手術(shù)后， A組肌酐水平為（32.15±13.56）μmol/L， B組肌酐水平為（32.65±13.59）μmol/L， 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.143， P=0.887>0.05）。

3 討論

先天性心臟病是兒童先天性畸形中常見的一種疾病， VSD和ASD為最常見的先天性心臟病， VSD是指室間隔在胚胎時期發(fā)育不全， 形成異常交通， 在心室水平產(chǎn)生左向右分離。VSD約占先天性心臟病的20%。VSD有膜部室缺、漏斗部室缺、肌部室缺， VSD小者可無明顯臨床癥狀， 缺損大者， 常以呼吸困難、氣促、多汗、乏力、反復(fù)肺部感染等為主要表現(xiàn)， 嚴(yán)重時甚至可發(fā)生心力衰竭， 有明顯肺動脈高壓時患兒可出現(xiàn)發(fā)紺， 且本病極易患感染性心內(nèi)膜炎， 嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育。ASD是指原始房間隔在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常導(dǎo)致左、右心房之間遺留空隙等一種先天性心臟病， 多數(shù)ASD患兒幼年無明顯癥狀， 一般到青年時表現(xiàn)有心悸、乏力、氣急等， 40歲以后多數(shù)患者癥狀加重， 常出現(xiàn)房撲、房顫等充血性心力衰竭或心律失常表現(xiàn)， 是造成ASD患者死亡的主要原因[3]。VSD和ASD均對患兒及患兒家屬造成了嚴(yán)重不良影響， 因此， 對VSD、ASD患兒采取積極有效的治療十分重要。

目前臨床上治療VSD和ASD以介入治療為主， 介入治療是心血管病專業(yè)與影像學(xué)相結(jié)合， 應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管非開胸方法治療心臟畸形的一種方法。應(yīng)用超聲心動圖引導(dǎo)Amplatzer封堵器經(jīng)導(dǎo)管介入治療VSD和ASD是一種新的介入治療方法[4]。在ASD封堵中， 超聲可明確顯示導(dǎo)管、導(dǎo)絲和鞘管是否從右心房穿過ASD進(jìn)入左心房到左上肺靜脈， 同時在X線透視下難以把握導(dǎo)絲位置時， 超聲可進(jìn)行顯示。在VSD封堵中， 建立股動脈-VSD-股靜脈軌道時， 超聲可觀察和提示鋼絲不能穿過三尖瓣腱索， 輸送長鞘放置時， 超聲可觀察長鞘從右心室穿VSD到左心室指向心尖方向[5]。

目前在VSD、ASD患兒的介入封堵中以經(jīng)股動靜脈封堵術(shù)為主， 由于體重較輕、年齡較小的患兒經(jīng)股動靜脈封堵治療較為困難， 需行傳統(tǒng)開胸手術(shù)， 而頸靜脈相比股靜脈較為粗大， 經(jīng)頸靜脈途徑行封堵術(shù)， 放寬血管條件對輸送鞘的限制， 使年齡較低且缺損較大的患兒的治療成為可能[6]。本研究在經(jīng)股動靜脈封堵VSD、ASD的基礎(chǔ)上探討使用單純超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)頸靜脈VSD、ASD封堵術(shù)的有效性和安全性[7]。

經(jīng)頸靜脈VSD、ASD封堵術(shù)可避免患兒下肢制動， 減少術(shù)后臥床時間， 明顯增加患兒舒適度， 并減少發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險， 同時可降低穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險， 具有較高的安全性[8]。

本研究結(jié)果顯示， 經(jīng)頸靜脈VSD、ASD封堵術(shù)與經(jīng)股動靜脈VSD、ASD介入封堵術(shù)相比臨床療效差別不大， 但手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于經(jīng)股動靜脈VSD、ASD封堵術(shù)。但由于此次研究樣本含量較少， 因此其臨床療效和安全性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述， 在先天性心臟病VSD、ASD患兒的臨床治療中， 經(jīng)頸靜脈VSD、ASD封堵術(shù)保留了傳統(tǒng)介入治療安全、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)， 且能夠明顯縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間， 并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 有較高的臨床使用價值， 但經(jīng)頸靜脈封堵術(shù)仍需臨床中大量樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)及長期隨訪， 以進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效和安全性。

參考文獻(xiàn)

[1] 符芳永， 胡世軍， 卜海松， 等. 經(jīng)胸封堵先天性室間隔缺損臨床療效. 中國臨床研究， 2018， 31（3）：326-330.

[2] 許發(fā)珍， 鄔藝忠， 周衍彬， 等. 先天性心臟病房室間隔缺損患者行外科修補(bǔ)術(shù)與封堵術(shù)治療的臨床療效比較. 疑難病雜志， 2016， 15（10）：998-1001.

[3] 唐峰， 劉曉橋， 楊龍， 等. 左向右分流型先天性心臟病即室間隔缺損介入封堵治療肺動脈壓力的變化規(guī)律. 中國老年學(xué)， 2016， 36（1）：75-77.

[4] 趙樹林， 胡義杰， 陳建明， 等. 經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用. 重慶醫(yī)學(xué)， 2016， 45（20）：2839-2841.

[5] 董文娟， 賈恩亮. 先天性心臟病介入封堵治療中超聲心動圖監(jiān)測的臨床價值. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志， 2016， 4（21）：29.

[6] 李杰， 魏廷舉， 鄭鵬超， 等. 經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療房間隔缺損和室間隔缺損的臨床效果. 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2017（2）：68-70.

[7] 任永鳳， 王洲， 陳德海， 等. 經(jīng)食道超聲引導(dǎo)下外科微創(chuàng)封堵術(shù)治療先天性心臟病的應(yīng)用研究. 中華全科醫(yī)師雜志， 2019， 18（8）：772-774.

[8] 趙衛(wèi)茂. 食管超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)外科封堵術(shù)在先天性心臟病治療中的臨床應(yīng)用價值及安全性分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2019， 19（41）：118， 120.

[收稿日期：2019-09-11]