應用體外膜肺氧合與主動脈內球囊反搏泵治療心源性休克患者的療效觀察及護理體會

劉輔蘭

(贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院護理部，江西贛州341400)

臨床上，心源性休克是一種綜合征，其發(fā)病機制是某些原因致使患者的大面積心肌出現缺血壞死的癥狀，對心臟的泵血功能造成較為嚴重的損傷，心輸出量驟減，從而導致機體終末的器官功能障礙。已有文獻報道〔1-2〕，急性心肌梗死是心源性休克患者的誘發(fā)因素之一，病死率較高，患者的生存率比較小。而且對心源性休克患者進行搶救的過程比較復雜，要配備好體外膜肺氧合(ECMO)、主動脈內球囊反搏泵(IABP)等機械，以便對患者進行及時的搶救，在一定程度上增加患者生存的可能性〔3〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月-2020年6月南康區(qū)第一人民醫(yī)院心內科收治的146例經皮冠脈介入(PCI)術后出現心源性休克患者，按照隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組73例。對照組男性37例，女性36例，年齡42～71歲，平均年齡(36.25±4.27)歲；研究組男性38例，女性35例，年齡40～73歲，平均年齡(35.44±4.12)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已經過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，兩組患者或家屬均知情同意參加本次研究。納入標準〔4〕:①確診為心源性休克患者；②有明顯末梢循環(huán)供血不足(如四肢發(fā)冷等)癥狀者；③有血流動力學障礙者，即收縮壓≤90 mmHg、舒張壓≤60 mmHg或其平均動脈壓的下降幅度＞30 mmHg者(1 mmHg≈0.133 kPa)；④24 h尿量低于正常水平者；⑤對血容量進行補充無效者。排除標準〔5〕:①對IABP置管存在禁忌證者；②由其他外界因素導致的心源性休克者；③存在主動脈夾層，病情較重；④處于腦出血急性期患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后，首先給予營養(yǎng)心肌、改善心功能以及強心利尿等常規(guī)治療。經與患者家屬充分溝通后，給患者進行IABP治療，改善其冠脈供血狀況。若1 d后患者能夠明顯感覺到胸悶癥狀有所好轉，血壓回升，可在完成術前檢查2 d后，在全麻狀態(tài)下對患者行經皮冠狀動脈介入術。手術完成后，給患者進行IABP以及氣管插管操作，若患者血壓穩(wěn)定，則僅對患者給予血管活性藥物。若手術后第2天，患者血壓出現降低，且達到最低標準65/35 mmHg，此時予升血壓藥物，并對患者進行血容量補充。若患者血壓無法保持穩(wěn)定狀態(tài)，且乳酸含量升高，則給患者采取ECMO系統(tǒng)輔助治療，同時對血小板進行動態(tài)監(jiān)測。輔助治療3 d后，停用ECMO系統(tǒng)，輔助治療7 d后，停止IABP治療。術后第9天對檢查患者呼吸情況，若無呼吸困難，則拔除氣管插管。采用上行PCI術、行IABP及ECMO系統(tǒng)輔助治療時，對患者進行常規(guī)護理干預。

1.2.2 研究組 研究組治療方法與對照組一致，同時加強對患者的護理。(1)供氧護理。PCI術后，對患者提供足夠且適宜的氧氣，氧分壓以70%左右為宜，保證患者通氣順暢，注意患者是否存在噦音，對患者術后的呼吸幅度、頻率、胸廓運動進行觀察，注意患者是否發(fā)紺，首次將呼吸機的參數調至正常范圍內的最小值，潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度分別設置在8～10 mL/kg、10次/min、40%。為了避免患者出現肺萎縮，可將其呼氣末正壓保持在5～10 cmH20，后續(xù)依實際情況設定，以上操作嚴格在無菌的條件下完成，防止呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。(2)循環(huán)系統(tǒng)護理。PCI術后，密切監(jiān)測患者血流動力學變化，保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，維持灌注壓的充足，并且嚴格控制輸血量、速度以及輸液量等方面進行嚴格的控制，防止患者出現負擔加重而無法承受的現象，同時動態(tài)觀察患者身體狀況，留意患者是否有心功能衰竭的趨勢，將患者的血清乳酸值作為標準來對其組織灌注進行評價〔6〕。患者應用ECMO系統(tǒng)治療期間，在滿足患者機體正常生命活動所需供氧的基礎上，讓其心肺器官有足夠的休息空間，尤其是在ECMO治療初期。應用ECMO進行治療時，對患者給予血管活性藥物輔助治療，藥物的給藥濃度、方式要特別注意，同時動態(tài)監(jiān)測血壓，預防患者出現血管痙攣的癥狀。由于置管液中不存在糖的成分，因此動態(tài)監(jiān)測患者血糖變化，頻率為1 h/次，待血糖水平達到穩(wěn)定狀態(tài)后，降低檢測頻率至2～3 h/次。

1.3 觀察指標

(1)應用我科自行設計的數據統(tǒng)計表，觀察并記錄兩組患者的一般資料、臨床表現、PCI術后結果、心電圖變化、血流動力學變化、心衰復發(fā)率、院內病死率及住院時間等；(2)采用 SCL-90量表〔7〕對PCI術后患者的生活質量進行評測，評分內容主要包括人際關系敏感、恐怖、軀體化以及焦慮等，評分范圍為1～5分，得分越高表明患者該方面的癥狀越嚴重；(3)對PCI術后患者的危險因素進行分析，主要的危險因素包括年齡、急性腎衰竭、合并癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 18.0完成數據統(tǒng)計，應用χ2(%)以及t檢測(±s)完成資料的計數計量，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院時間、急性腎損傷發(fā)生率、再發(fā)心衰率以及院內病死率比較

研究組住院時間、急性腎損傷率、再發(fā)心衰率以及病死率均明顯小于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 兩組患者住院時間、急性腎損傷發(fā)生率、再發(fā)心衰率以及病死率比較

2.2 兩組患者心電圖改善狀況比較

研究組心電圖的改善幅度顯著大于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 兩組患者心電圖改善狀況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者生活質量比較

護理干預后研究組癥狀自評量表(SCL-90)評分明顯低于對照組患者，差異比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表3)。

表3 兩組患者護理干預后生活質量比較〔分,±s〕

表3 兩組患者護理干預后生活質量比較〔分,±s〕

組別 人際關系敏感 軀體化 敵對 抑郁 恐怖 焦慮 偏執(zhí)對照組 1.91±0.32 2.14±0.34 2.26±0.47 2.11±0.56 1.88±0.43 1.91±0.65 1.78±0.64研究組 1.54±0.27 1.61±0.22 1.59±0.30 1.55±0.64 1.16±0.24 1.30±0.32 1.12±0.33 t 18.210 21.058 21.567 18.594 19.721 19.452 17.058 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 患者風險因素的Logistic分析

臨床因素Logistic分析結果表明，性別和合并糖尿病與患者院內病死無關，年齡＞60歲、IABP再置入、急性腎損傷是患者院內病死的重要風險因素(P＜0.05)(見表4)。

表4 兩組患者風險因素Logistic分析

3 討論

主動脈球囊反搏(IABP)經股動脈穿刺在患者的動脈中放置特殊的導管，導管中的球囊最后會位于患者腎動脈、左鎖骨下動脈兩者之間，在心電圖的控制下，當患者的左心室舒張時球囊會充氣，提高患者的舒張壓同時提升其灌注壓，心肌氧供由此增加。當患者的心室收縮時球囊排氣，減小心室在射血使受到的阻力，降低心臟的耗氧量，使患者體內的氧供、氧耗處于平衡的狀態(tài)〔8〕?；颊叩男呐K灌注壓增壓，對其本身的心力衰竭進行糾正。IABP在心源性休克中的應用最為廣泛。應用IABP對心源性休克患者進行救治，能夠在短時間內對患者的血流動力學進行較大幅度的改善，對患者梗死區(qū)的灌注進行有效恢復，盡量縮小患者心肌梗死的發(fā)生范圍。IABP與ECMO相互配合，加上相適應的護理措施，能夠較大幅度的改善患者的臨床療效。本次研究結果表明，研究組住院時間、急性腎損傷率、心衰復發(fā)率以及院內病死率均明顯低于對照組(P＜0.05)。在應用IABP后，進行ECMO系統(tǒng)輔助治療，這樣可使其體內各器官的血液供應得到有效補充，輔助ECMO會使患者體內血漿乳酸值在短時間內快速下降，用藥也會逐漸縮減至安全的劑量范圍內，出現病變的心臟也能得到更好的休養(yǎng)〔9〕。

除了常規(guī)護理外，本次研究中還有其他注意事項。(1)體位護理。在進行IABP、ECMO治療期間，讓患者仰臥，對其自主活動進行限制，對患者進行局部按摩，保持患者的床單干凈整潔，必要時使用氣墊床，以減少壓瘡的發(fā)生。在對患者進行放置ECMO時，會無法避免地出現遠段肢體缺寫血，以2 h/次的頻率對患者的下肢溫度、顏色、感覺、動脈以及其動脈脈搏進行觀察〔10〕。減少患者屈髖以及屈膝的次數，避免其體內球囊管出現打折，注意約束患者達到保護的目的，以防管道發(fā)生移位。此次研究表明，研究組心電圖的改善幅度顯著大于對照組(P＜0.05)，證明術后的對應護理是有效的。在完成ECMO管的拔除后，注意患者此前插管位置的彎曲度不能大于35°，保證其肢體功能正常，同時要對其拔除點進行包扎，彈力繃帶的松緊度要適中。要注意對患者進行踝泵訓練，減少其下肢出現深靜脈血栓的幾率。(2)引流管護理。部分患者在手術后的出血量會比較多，使用止血藥物后，需要對引流管進行擠壓，促進管內血液的流動，減少其內部血凝塊帶來的影響，保證引流管的通暢。對于心包引流管，在完成手術后的前8 h內，要按照15～30 min/次的頻率對其進行按壓，隨后按照30～60 min/次的頻率進行按壓，術后1 d，按照1～2 h/次的頻率進行按壓。本次研究結果表明研究結果，干預后研究組癥狀自評量表評分明顯低于對照組患者(P＜0.05)，說明引流管的護理，能夠減少疾病對患者的負面影響，從而提升患者的生活質量。同時，護士要隨時檢測引流液的物理性質(主要包括顏色、溫度以及量)。若引流液的顏色為鮮紅色或者是引流管的溫度較高，則需警惕患者是否為動脈出血；若引流液的量突然出現增多或減少的情況，且按壓引流管無明顯的改變，考慮到患者可能出現急性心包填塞，應立即通知主治醫(yī)師進行緊急對癥處理。

總之，對于心源性休克患者應用ECMO、IABP聯(lián)合進行治療，并且在此治療的基礎上加強護理措施，能夠大幅度改善患者的臨床療效，提高患者的生活質量，可以在臨床推廣應用。