關(guān)于臨床帶教中的幾點(diǎn)建議

賴智文 王祥龍 張勝亮 張揚(yáng) 李卿明 魏天寧

[摘? ? ? ? ? ?要]? 現(xiàn)在的時(shí)代與過(guò)去完全不同，過(guò)去的醫(yī)療科學(xué)知識(shí)比當(dāng)今社會(huì)的科學(xué)知識(shí)更為局限，臨床上可以為患者提供的疾病治療診治方案也比現(xiàn)在少很多。臨床導(dǎo)師、醫(yī)師長(zhǎng)帶教過(guò)程中兼顧學(xué)生技能知識(shí)的提升，這種帶教之間緊密的相互關(guān)系，使得每一位帶教導(dǎo)師可以同時(shí)給學(xué)生提供情感上以及心理上的支持。帶教關(guān)系一代一代流傳下來(lái)，處理好帶教的各種細(xì)節(jié)工作，通過(guò)總結(jié)總住院醫(yī)師帶教時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)帶教提出幾點(diǎn)問(wèn)題及建議。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 臨床帶教;帶教關(guān)系;支持建議

[中圖分類號(hào)]? R45? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號(hào)]? 2096-0603（2020）27-0206-02

我院實(shí)行總住院醫(yī)師制度以來(lái)，總住院醫(yī)師手把手參與到臨床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，這種住院醫(yī)師制度在進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)范化住院醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)、醫(yī)學(xué)生、臨床學(xué)研究生等相關(guān)繼續(xù)教育方面都有非常重要的作用。總住院醫(yī)師長(zhǎng)期駐守病房，與患者及家屬“朝夕相處”，直接指導(dǎo)值班醫(yī)師及護(hù)士處理患者突發(fā)事件，肩負(fù)著培養(yǎng)臨床人才的重任，在幫助學(xué)生塑造正確的職業(yè)素養(yǎng)及職業(yè)價(jià)值觀方面，有不可替代的作用。對(duì)此，筆者總結(jié)了總住院醫(yī)師帶教時(shí)的經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)帶教提出幾點(diǎn)問(wèn)題及建議。

一、理清帶教模式實(shí)施的角色關(guān)系，總住院醫(yī)師的觀念需要轉(zhuǎn)變

醫(yī)學(xué)界的科學(xué)技術(shù)正在進(jìn)行日新月異的變革，相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療診治技術(shù)也在不斷更新?lián)Q代。所以，與傳統(tǒng)的臨床帶教相比，新時(shí)代對(duì)每位總住院醫(yī)師提出了更高的要求，需要總住院醫(yī)師從以往知識(shí)的傳播者變成帶教過(guò)程中的策劃者及受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)伙伴，不能再像傳統(tǒng)模式一樣處于最中心角色。總住院醫(yī)師的作用應(yīng)該是學(xué)習(xí)指導(dǎo)者，在整個(gè)過(guò)程中只起幫助學(xué)生解決問(wèn)題的作用，告知其解決問(wèn)題的理論基礎(chǔ)，不干預(yù)其學(xué)習(xí)過(guò)程，要采取循序漸進(jìn)的方式，進(jìn)行檢驗(yàn)或者考核其成果，促進(jìn)其獨(dú)立能力的發(fā)展。

二、受訓(xùn)學(xué)生是最中心人員，是參與者和發(fā)現(xiàn)者

總住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中，在與受訓(xùn)學(xué)生相處過(guò)程中促進(jìn)、激勵(lì)受訓(xùn)學(xué)生在參加學(xué)習(xí)中養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，培育良好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，只有受訓(xùn)學(xué)生養(yǎng)成了好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，他們才能有自覺(jué)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，“授人以魚(yú)，不如授人以漁”，在帶教受訓(xùn)過(guò)程中也如是。因此，筆者認(rèn)為以受訓(xùn)者為主體，培育良好習(xí)慣是帶教時(shí)的最重要的任務(wù)。傳統(tǒng)帶教基本上是老師找個(gè)典型病例，床邊講授患者的病史、體征，再讓學(xué)生提出問(wèn)題，絕大部分時(shí)間學(xué)生因?yàn)楹ε鲁龀蟛桓姨釂?wèn)，帶教過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)尷尬冷場(chǎng)狀況，帶教的目的和預(yù)期也相差很遠(yuǎn)。究其原因，我們的受訓(xùn)學(xué)生在帶教過(guò)程中屬于被動(dòng)學(xué)習(xí)，此時(shí)，我們?cè)O(shè)計(jì)為與學(xué)生共同學(xué)習(xí)，共同探索疾病的病因、疾病演變的過(guò)程，甚至討論治療方案，變成討論會(huì)，一起收集疾病特點(diǎn)及診斷線索，大家暢所欲言，讓其全身心投入學(xué)習(xí)過(guò)程中，使其成為學(xué)習(xí)的主人。

三、豐富帶教方式和內(nèi)容，促進(jìn)受訓(xùn)學(xué)員多方面掌握普通外科技能

我科目前總住院醫(yī)師帶教內(nèi)容主要包括以下幾個(gè)方面：

（一）落實(shí)早晚雙查房

總住院醫(yī)師每天對(duì)病區(qū)患者查房分兩次進(jìn)行，早上交班前巡視病危病重病人，特別是晚間有特殊處理的患者，了解前晚處理后效果，對(duì)患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，方便與管床醫(yī)師進(jìn)行交班;每天晚上7點(diǎn)前再普遍查房一次，全面了解病人思想、病情和生活，對(duì)有病情變化者進(jìn)行相關(guān)處理，對(duì)患者出現(xiàn)的不利病情及時(shí)有效匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師并請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)助會(huì)診處理。筆者曾在晚間查房時(shí)發(fā)現(xiàn)一例非常突發(fā)的急性腎功能衰竭病癥，在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下積極處理最終診治了患者，腎功能得以有效恢復(fù)。也曾發(fā)現(xiàn)急性腦梗塞患者，同時(shí)積極處理，雖然效果不好，但是均未發(fā)生醫(yī)療糾紛。本次查房可大大減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及晚間陸續(xù)起床觀察患者病情的次數(shù)，做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早做處理。對(duì)患者進(jìn)行病情危急分級(jí)，尤其是重病人，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)加強(qiáng)巡視并做好準(zhǔn)確有效的病情記錄。帶教導(dǎo)師通過(guò)早晚查房的方式，以身作則，使受訓(xùn)學(xué)員養(yǎng)成習(xí)慣，讓其親身體會(huì)此舉所帶來(lái)的“福利”——及時(shí)處理病人，減少夜間起夜次數(shù)。

（二）積極開(kāi)展相關(guān)專題講座

通過(guò)開(kāi)展專題講座，學(xué)生可以從以下幾點(diǎn)受益：

1.明確帶教實(shí)習(xí)目的，端正思想，提升認(rèn)知

帶教實(shí)習(xí)使得學(xué)生對(duì)即將面臨的新工作與生活做好吃苦的準(zhǔn)備，并且對(duì)醫(yī)療工作有更深刻的認(rèn)知。帶教實(shí)習(xí)過(guò)程不會(huì)枯燥無(wú)味，不是應(yīng)付帶教老師，給老師跑腿、打下手。思想講座要使得學(xué)生樹(shù)立勤勞精神，做到“三心”“五勤”。何為“三心”？熱心、細(xì)心、虛心;何為“五勤”？腿勤、手勤、口勤、眼勤、腦勤。講座要求學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，多向?qū)熣?qǐng)教并及時(shí)記錄實(shí)習(xí)日志，并進(jìn)行整理、保存，持之以恒才能掌握更多的臨床經(jīng)驗(yàn)與操作技能。

2.樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，防范醫(yī)療糾紛

通過(guò)各種醫(yī)療糾紛實(shí)例的介紹、各種規(guī)章制度的講解，學(xué)生會(huì)在實(shí)習(xí)期間對(duì)所在實(shí)習(xí)醫(yī)院的管理有初步的了解，有利于他們培養(yǎng)自我約束、自我管理的能力，服從帶教老師以及科室醫(yī)護(hù)人員的工作安排，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療操作流程，重視病人的權(quán)益，履行醫(yī)療活動(dòng)義務(wù)，依法行醫(yī)，時(shí)刻以病人為中心，積極預(yù)防各類醫(yī)療問(wèn)題的發(fā)生。

3.正確處理臨床工作與社會(huì)的關(guān)系

實(shí)習(xí)受訓(xùn)學(xué)生應(yīng)當(dāng)注意自己在實(shí)習(xí)期間與護(hù)理人員、帶教老師的關(guān)系，聽(tīng)從他們的安排與指導(dǎo)，取得信任、融洽相處，多增加自己臨床動(dòng)手的機(jī)會(huì);另一方面也應(yīng)當(dāng)注意與患者的醫(yī)患關(guān)系，要樹(shù)立正確的服務(wù)意識(shí)，嚴(yán)守醫(yī)德規(guī)范，要幫患者之所需、想患者之所想、急患者之所急，行為恰如其分，態(tài)度和藹可親;帶教實(shí)習(xí)是在醫(yī)院這個(gè)小小的社會(huì)中見(jiàn)世面、增長(zhǎng)知識(shí)、經(jīng)歷風(fēng)雨，應(yīng)當(dāng)在實(shí)習(xí)過(guò)程中恰當(dāng)處理好與同事之間的關(guān)系，日后可以相互幫助，共同學(xué)習(xí)，為將來(lái)真正踏上醫(yī)生崗位打好人際關(guān)系。

4.縮短帶教學(xué)生實(shí)習(xí)適應(yīng)期，提高行醫(yī)技能

專題講座是使得受訓(xùn)學(xué)生從理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變，不僅強(qiáng)化了學(xué)生處理臨床工作的能力與思維，并且減少了他們臨床工作各環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)會(huì)，日常中避免了一系列問(wèn)題，極大地減少了醫(yī)患矛盾，奠定了行醫(yī)問(wèn)診的工作基礎(chǔ)。

（三）有效展開(kāi)醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育

當(dāng)代的每一位醫(yī)療衛(wèi)生人員，必備的職業(yè)道德必然是——醫(yī)德。醫(yī)德是醫(yī)療人員與社會(huì)之間的關(guān)系、醫(yī)療人員與患者關(guān)系的總和。而醫(yī)風(fēng)是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中優(yōu)良的行業(yè)風(fēng)氣。醫(yī)德修養(yǎng)是醫(yī)務(wù)工作者行醫(yī)問(wèn)診懸壺濟(jì)世重要道德修養(yǎng)的組成部分和基準(zhǔn)。規(guī)范的醫(yī)德是以獻(xiàn)身醫(yī)學(xué)為前提，以熱愛(ài)專業(yè)為基準(zhǔn)，以防病治病、救死扶傷、實(shí)行人道主義、社會(huì)主義核心價(jià)值觀、全心全意為人民服務(wù)為目標(biāo)，通過(guò)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行實(shí)踐鍛煉與自我教育，達(dá)到“醫(yī)風(fēng)高潔、醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高尚”的崇高境界。醫(yī)師長(zhǎng)對(duì)受訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，使得他們更早地進(jìn)入社會(huì)角色。

（四）臨床相關(guān)興趣小組的建立

興趣小組是一種可以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造能力，充分發(fā)揮學(xué)生特長(zhǎng)，以每一位學(xué)生為主體，以學(xué)習(xí)為主體實(shí)踐對(duì)象的實(shí)踐活動(dòng)。學(xué)生參加臨床興趣小組，可以悟出很多學(xué)習(xí)生活的規(guī)律。尤其是創(chuàng)造性的臨床興趣小組不僅提升了學(xué)生的創(chuàng)造力并且給予學(xué)生更多的創(chuàng)造源泉。比如論文學(xué)習(xí)小組，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，接觸最前沿的科技，培養(yǎng)自身的技能。為增加對(duì)臨床學(xué)科科研的興趣，成立臨床興趣小組，為我國(guó)科研以及醫(yī)學(xué)的延續(xù)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)科研人員。

（五）建立反饋機(jī)制

通過(guò)對(duì)已結(jié)束受訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，讓他們對(duì)我們的帶教進(jìn)行評(píng)價(jià)，尋找我們的不足，改進(jìn)下次帶教方式及內(nèi)容。同時(shí)，能吸納更多的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。上述興趣小組的建立就是一次學(xué)員反饋提出的建議，結(jié)果不同凡響。

四、新時(shí)代重視臨床帶教的意義

現(xiàn)在，越來(lái)越感慨新時(shí)代培養(yǎng)新醫(yī)生的環(huán)境不同了，當(dāng)代的受訓(xùn)醫(yī)生已經(jīng)極少有時(shí)間可以與自己的帶教導(dǎo)師發(fā)展傳統(tǒng)的、長(zhǎng)期的、潛在的、有意義的一同進(jìn)步與前進(jìn)的親密關(guān)系。當(dāng)代的受訓(xùn)醫(yī)生面臨著與過(guò)去受訓(xùn)醫(yī)生不一樣的額外的附加的高難度挑戰(zhàn)：難以預(yù)期的病患量、高強(qiáng)度的值班排班表、學(xué)習(xí)者和醫(yī)生身份兩種角色之間的沖突以及同職業(yè)之間更為殘酷冷血的競(jìng)爭(zhēng)，這方方面面的挑戰(zhàn)限制著每一位受訓(xùn)生醫(yī)療實(shí)踐能力的發(fā)展。

臨床的受訓(xùn)醫(yī)生本身也是一位學(xué)生，他們幾乎沒(méi)有時(shí)間參與日常工作之外的事情，沒(méi)有多余的精力去維系個(gè)人與社會(huì)之間的關(guān)系。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)這一不平衡的后果：例如受訓(xùn)醫(yī)生頻頻爆發(fā)的憤怒、抑郁、焦慮、悲傷、筋疲力盡、情緒耗竭以及情緒反應(yīng)在工作中的不穩(wěn)定性。其中很多受訓(xùn)生處理平衡不好，甚至出現(xiàn)了如物質(zhì)濫用、情感破碎、醫(yī)療質(zhì)量差、巨大的醫(yī)療失誤，更為甚者，出現(xiàn)過(guò)受訓(xùn)醫(yī)生自殺的惋惜現(xiàn)象。

當(dāng)代社會(huì)要求醫(yī)生具有高度的責(zé)任心、同情心，以每一位病患為中心，提供高質(zhì)量的醫(yī)療診治服務(wù)是每一位年輕的受訓(xùn)醫(yī)生懸壺濟(jì)世的準(zhǔn)則。而在成為一位合格且優(yōu)秀的醫(yī)生之路上，一位能夠給學(xué)生提供正確看待問(wèn)題視角和幫助清理、平衡行醫(yī)價(jià)值的職業(yè)導(dǎo)師不可或缺。有相關(guān)文獻(xiàn)資料可以證明，這種帶教關(guān)系，學(xué)生與導(dǎo)師之間的關(guān)系有益于學(xué)生更為長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展：與沒(méi)有帶教導(dǎo)師的一組相比，有帶教導(dǎo)師的群體能在收集更多信息的基礎(chǔ)上做出恰當(dāng)?shù)穆殬I(yè)決定，工作之中更有成效，會(huì)有更高的工作與生活幸福感。

臨床實(shí)習(xí)是從課堂倫理向病房實(shí)踐的學(xué)習(xí)階段，更是理論知識(shí)補(bǔ)充和延續(xù)的黃金時(shí)間，學(xué)生將面臨的是一個(gè)個(gè)活生生的生命，他們要把書(shū)上知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的疾病及患者，同時(shí)，他們也從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生，心理沖擊較大，能及時(shí)把握這種轉(zhuǎn)變的心態(tài)及發(fā)展規(guī)律，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使受訓(xùn)學(xué)生積極主動(dòng)進(jìn)入角色是每位帶教老師的首要工作。國(guó)內(nèi)的灌輸式帶教模式使得學(xué)生缺乏自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，效果往往不盡如人意。為了增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐能力與動(dòng)手能力，增加帶教水準(zhǔn)，培養(yǎng)出符合實(shí)際需求的實(shí)用型綜合人才，筆者作為總住院醫(yī)師，通過(guò)一年的帶教，總結(jié)了一些帶教經(jīng)驗(yàn)，提出來(lái)對(duì)待實(shí)習(xí)帶教的建議，供參考。

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編輯 郭起珍